醫(yī)療藥品管控廣東省汕頭市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

PAGE（醫(yī)療藥品管理）廣東省汕頭市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

汕頭市中心醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則前言抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之壹。于抗菌藥物治愈且挽救了許多患者生命的同時(shí)，由于不合理應(yīng)用也導(dǎo)致了不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等不良后果?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用主要表當(dāng)下：無指征用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，規(guī)范抗菌藥的使用，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2004年9月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）及2008年4月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)壹步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》的要求，結(jié)合我院具體情況，由醫(yī)院藥事管理委員會組織制定了我院《〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），以指導(dǎo)我院規(guī)范使用抗菌藥物。本《實(shí)施細(xì)則》包括五個(gè)部分：臨床抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（參照《指導(dǎo)原則》）；臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則；抗菌藥物于特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用的基本原則；抗菌藥物臨床使用管理；抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理。第壹部分臨床抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（壹）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此于使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，且結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，壹旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果且參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對性目標(biāo)治療。臨床無感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽性結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。于制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。制定抗菌藥物治療方案時(shí)，應(yīng)考慮藥物的成本-效果比，有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮不良反應(yīng)少、價(jià)格較低的品種。同時(shí)須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類的臨床應(yīng)用指征，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，于感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后于感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4.給藥次數(shù)為保證藥物于體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短且為時(shí)間依賴型抗菌藥物者，應(yīng)壹日多次給藥。而對于濃度依賴型藥物氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可壹日給藥壹次（重癥感染者例外）。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，壹般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。可是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，且防止復(fù)發(fā)。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征單壹藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅于下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單壹抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種之上病原菌感染。（3）單壹抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類的聯(lián)合。聯(lián)合用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如倆性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種之上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第二部分臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（壹）內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1.用于預(yù)防壹種或倆種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的于于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防于壹段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，壹旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，于送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。（二）外科科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括和手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。(1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體和外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅于下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，壹旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)；④高齡、多年糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良或免疫缺陷者等高危人群。(2)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)之上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存于大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。(3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存于細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。3.外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法：抗菌藥的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，且參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況選用品種。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物且兼顧安全、價(jià)廉。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇見表1（參照《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見=2\*ROMANII》及衛(wèi)生部辦公廳2008年4月發(fā)布的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》）。病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng)用。