心臟外科手術(shù)及護(hù)理配合

心臟外科手術(shù)及護(hù)理配合心臟外科手術(shù)及護(hù)理配合心臟外科手術(shù)及護(hù)理配合心臟外科發(fā)展?fàn)顩r心臟解剖體外循環(huán)

?？朴盟帉？朴镁€常用耗材體位特點(diǎn)二尖瓣手術(shù)的配合和體會(huì)非體外下冠脈搭橋術(shù)的配合和體會(huì)2020/12/182心臟外科發(fā)展?fàn)顩r現(xiàn)代外科學(xué)奠基于十九世紀(jì)四十年代，其后便進(jìn)入飛速發(fā)展期，但心臟外科學(xué)的發(fā)展卻直到近一百年以后才逐步得到發(fā)展，在此之前，心血管外科被認(rèn)為是外科的禁區(qū)。國(guó)外

1933年Gross首創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)。

1948年harkenBailey等成功地施行閉式二尖瓣分離術(shù)。

1953年臨床應(yīng)用低溫麻醉和體外循環(huán)。

1960年starr行二尖瓣置換術(shù)取得成功。國(guó)內(nèi)

1944年10月吳英愷施行A導(dǎo)管未閉手術(shù)成功。

1954年2月蘭錫純施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)成功。

1958年蘇鴻熙在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用體外循環(huán)，施行先天性心臟室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)。

1965年蔡用之等首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣置換術(shù)成功。

1974年郭加強(qiáng)等首先在國(guó)內(nèi)施行冠狀A(yù)旁路移植手術(shù)。

1978年張世澤在國(guó)內(nèi)首次施行原位心臟移植，病人生存109天，此為亞洲第一例心臟移植。2020/12/183心臟解剖

心的外形似倒置的圓錐，略大于本人拳頭，可分一尖、一底、兩面、三緣和三溝

心尖：朝向左前下方，由左心室構(gòu)成，與左胸前壁貼近，在左側(cè)第5肋間隙、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1~2㎝處，可摸到心尖的搏動(dòng)。

心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房構(gòu)成，與出入心的大血管相連。

兩面：心的下面又稱膈面，較平坦，隔心包與膈相鄰，由左、右心室構(gòu)成。前面又稱胸肋面，與胸骨及肋軟骨相鄰，大部分由右心房和右心室構(gòu)成，小部分由左心室構(gòu)成。

三緣：右緣垂直，主要由右心房構(gòu)成。左緣圓鈍向左下傾斜，主要由左心耳和左心室構(gòu)成。下緣近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成。

三溝：冠狀溝（coronary

sulcus）是靠近心底處的一條近似完整的環(huán)行溝，呈冠狀位，是心房與心室在心表面的分界標(biāo)志。前室間溝（anterior

interventricular

groove）為胸肋面自冠狀溝向心尖延伸的淺溝。后室間溝（posterior

interventricular

groove）為膈面自冠狀溝向心尖延伸的淺溝。前、后室間溝是左、右心室在心表面的分界標(biāo)志。前、后室間溝在心尖右側(cè)的匯合處稍凹陷，稱心尖切跡。后室間溝與冠狀溝的交匯處稱房室交點(diǎn)。所有溝內(nèi)均有血管走行并被脂肪組織覆蓋。

2020/12/1842020/12/185體外循環(huán)

