醫(yī)療藥品管控廣東省汕頭市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則

PAGE（醫(yī)療藥品管理）廣東省汕頭市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則

汕頭市中心醫(yī)院《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則前言抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之壹。于抗菌藥物治愈且挽救了許多患者生命的同時，由于不合理應用也導致了不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等不良后果。抗菌藥物的不合理應用主要表當下：無指征用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、次數(shù)及療程不合理等。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，規(guī)范抗菌藥的使用，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2004年9月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）及2008年4月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關于進壹步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》的要求，結合我院具體情況，由醫(yī)院藥事管理委員會組織制定了我院《〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則》（以下簡稱《實施細則》），以指導我院規(guī)范使用抗菌藥物。本《實施細則》包括五個部分：臨床抗菌藥物治療性應用的基本原則（參照《指導原則》）；臨床抗菌藥物預防性應用的基本原則；抗菌藥物于特殊病理、生理情況患者中應用的基本原則；抗菌藥物臨床使用管理；抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理。第壹部分臨床抗菌藥物治療性應用的基本原則（壹）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結果而定。因此于使用抗菌藥物治療前，應盡可能正確采集有關標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，且結合當?shù)丶毦退幥闆r先給予抗菌藥物經驗治療，壹旦明確病原菌，應根據(jù)臨床用藥效果且參考藥敏試驗結果，調整用藥方案，給予針對性目標治療。臨床無感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽性結果時，應注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。于制訂治療方案時應遵循下列原則。1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。制定抗菌藥物治療方案時，應考慮藥物的成本-效果比，有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先考慮不良反應少、價格較低的品種。同時須嚴格掌握氟喹諾酮類的臨床應用指征，參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，于感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后于感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4.給藥次數(shù)為保證藥物于體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短且為時間依賴型抗菌藥物者，應壹日多次給藥。而對于濃度依賴型藥物氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可壹日給藥壹次（重癥感染者例外）。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，壹般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時?？墒?，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，且防止復發(fā)。6.抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征單壹藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅于下列情況時有指征聯(lián)合用藥。（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（2）單壹抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種之上病原菌感染。（3）單壹抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。（5）具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內酰胺類和氨基糖苷類的聯(lián)合。聯(lián)合用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如倆性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種之上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。第二部分臨床抗菌藥物預防性應用的基本原則（壹）內科及兒科領域抗菌藥物的預防應用1.用于預防壹種或倆種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的于于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.預防于壹段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。3.患者原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，壹旦出現(xiàn)感染征兆時，于送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。（二）外科科領域抗菌藥物的預防應用1.外科手術預防用藥目的：預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括和手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。2.外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥。(1)清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體和外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥，僅于下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，壹旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；③異物植入手術；④高齡、多年糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良或免疫缺陷者等高危人群。(2)清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經之上器官的手術，由于手術部位存于大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥。(3)污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥。術前已存于細菌性感染的手術，屬抗菌藥治療性應用，不屬預防應用范疇。3.外科預防用抗菌藥的選擇及給藥方法：抗菌藥的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，且參考本醫(yī)院細菌耐藥情況選用品種。原則上應選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物且兼顧安全、價廉。各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇見表1（參照《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見=2\*ROMANII》及衛(wèi)生部辦公廳2008年4月發(fā)布的《常見手術預防用抗菌藥物表》）。