萬古霉素壹般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如于MRSA發(fā)生率高時(shí)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置，人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。氟喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，于術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可于手術(shù)中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)?？咕幍挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥壹劑即可。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存于感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定(參照《指導(dǎo)原則》)。而人工心臟瓣膜置換，通常于去除胸骨后引流導(dǎo)管后停藥，或于停止體外循環(huán)后用第2次藥，然后停用預(yù)防用藥。（參照TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.37thed.2007.160）多數(shù)的頭孢類藥物血清半衰期為1～2h,為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當(dāng)手術(shù)延長到3～4h，應(yīng)補(bǔ)充壹個(gè)劑量，必要時(shí)仍可用第3次。某些需長時(shí)間的手術(shù)選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松時(shí)，無需追加劑量。給藥途徑：靜推或靜滴，20~30min滴完。宜于手術(shù)開始前20~30min開始給藥。只有于應(yīng)用不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術(shù)預(yù)防時(shí)，其給藥時(shí)間方應(yīng)于術(shù)前>1小時(shí)給藥。下消化道手術(shù)時(shí)，術(shù)前壹日分次口服不吸收或少吸收的腸道抗感染藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），且用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。手術(shù)類型最可能的病原菌*預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代或二代頭孢菌素。推薦用藥：頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代或二代頭孢菌素或三代頭孢中的頭孢曲松。如頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）壹代頭孢菌素+甲硝唑。如：頭孢唑啉（或頭孢拉定）+甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代或二代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛矯形外科手術(shù)**金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌壹代或二代頭孢菌素。如：頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌壹代或二代頭孢菌素如：頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛或三代頭孢菌素中的頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）二代頭孢菌素如：頭孢呋辛膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代頭孢菌素如：頭孢呋辛,有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌二代頭孢菌素如：頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑表1各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇注：1.*各種手術(shù)切口感染均可能由葡萄球菌引起；**包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換2.本表參照2008年4月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)壹步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》有關(guān)要求制定。第三部分抗菌藥物于特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用的基本原則（壹）腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1.基本原則：許多抗菌藥物于人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：（1）盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。（2）根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（3）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物于人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2.抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況（參見表2）。（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。（2）主要經(jīng)腎排泄，藥物本身且無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。成年女性內(nèi)生肌酐清除率為上述值×0.85標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105表2腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素倆性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。（二）肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1.基本原則肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物于肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。(1)主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但且無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。(2)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，且可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。(3)藥物經(jīng)肝、腎倆途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者于使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝倆途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。(4)藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。2.抗菌藥物選用（見表3）表3肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平倆性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動性肝病時(shí)避免應(yīng)用。（三）老年患者抗菌藥的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，于應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時(shí)，易導(dǎo)致藥物于體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低且具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)于嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。（四）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期壹些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)：1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物于體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物于新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（五）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者于應(yīng)用下列抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，且于治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有壹定腎、耳毒性，小兒患者僅于有明確指征時(shí)方可選用。