體外循環(huán)是將回心的靜脈血從上，下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈，人工心肺機(jī)包括：血泵氧合器變溫器濾器管道與插管。2020/12/1862020/12/187?？朴盟?.肝素12500u/2ml/支體外循環(huán)按3mg/kg，微創(chuàng)手術(shù)（如非體外下冠脈搭橋術(shù)）按1mg/kg，從中心靜脈注入。2.魚(yú)精蛋白50mg/5ml/支中和肝素比例1:1或1:1.2,加入葡萄糖鈣從CVP注入。3.硝普鈉50mg/支稀釋到1mg/ml，體外循環(huán)中用，用微量泵連接靜脈上。4.多巴胺20mg/2ml稀釋到1mg/ml，用微量泵連接靜脈上。5.去氧腎上腺素（苯腎）10mg/ml,分別稀釋到1mg/ml和0.1mg/ml。6.阿托品0.5mg/ml/支或1mg/ml/支稀釋到0.1mg/ml。2020/12/1887.葡萄糖酸鈣100mg/10ml根據(jù)術(shù)中血?dú)庋a(bǔ)鈣。8.2%鹽酸利多卡因100mg/5ml室性心律失常時(shí)噴灑在心臟表面或從體外循環(huán)機(jī)中或靜脈滴注。9.氯化鉀100mg/10ml根據(jù)術(shù)中血?dú)庋a(bǔ)鉀。10.鹽酸腎上腺素1mg/ml。11.抗生素從外周靜脈滴入。12.異丙腎上腺素1mg/ml。2020/12/1892020/12/1810?？朴镁€1.prolene線2-03-0prolene用于瓣膜成形,置換,4-05-0prolene用于縫合心臟、主動(dòng)脈等大血管切口，7-0prolene用于吻合冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,6-0prolene用于吻合橋血管和主動(dòng)脈。2.無(wú)創(chuàng)滌綸線2-0無(wú)創(chuàng)線用于縫合建立體外循環(huán)荷包，帶墊片2-0，3-0無(wú)創(chuàng)線用于縫合房室間隔缺損。3.可吸收線3-0用于縫合冠脈搭橋術(shù)取大隱靜脈切口皮下，4-0用于皮內(nèi)縫合。2020/12/18114.起搏導(dǎo)線正級(jí)縫合在右房，負(fù)極縫合在皮下，用于連接臨時(shí)起搏器。5.鋼絲針用于縫合胸骨。6.瓣膜縫合線w10b55用于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，w10b77用于二尖瓣置換術(shù)。2020/12/18122020/12/1813常用耗材1.骨蠟鋸開(kāi)胸骨后胸骨創(chuàng)面止血。2.滌綸片修補(bǔ)室間隔，房間隔，心內(nèi)膜墊缺損（也可用自體心包）。3.人工瓣膜（機(jī)械和生物）用于主A

，二尖瓣，三尖瓣置換術(shù)。2020/12/1814常用耗材4.人工帶瓣管道用于Bentall術(shù),全弓置換術(shù)。5.人造血管用于修補(bǔ)流出道，主動(dòng)脈弓置換，室壁瘤切除等。6.心臟固定器和吹氧管用于微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)中固定冠狀動(dòng)脈吻合口和微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)中吹開(kāi)吻合口的出血。2020/12/18157.冠狀動(dòng)脈阻斷針用于阻斷冠狀動(dòng)脈吻合口近端血運(yùn)。8.冠狀動(dòng)脈刀片分圓刀和尖刀，用于游離，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈切口。9.鈦夾10.打孔器用于建立主動(dòng)脈吻合口。11.血管夾用于術(shù)中臨時(shí)阻斷血管。2020/12/18162020/12/18172020/12/18182020/12/18192020/12/18202020/12/1821體位特點(diǎn)心臟外科手術(shù)體位基本分為平臥位,右側(cè)臥位和右胸骨墊高仰臥位。平臥位應(yīng)用于體外循環(huán)，心包剝脫等手術(shù)，右側(cè)臥位應(yīng)用于二尖瓣閉式分離，ＰＤＡ結(jié)扎等手術(shù)，有些小兒房室缺采用右胸前外側(cè)切口，右胸背部墊高30度-40度。2020/12/18221.平臥位頭枕頭圈，肩部墊以甲狀腺墊，胸骨正中墊以一個(gè)胸骨墊，臀部墊棉墊，摑窩處墊脾墊，膝部約束腿帶固定，足跟墊棉墊。在冠脈搭橋術(shù)中，取大隱靜脈側(cè)下肢曲髖外旋，腿下墊一個(gè)長(zhǎng)形腿墊。2020/12/18232.右胸骨墊高仰臥位頭枕頭圈，肩部墊以甲狀腺墊，右胸背部墊胸骨墊，左側(cè)小圓枕保護(hù)，臀部墊棉墊，右側(cè)大腿下墊腿墊，摑窩處墊脾枕，足跟墊棉墊。2020/12/18243右側(cè)臥位頭枕頭圈和軟枕，將病人右側(cè)后，在其腋下墊海綿墊，髂骨兩側(cè)放置長(zhǎng)沙袋，在右肩胛骨后放置方沙袋，上腿伸直，下腿彎曲，兩腿間放置薄海綿墊，用束腿帶將其固定在手術(shù)床上，雙上肢外展固定在托手板上。2020/12/1825輸液通道1.外周靜脈部位選擇在左側(cè)手臂，手臂置一個(gè)20號(hào)套管針，肘部置一個(gè)16號(hào)套管針與輸液器連接，為方便輸液，給藥，各接一個(gè)三通。2020/12/18262.動(dòng)脈穿刺在左腕下墊一個(gè)繃帶大小手墊，充分暴露橈動(dòng)脈，成人用22號(hào)套管針，小孩用24號(hào)套管針，建立橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有困難者則建立股動(dòng)脈或者肘正中動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，對(duì)于右側(cè)體位手術(shù)須建立右橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。2020/12/18272020/12/18283.中心靜脈監(jiān)測(cè)常規(guī)在右頸內(nèi),外靜脈內(nèi)放置雙腔管，用于補(bǔ)液給藥，測(cè)中心靜脈壓，對(duì)于頸內(nèi)，外靜脈建立有困難者采用鎖骨下靜脈穿刺。2020/12/18292020/12/1830二尖瓣置換術(shù)