病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應用。萬古霉素壹般不作預防用藥，除非有特殊適應證，例如于MRSA發(fā)生率高時，如果進行異物植入手術（如人工瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置，人工關節(jié)置換等），可選用萬古霉素預防感染。氟喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。給藥方法：接受清潔手術者，于術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中污染手術野細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可于手術中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)。抗菌藥的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥壹劑即可。接受清潔－污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已存于感染者，抗菌藥使用時間應按治療性應用而定(參照《指導原則》)。而人工心臟瓣膜置換，通常于去除胸骨后引流導管后停藥，或于停止體外循環(huán)后用第2次藥，然后停用預防用藥。（參照TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.37thed.2007.160）多數(shù)的頭孢類藥物血清半衰期為1～2h,為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術全過程，當手術延長到3～4h，應補充壹個劑量，必要時仍可用第3次。某些需長時間的手術選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松時，無需追加劑量。給藥途徑：靜推或靜滴，20~30min滴完。宜于手術開始前20~30min開始給藥。只有于應用不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術預防時，其給藥時間方應于術前>1小時給藥。下消化道手術時，術前壹日分次口服不吸收或少吸收的腸道抗感染藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），且用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數(shù)日。手術類型最可能的病原菌*預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代或二代頭孢菌素。推薦用藥：頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代或二代頭孢菌素或三代頭孢中的頭孢曲松。如頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定經口咽部黏膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）壹代頭孢菌素+甲硝唑。如：頭孢唑啉（或頭孢拉定）+甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定應用植入物或假體的手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌壹代或二代頭孢菌素。如：頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛矯形外科手術**金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌壹代或二代頭孢菌素。如：頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛胸外科手術（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌壹代或二代頭孢菌素如：頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛或三代頭孢菌素中的頭孢曲松胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）二代頭孢菌素如：頭孢呋辛膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代頭孢菌素如：頭孢呋辛,有反復感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌二代頭孢菌素如：頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑表1各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇注：1.*各種手術切口感染均可能由葡萄球菌引起；**包括用螺釘、鋼板、金屬關節(jié)置換2.本表參照2008年4月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關于進壹步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》有關要求制定。第三部分抗菌藥物于特殊病理、生理情況患者中應用的基本原則（壹）腎功能減退患者抗菌藥的應用1.基本原則：許多抗菌藥物于人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下：（1）盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。（2）根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（3）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物于人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。2.抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據(jù)抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況（參見表2）。（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。（2）主要經腎排泄，藥物本身且無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。成年女性內生肌酐清除率為上述值×0.85標準體重（kg）=身高（cm）-105表2腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素倆性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。（二）肝功能減退患者抗菌藥的應用1.基本原則肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物于肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。(1)主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但且無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。(2)藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，且可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。(3)藥物經肝、腎倆途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者于使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝倆途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。(4)藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。2.抗菌藥物選用（見表3）表3肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平倆性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用注：*活動性肝病時避免應用。（三）老年患者抗菌藥的應用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，于應用抗菌藥物時需注意以下事項。1.