于治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒倆方面的影響。(1)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。(2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用。(3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時(shí)，妊娠期可選用。可選用藥物有：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。2.哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等于乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存于對乳兒潛于的影響，且可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。表4抗微生物藥于妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.于孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素倆性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林注：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：于確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但于確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。第四部分抗菌藥物臨床使用管理（壹）抗菌藥物的分級管理結(jié)合本院實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及本市經(jīng)濟(jì)情況、藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級管理。1、分級原則非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。限制使用：和非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物于療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存于局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何壹方面的臨床資料尚較少，或且不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。具體藥物的分類見下表5。2、各臨床科室選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照《指導(dǎo)原則》中“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”及“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”的有關(guān)要求合理選擇。壹般對輕度和局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合且感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。3、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用類抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有被聘任主治醫(yī)師之上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師同意，且簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)，處方需經(jīng)具有被聘任高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師或科主任簽名。4、緊急情況下臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。表5汕頭市中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄（修訂）類別非限制使用類限制使用類特殊使用類青霉素類青霉素芐星青霉素氨芐西林苯唑西林阿莫西林哌拉西林阿莫西林-克拉維酸鉀美洛西林氨芐西林-氯唑西林氟氯西林羧芐西林奈夫西林磺芐西林阿莫西林-氟氯西林替卡西林-克拉維酸鉀哌拉西林-他唑巴坦哌拉西林-舒巴坦氨芐西林-舒巴坦美洛西林-舒巴坦阿莫西林-舒巴坦頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢克洛頭孢丙烯頭孢呋辛頭孢替唑頭孢硫脒頭孢替安頭孢孟多頭孢尼西頭孢他啶頭孢曲松頭孢地嗪頭孢匹胺頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢克肟頭孢甲肟頭孢他美酯頭孢泊肟酯頭孢哌酮-舒巴坦頭孢噻肟-舒巴坦頭孢哌酮-他唑巴坦頭孢吡肟頭孢匹羅其他β-內(nèi)酰胺類頭孢西丁頭孢米諾頭孢美唑拉氧頭孢氟氧頭孢氨曲南美洛培南亞胺培南-西司他丁帕尼培南-倍他米隆氨基糖苷類慶大霉素鏈霉素阿米卡星妥布霉素奈替米星大觀霉素依替米星氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素琥乙紅霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素阿奇霉素環(huán)酯紅霉素吉他霉素螺旋霉素四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素美他環(huán)素喹諾酮類諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星依諾沙星洛美沙星氟羅沙星培氟沙星帕珠沙星蘆氟沙星司帕沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星呋喃類呋喃唑酮磺胺類SD-AgSMZ-TMP磺胺脒磺胺二甲嘧啶硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑抗結(jié)核病藥利福平異煙肼吡嗪酰胺乙胺丁醇抗真菌類制霉菌素克霉唑咪康唑酮康唑聯(lián)苯芐唑特比萘芬伊曲康唑（口服）氟康唑伏立康唑其他類莫匹羅星克林霉素多粘菌素E夫西地酸鈉萬古霉素替考拉寧（二）住院病區(qū)應(yīng)用抗菌藥物的使用管理壹、于臨床治療中，當(dāng)使用、更改、停用抗菌藥物時(shí)，于病程記錄上均要有詳細(xì)的分析記錄（或注明理由）。二、各級醫(yī)師應(yīng)重視病原微生物檢測工作，于使用或更改抗菌藥物前要盡量采集標(biāo)本作病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，以便于有針對性地予以抗菌治療。應(yīng)做到有樣必采，且于病程記錄（臨時(shí)醫(yī)囑單）中作記錄；特別是于具有下述情況之壹者必須進(jìn)行病原學(xué)檢查：①病因不明的發(fā)熱；②炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥；③病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、特殊切口感染；④長期應(yīng)用抗菌藥物發(fā)生的腹瀉等。對于無法送檢的病例，應(yīng)于病程記錄上說明理由。三、患者于未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，且結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者及時(shí)調(diào)整給藥方案。四、住院患者病情需要應(yīng)用“特殊使用類”抗菌藥物，除需嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度外，同時(shí)應(yīng)填寫《特殊使用類抗菌藥物使用申請表》，申請表交住院藥房作為發(fā)藥依據(jù)。緊急情況下臨床醫(yī)師越級使用“特殊使用類”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)辦申請手續(xù)。五、抗菌藥物聯(lián)用必須有指征，應(yīng)于病程記錄中說明理由。（三）門、急診應(yīng)用抗菌藥物的使用管理壹、門、急診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用“非限制使用類”抗菌藥物。如因病情需要使用“限制使用類”抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)?？浦髦吾t(yī)師之上任職資格的醫(yī)師會診同意后，方能使用。嚴(yán)禁于門、急診治療中使用“特殊使用類”抗菌藥物。二、門、急診原則上應(yīng)使用單壹抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的，只能選擇倆種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核治療除外）。三、門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，盡量減少通過靜脈給藥形式使用抗菌藥物。四、門診抗菌藥物使用的處方量最長不得超過7天（肺外結(jié)核除外）。