2020/12/1831適應(yīng)癥1.二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全者。

2.二尖瓣病變病史長(zhǎng)，年齡大，（男性大于50歲，女性大于45歲），如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，炎性變化引起贅生物堵塞瓣口引起狹窄，須切除贅生物基部的瓣葉和腱索根除病灶，因此通常行置換術(shù)。

3.二尖瓣環(huán)鈣化或瓣下結(jié)構(gòu)病理改變嚴(yán)重而無(wú)法手術(shù)校正著。

4.二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張或直視切開(kāi)術(shù)后再狹窄。2020/12/1832基礎(chǔ)操作

1.麻醉全麻氣管內(nèi)插管

2.體位仰臥位胸骨正中抬高

3.切口胸部正中切口

4.特殊用物

(1）器械體外器械，體外補(bǔ)充器械，換瓣補(bǔ)充器械。（2）敷料體外敷包體外臺(tái)單無(wú)菌手術(shù)衣五件。（3）特殊物品2-0換瓣線，4-0prolene線，測(cè)瓣器。人工瓣膜。2020/12/18332020/12/18342020/12/1835手術(shù)方法1.胸骨前正中切口，縱行切開(kāi)心包，上達(dá)主A心包返折處，下達(dá)膈肌，常規(guī)建立體外循環(huán)，通過(guò)右肺靜脈安放左心引流管。

2.心臟切口可采取左房切口或左房-房間膈切口，如左房切口可在主動(dòng)脈插管，右房插腔房管建立體外循環(huán)，清除左房血栓，距瓣環(huán)0.5cm切除瓣膜，用咬骨鉗，刮勺清除鈣化斑點(diǎn)，保留瓣環(huán)纖維組織，并鹽水反復(fù)沖洗左室腔，防止腦栓塞。

3.縫合瓣膜：2-0換瓣線間斷褥式縫合獲2-0prolene線連續(xù)縫合，從心房側(cè)進(jìn)針心室出針，在均勻自下而上穿越人工瓣環(huán)縫合緣。

4.關(guān)閉左房切口或房間膈-右房切口，拔除體外外循環(huán)管，魚(yú)精蛋白中和肝素，常規(guī)關(guān)胸。2020/12/18362020/12/18372020/12/18382020/12/1839護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)1.體外循環(huán)手術(shù)使用物品較多，術(shù)前應(yīng)做好各種物品的準(zhǔn)備，及時(shí)有效應(yīng)對(duì)術(shù)中病情的變化。

2.盡量減少轉(zhuǎn)機(jī)手術(shù)時(shí)間，洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，做好手術(shù)配合。2020/12/18403.巡回護(hù)士掌握各種藥物的用途及使用方法，與麻醉醫(yī)生密切配合。掌握肝素、魚(yú)精蛋白的給藥時(shí)間及使用劑量。

4.術(shù)前協(xié)助麻醉醫(yī)生行動(dòng)脈和中心靜脈的穿刺，并待麻醉后予以留置尿管，手術(shù)過(guò)程中注意觀察及記錄尿量。2020/12/18415.人工瓣膜屬于高值耗材，打開(kāi)前與主刀醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)有效期、安全使用標(biāo)志、型號(hào)。

6.主動(dòng)脈瓣膜線與二尖瓣瓣膜線區(qū)分甚小，容易混淆，打開(kāi)前要認(rèn)真核對(duì)，使用時(shí)洗手護(hù)士要再次核對(duì)。2020/12/18427.對(duì)瓣膜的保護(hù)正確使用說(shuō)明書(shū)，禁止觸摸瓣葉，須接觸時(shí)墊用紗布，生物瓣膜因浸泡在戊二醛液中，打開(kāi)后應(yīng)用鹽水反復(fù)清洗至少三遍。