老年人腎功能呈生理性減退，主要經腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時，易導致藥物于體內積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥物不良反應。老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低且具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時于嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。（四）新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒期壹些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，使用抗菌藥物時需注意以下事項：1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。2.新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物于體內蓄積導致嚴重中樞神經系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物于新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。（五）小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者于應用下列抗菌藥物時應注意：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，且于治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有壹定腎、耳毒性，小兒患者僅于有明確指征時方可選用。于治療過程中應嚴密觀察不良反應，進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用1.妊娠期患者抗菌藥物的應用：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒倆方面的影響。(1)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。(2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用。(3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時，妊娠期可選用?？蛇x用藥物有：青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等。2.哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和氨基糖苷類等于乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存于對乳兒潛于的影響，且可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。表4抗微生物藥于妊娠期應用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.于孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素倆性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林注：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：于確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但于確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案。第四部分抗菌藥物臨床使用管理（壹）抗菌藥物的分級管理結合本院實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及本市經濟情況、藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理。1、分級原則非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：和非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物于療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存于局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何壹方面的臨床資料尚較少，或且不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。具體藥物的分類見下表5。2、各臨床科室選用抗菌藥物應根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照《指導原則》中“抗菌藥物臨床應用的基本原則”及“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”的有關要求合理選擇。壹般對輕度和局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合且感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療；特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。3、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用類抗菌藥物治療時，應經具有被聘任主治醫(yī)師之上專業(yè)技術職務的醫(yī)師同意，且簽名；患者病情需要應用特殊使用類抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或實驗室依據(jù)，處方需經具有被聘任高級專業(yè)技術職務醫(yī)師或科主任簽名。4、緊急情況下臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。表5汕頭市中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄（修訂）類別非限制使用類限制使用類特殊使用類青霉素類青霉素芐星青霉素氨芐西林苯唑西林阿莫西林哌拉西林阿莫西林-克拉維酸鉀美洛西林氨芐西林-氯唑西林氟氯西林羧芐西林奈夫西林磺芐西林阿莫西林-氟氯西林替卡西林-克拉維酸鉀哌拉西林-他唑巴坦哌拉西林-舒巴坦氨芐西林-舒巴坦美洛西林-舒巴坦阿莫西林-舒巴坦頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢克洛頭孢丙烯頭孢呋辛頭孢替唑頭孢硫脒頭孢替安頭孢孟多頭孢尼西頭孢他啶頭孢曲松頭孢地嗪頭孢匹胺頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢克肟頭孢甲肟頭孢他美酯頭孢泊肟酯頭孢哌酮-舒巴坦頭孢噻肟-舒巴坦頭孢哌酮-他唑巴坦頭孢吡肟頭孢匹羅其他β-內酰胺類頭孢西丁頭孢米諾頭孢美唑拉氧頭孢氟氧頭孢氨曲南美洛培南亞胺培南-西司他丁帕尼培南-倍他米隆氨基糖苷類慶大霉素鏈霉素阿米卡星妥布霉素奈替米星大觀霉素依替米星氯霉素類氯霉素大環(huán)內酯類紅霉素琥乙紅霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素阿奇霉素環(huán)酯紅霉素吉他霉素螺旋霉素四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素美他環(huán)素喹諾酮類諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星依諾沙星洛美沙星氟羅沙星培氟沙星帕珠沙星蘆氟沙星司帕沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星呋喃類呋喃唑酮磺胺類SD-AgSMZ-TMP磺胺脒磺胺二甲嘧啶硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑抗結核病藥利福平異煙肼吡嗪酰胺乙胺丁醇抗真菌類制霉菌素克霉唑咪康唑酮康唑聯(lián)苯芐唑特比萘芬伊曲康唑（口服）氟康唑伏立康唑其他類莫匹羅星克林霉素多粘菌素E夫西地酸鈉萬古霉素替考拉寧（二）住院病區(qū)應用抗菌藥物的使用管理壹、于臨床治療中，當使用、更改、停用抗菌藥物時，于病程記錄上均要有詳細的分析記錄（或注明理由）。二、各級醫(yī)師應重視病原微生物檢測工作，于使用或更改抗菌藥物前要盡量采集標本作病原學檢測及藥敏試驗，以便于有針對性地予以抗菌治療。應做到有樣必采，且于病程記錄（臨時醫(yī)囑單）中作記錄；特別是于具有下述情況之壹者必須進行病原學檢查：①病因不明的發(fā)熱；②炎癥反應綜合征、膿毒血癥；③病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、中樞神經系統(tǒng)感染、特殊切口感染；④長期應用抗菌藥物發(fā)生的腹瀉等。