五、急診患者接診后需立即轉(zhuǎn)住院治療的，急診科原則上不應(yīng)使用抗菌藥物；確需使用的，只限單次用藥。如可轉(zhuǎn)門診治療的，醫(yī)生開具的抗菌藥物處方量不得超過3天。急診留觀病人，應(yīng)逐日開具處方。六、門、急診病人應(yīng)根據(jù)病情需要開展細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查。七、門、急診藥房不得供應(yīng)“特殊使用類”抗菌藥物。八、各院外門診抗菌藥物的使用管理同院內(nèi)門診。（四）個(gè)別特殊抗菌藥物使用規(guī)定壹、亞胺培南/西司他丁適用于多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染，需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。二、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆同亞胺培南/西司他丁，增加耐藥革蘭陰性桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。三、萬古霉素應(yīng)審慎使用，對腎功能損害者及療效不佳者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。（壹）萬古霉素限用于以下情況：（1）治療β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌的敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎、骨髓炎等嚴(yán)重感染。（2）對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人。（3）艱難梭菌腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者。（4）粒細(xì)胞缺乏患者合且或高度懷疑有革蘭陽性球菌感染的。（5）某些特殊情況下的預(yù)防性用藥，如于醫(yī)院出現(xiàn)MRSA或MRSE高發(fā)時(shí)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如：心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時(shí)預(yù)防用藥。或用于有且發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，且且患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者預(yù)防用藥。（二）以下情況不應(yīng)使用萬古霉素：（1）常規(guī)外科手術(shù)預(yù)防使用，患者也非β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者。（2）中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性使用，除非有證據(jù)表明是革蘭陽性球菌感染（如有Hickman導(dǎo)管出口處感染）或本院有MRSA感染流行。（3）單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽性，而同時(shí)采血的血培養(yǎng)陰性（即：血培養(yǎng)污染可能性大）。（4）中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)防用藥。（5）消除MRSA定植狀態(tài)和腸道清潔。（6）抗生素關(guān)聯(lián)腹瀉的首選治療。（7）腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預(yù)防用藥。（8）腎功能不全患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染。（9）局部沖洗。四、替考拉寧、夫西地酸限用于甲氧西林耐藥葡萄球菌等耐藥革蘭陽性菌重癥感染而不能耐受萬古霉素者。五、多粘菌素限用于多重耐藥銅綠假單胞菌重癥感染。六、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素類、四環(huán)素類原則上不作為兒童的壹線用藥。七、氟喹諾酮類應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。<18歲、孕婦、哺乳期避免用，其中使用加替沙星應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化，糖尿病患者慎用。八、氨基糖苷類藥物對腎功能減退者、>65歲和<8歲小兒盡量避免應(yīng)用。九、多西環(huán)素限用于非淋菌性尿道炎或?qū)m頸炎、支原體、衣原體下呼吸道感染輕癥患者、中重度座瘡的輔助治療(8歲以下小兒、孕婦、哺乳期避免用)。十、氨曲南用于外科預(yù)防性用藥時(shí)僅限于對青霉素類、頭孢菌素類過敏者。十壹、新霉素口服劑型限用于腸道擇期手術(shù)預(yù)防用藥。十二、兒童劑型藥物僅限于兒童患者使用。第五部分抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理壹、醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。小組成員由藥學(xué)科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等關(guān)聯(lián)職能部門負(fù)責(zé)人組成，組長由分管院長擔(dān)任，于藥事管理委員會主任領(lǐng)導(dǎo)下開展日常工作。同時(shí)，設(shè)立我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組，承擔(dān)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo)工作。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組的職責(zé)和任務(wù)1．組織制訂我院《〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則》和抗菌藥物分級管理目錄，定期檢查分級管理實(shí)施情況，且根據(jù)臨床需要，定期進(jìn)行調(diào)整。2．每月定期統(tǒng)計(jì)、分析本院抗菌藥物使用情況且給予公布，建立實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為時(shí)，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行合理用藥調(diào)查，對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正和改進(jìn)意見，對醫(yī)院調(diào)整采購和使用抗菌藥物提出建議，且上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會。3.負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)聯(lián)制度，督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果合理用藥。4．組織本單位關(guān)聯(lián)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，每年至少2次，且有培訓(xùn)記錄。5．對臨床科室和醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行檢查、考評，考評結(jié)果納入醫(yī)院綜合目標(biāo)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)范圍，且和醫(yī)生職稱晉升聘用掛鉤。6.加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用會診制度和特殊管理抗菌藥物使用申請制度。7.加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和藥敏試驗(yàn)工作，開展抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測工作。8.組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時(shí)向有關(guān)臨床科室通報(bào)監(jiān)測結(jié)果以采取相應(yīng)措施。9.管理小組每季度召開會議壹次，對涉及重大用藥問題的，可臨時(shí)召開緊急會議。三、臨床抗菌藥物使用管理檢查考核辦法（壹）檢查方法為規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每半年組織人員對門、急診處方、住院病歷中使用抗菌藥物情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對違反上述規(guī)定的科室將按相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)扣分?？咕幬锱R床應(yīng)用管理小組定期將檢查結(jié)果于院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。（二）考核要點(diǎn)1、培訓(xùn)和考核（1）參加院部組織的關(guān)聯(lián)培訓(xùn)：每次參加培訓(xùn)率80%之上；（2）抗菌藥物合理使用知識考核：考核合格率100%；（3）科室培訓(xùn)：每年組織倆次之上關(guān)聯(lián)培訓(xùn)，且有培訓(xùn)記錄、講義和簽名。2、門診、急診處方檢查考核要點(diǎn)（1）患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；（2）抗菌藥物使用情況，包括名