8.間斷縫合時(shí)，使用瓣膜線很多，正確清點(diǎn)縫針數(shù)目并注意保管，防止異物遺留術(shù)腔。2020/12/18439.嚴(yán)格控制外周靜脈的液體輸入量，以免加重心臟和腎的負(fù)擔(dān)。

10.對(duì)皮膚和體溫的保護(hù)，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)室溫。2020/12/184411.準(zhǔn)備好電擊除顫器、心臟起搏器等并熟悉其操作。

12.術(shù)后對(duì)病情危重不能搬動(dòng)的病人尤其要做好交接工作。2020/12/18452020/12/18462020/12/1847非體外循環(huán)下冠脈搭橋2020/12/1848特點(diǎn)不需建立體外循環(huán)，通過(guò)麻醉控制心臟節(jié)律和跳動(dòng)的幅度，使用胸骨特殊撐開(kāi)器和心包撐開(kāi)器固定靶血管，完成冠狀動(dòng)脈與橋血管的吻合，避免了體外循環(huán)對(duì)病人造成的不良影響，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但增加了手術(shù)難度。2020/12/1849冠狀動(dòng)脈的分支1.左前降支及其主要對(duì)角支

2.回旋支及其主要左心室支

3.右冠狀動(dòng)脈及其后降支2020/12/1850基礎(chǔ)操作1.麻醉全麻氣管插管

2.體位仰臥位胸骨墊高，下肢稍下垂并外展屈膝30度。

3.切口胸骨正中切口，取大隱靜脈切口。2020/12/18512020/12/1852基礎(chǔ)操作4.特殊用物（1）器械體外第一包、成人特、正中特、胸骨電鋸、搭橋器械和搭橋顯微器械。（2）敷料體外腹包、體外臺(tái)單、無(wú)菌手術(shù)衣和治療巾4個(gè)。（3）特殊用物罌粟堿、靜脈沖洗針頭、6-07-0prolene線、3-04-0可吸收線、主動(dòng)脈打孔器、冠脈切開(kāi)刀、冠脈分流栓、冠脈阻斷針、心臟固定器、吹霧管和兩臺(tái)高頻電刀。2020/12/1853手術(shù)步驟1.常規(guī)開(kāi)胸和取大隱靜脈同時(shí)進(jìn)行。

2.取下的大隱靜脈檢查及修整完畢后，放在肝素生理鹽水容器內(nèi)備用，用3-0、4-0可吸收線連續(xù)縫合皮下、皮內(nèi)，然后用生理鹽水紗布敷蓋，術(shù)后用小紗布和彈性繃帶加壓包扎。2020/12/1854手術(shù)步驟3.取乳內(nèi)動(dòng)脈后用罌粟堿鹽水紗布包裹后放在左肺前方備用。

4.觀察心表面冠狀動(dòng)脈，選擇冠狀動(dòng)脈吻合部位。

5.使用心臟組織固定器，連接氧吹霧管。2020/12/1855手術(shù)步驟6.乳內(nèi)動(dòng)脈與冠脈前降支端吻合。

7.大隱靜脈與左回旋支端側(cè)吻合。

8.大隱靜脈與主動(dòng)脈端側(cè)吻合。2020/12/1856手術(shù)步驟9.魚(yú)精蛋白中和肝素。

10.止血、清點(diǎn)物品、根據(jù)手術(shù)需要放置起搏導(dǎo)線連接起搏器，放置心包、縱隔引流器，常規(guī)關(guān)胸。2020/12/1857護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)1.術(shù)前備好手術(shù)中使用物品，及時(shí)有效應(yīng)對(duì)術(shù)中病情的變化，術(shù)中如出現(xiàn)心律、血壓的改變可隨時(shí)建立體外循環(huán)，所以行不停跳手術(shù)時(shí)應(yīng)做好體外循環(huán)的準(zhǔn)備。2020/12/18582.病人進(jìn)手術(shù)室后，盡量減少病人的移動(dòng)，以免發(fā)生房顫，巡回護(hù)士提前配置好硝酸甘油泵，進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)囑病人深呼吸保持平靜，防止心絞痛發(fā)作。2020/12/18593.取血管和開(kāi)胸分兩組進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好兩臺(tái)高頻電刀，并根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整電刀輸出功率。2020/12/18604.備好頭燈和兩個(gè)負(fù)壓吸引器。（心臟固定器需接一個(gè)負(fù)壓接口）