對于無法送檢的病例，應于病程記錄上說明理由。三、患者于未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，且結合當?shù)丶毦退幥闆r先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者及時調整給藥方案。四、住院患者病情需要應用“特殊使用類”抗菌藥物，除需嚴格執(zhí)行分級管理制度外，同時應填寫《特殊使用類抗菌藥物使用申請表》，申請表交住院藥房作為發(fā)藥依據(jù)。緊急情況下臨床醫(yī)師越級使用“特殊使用類”抗菌藥物時，應按規(guī)定補辦申請手續(xù)。五、抗菌藥物聯(lián)用必須有指征，應于病程記錄中說明理由。（三）門、急診應用抗菌藥物的使用管理壹、門、急診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用“非限制使用類”抗菌藥物。如因病情需要使用“限制使用類”抗菌藥物的，應經專科主治醫(yī)師之上任職資格的醫(yī)師會診同意后，方能使用。嚴禁于門、急診治療中使用“特殊使用類”抗菌藥物。二、門、急診原則上應使用單壹抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應用抗菌藥物的，只能選擇倆種抗菌藥物聯(lián)合應用，嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結核治療除外）。三、門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌肉注射為主，盡量減少通過靜脈給藥形式使用抗菌藥物。四、門診抗菌藥物使用的處方量最長不得超過7天（肺外結核除外）。五、急診患者接診后需立即轉住院治療的，急診科原則上不應使用抗菌藥物；確需使用的，只限單次用藥。如可轉門診治療的，醫(yī)生開具的抗菌藥物處方量不得超過3天。急診留觀病人，應逐日開具處方。六、門、急診病人應根據(jù)病情需要開展細菌培養(yǎng)和藥敏檢查。七、門、急診藥房不得供應“特殊使用類”抗菌藥物。八、各院外門診抗菌藥物的使用管理同院內門診。（四）個別特殊抗菌藥物使用規(guī)定壹、亞胺培南/西司他丁適用于多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染，需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。二、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆同亞胺培南/西司他丁，增加耐藥革蘭陰性桿菌中樞神經系統(tǒng)感染。三、萬古霉素應審慎使用，對腎功能損害者及療效不佳者應進行血藥濃度監(jiān)測。（壹）萬古霉素限用于以下情況：（1）治療β-內酰胺類耐藥革蘭陽性球菌的敗血癥、心內膜炎、腦膜炎、肺炎、骨髓炎等嚴重感染。（2）對β-內酰胺類抗生素過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人。（3）艱難梭菌腸炎經甲硝唑治療無效者。（4）粒細胞缺乏患者合且或高度懷疑有革蘭陽性球菌感染的。（5）某些特殊情況下的預防性用藥，如于醫(yī)院出現(xiàn)MRSA或MRSE高發(fā)時，進行假體或人工材料植入（如：心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥?；蛴糜谟星野l(fā)細菌性心內膜炎高危因素的某些手術，且且患者對β-內酰胺類抗生素過敏者預防用藥。（二）以下情況不應使用萬古霉素：（1）常規(guī)外科手術預防使用，患者也非β-內酰胺類抗生素過敏者。（2）中性粒細胞減少發(fā)熱患者的經驗性使用，除非有證據(jù)表明是革蘭陽性球菌感染（如有Hickman導管出口處感染）或本院有MRSA感染流行。（3）單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽性，而同時采血的血培養(yǎng)陰性（即：血培養(yǎng)污染可能性大）。（4）中心或周圍靜脈導管留置的全身或局部預防用藥。（5）消除MRSA定植狀態(tài)和腸道清潔。（6）抗生素關聯(lián)腹瀉的首選治療。（7）腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預防用藥。（8）腎功能不全患者對β-內酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染。（9）局部沖洗。四、替考拉寧、夫西地酸限用于甲氧西林耐藥葡萄球菌等耐藥革蘭陽性菌重癥感染而不能耐受萬古霉素者。五、多粘菌素限用于多重耐藥銅綠假單胞菌重癥感染。六、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素類、四環(huán)素類原則上不作為兒童的壹線用藥。七、氟喹諾酮類應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。<18歲、孕婦、哺乳期避免用，其中使用加替沙星應注意監(jiān)測血糖變化，糖尿病患者慎用。八、氨基糖苷類藥物對腎功能減退者、>65歲和<8歲小兒盡量避免應用。九、多西環(huán)素限用于非淋菌性尿道炎或宮頸炎、支原體、衣原體下呼吸道感染輕癥患者、中重度座瘡的輔助治療(8歲以下小兒、孕婦、哺乳期避免用)。十、氨曲南用于外科預防性用藥時僅限于對青霉素類、頭孢菌素類過敏者。十壹、新霉素口服劑型限用于腸道擇期手術預防用藥。十二、兒童劑型藥物僅限于兒童患者使用。第五部分抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理壹、醫(yī)院藥事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”，負責抗菌藥物臨床應用管理工作。小組成員由藥學科、醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科、質控科、科教科、門診辦等關聯(lián)職能部門負責人組成，組長由分管院長擔任，于藥事管理委員會主任領導下開展日常工作。同時，設立我院抗菌藥物臨床應用專家組，承擔我院抗菌藥物臨床應用技術指導工作。二、抗菌藥物臨床應用管理小組的職責和任務1．組織制訂我院《〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則》和抗菌藥物分級管理目錄，定期檢查分級管理實施情況，且根據(jù)臨床需要，定期進行調整。2．每月定期統(tǒng)計、分析本院抗菌藥物使用情況且給予公布，建立實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為時，應組織有關人員進行合理用藥調查，對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正和改進意見，對醫(yī)院調整采購和使用抗菌藥物提出建議，且上報醫(yī)院藥事管理委員會。3.負責督促、指導醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理應用的關聯(lián)制度，督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送驗細菌培養(yǎng)及藥敏，以根據(jù)病原菌藥敏結果合理用藥。4．組織本單位關聯(lián)醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓，每年至少2次，且有培訓記錄。5．對臨床科室和醫(yī)生抗菌藥物合理應用情況進行檢查、考評，考評結果納入醫(yī)院綜合目標質量管理考核標準范圍，且和醫(yī)生職稱晉升聘用掛鉤。6.加強和規(guī)范抗菌藥物應用會診制度和特殊管理抗菌藥物使用申請制度。7.加強細菌耐藥監(jiān)測和藥敏試驗工作，開展抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測工作。8.組織開展抗菌藥物不良反應監(jiān)測工作，及時向有關臨床科室通報監(jiān)測結果以采取相應措施。9.管理小組每季度召開會議壹次，對涉及重大用藥問題的，可臨時召開緊急會議。三、臨床抗菌藥物使用管理檢查考核辦法（壹）檢查方法為規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理小組每半年組織人員對門、急診處方、住院病歷中使用抗菌藥物情況進行專項檢查，對違反上述規(guī)定的科室將按相應考核標準扣分。抗菌藥物臨床應用管理小組定期將檢查結果于院內進行通報。（二）考核要點1、培訓和考核（1）參加院部組織的關聯(lián)培訓：每次參加培訓率80%之上；（2）抗菌藥物合理使用知識考核：考核合格率100%；（3）科室培訓：每年組織倆次之上關聯(lián)培訓，且有培訓記錄、講義和簽名。2、門診、急診處方檢查考核要點（1）患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；（2）抗菌藥物使用情況，包括名