5.術(shù)前檢查中心氣體供應(yīng)系統(tǒng)（氧等）保證吻合部位的無(wú)血視野。2020/12/1861.做好血管的保護(hù)：取大隱靜脈時(shí)用肝素生理鹽水沖洗和浸泡，50mg肝素加入生理鹽水500ml內(nèi)。取乳內(nèi)動(dòng)脈使用罌粟堿生理鹽水沖洗和包裹，30mg罌粟堿溶于30ml生理鹽水。2020/12/18627.由于不用體外循環(huán)可使用血液回收機(jī)，有效及時(shí)地回收術(shù)中出血并減少輸血反應(yīng)、病毒傳播。

8.做好病人皮膚和體溫的保護(hù)，擺放體位時(shí)使用不同的棉墊，防止壓傷。根據(jù)手術(shù)病人的需要，，隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度。2020/12/18639.冠脈搭橋手術(shù)難度高，使用物品多，洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，巡回護(hù)士掌握藥物的配制方法，掌握肝素和魚(yú)精蛋白的給藥時(shí)間和使用劑量。

10.備好電擊除顫器和心臟起搏器，并能熟悉其操作。2020/12/186411.全麻后留置尿管，手術(shù)過(guò)程中觀察并記錄尿量。

12.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)使用器械多，尤其是縫針、血管夾、注射針頭等細(xì)小物品，注意做好清點(diǎn)，避免遺留術(shù)腔。

13.做好搭橋顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)。2020/12/1865房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

2020/12/1866房間隔缺損特點(diǎn)

房間隔缺損(ASD)是常見(jiàn)的先天性心臟病ASD是指在胚胎發(fā)育過(guò)程中，原始房間隔在發(fā)生、吸收、融合時(shí)出現(xiàn)異常，左右房間隔間殘留未閉的房間孔，分原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損，可單獨(dú)存在亦可并發(fā)其它心血管畸形。ASD血流動(dòng)力學(xué)改變是心房水平存在左向右分流，分流量大小主要取決于缺損的大小和左右房之間的壓力差。2020/12/1867適應(yīng)癥

除房間隔缺損小而無(wú)臨床癥狀或一歲幼兒外，確診房間隔缺損或即應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)，以學(xué)齡前兒童為最理想手術(shù)年齡2020/12/1868基礎(chǔ)操作麻醉全麻氣管插管體位仰臥位切口胸部正中切口特殊用物（1）器械：體外第一包，成人特、小兒特或正中特、電鋸。（2）敷料：體外敷包，體外臺(tái)單，手術(shù)衣5件。（3）特殊物品：4-0prolene線、滌綸片。2020/12/1869手術(shù)方法直接縫合法、補(bǔ)片修補(bǔ)法常規(guī)開(kāi)胸心表探查：觀察是否合并永存左上腔靜脈，肺靜脈異位引流，異常冠狀動(dòng)脈。心內(nèi)探查：是指經(jīng)右心耳切口進(jìn)入右房探查ASD的大小、部位與周圍組織的關(guān)系，是否合并有其他畸形。2020/12/1870手術(shù)方法4.常規(guī)建立體外循環(huán)，斜行切開(kāi)右心壁，牽開(kāi)顯露缺損。長(zhǎng)條形缺損可用2-0荷包線做雙層連續(xù)縫合。較大缺損用滌綸片或自體心包補(bǔ)片縫合，從前下緣用4-0prolene線做一圈連續(xù)縫合，縫合時(shí)盡量遠(yuǎn)離冠狀靜脈竇口，避免傷及竇口、竇房結(jié)。最后一針縫合前應(yīng)張肺，使肺靜脈中血液流入并充盈左心房，排盡氣體，收緊縫線結(jié)扎。2020/12/1871手術(shù)方法5.4-0prolene線關(guān)閉右房切口，拔出體外循環(huán)插管，魚(yú)精蛋白中和肝素，常規(guī)關(guān)胸。2020/12/1872手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)防止心率失常ASD術(shù)后，因與其基礎(chǔ)病變有關(guān)，尤其是成年病人易出現(xiàn)各種心律失常。應(yīng)備好除顫器、阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因等抗心律失常的藥物，必要時(shí)縫起搏導(dǎo)線。2020/12/1873手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)急性左心功能不全因ASD病人左心發(fā)育較差，易引發(fā)急性左心功能不全。

a.術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，輸液速度