實(shí)用醫(yī)療診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-實(shí)用總結(jié)-難治性高血壓的處理

實(shí)用總結(jié)——難治性高血壓的處理一：難治性高血壓（RH）定義在改善生活方式基礎(chǔ)上，合理足量應(yīng)用了3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)治療4周后，診室和診室外（包括動(dòng)態(tài)血壓ABPM或家庭血壓HBPM）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。（注意：一定配合采用診室外血壓監(jiān)測(cè)(ABPM或HBPM)以排除白大衣血壓效應(yīng)及假性高血壓。）（血壓控制目標(biāo)：一般患者＜140/90mmhg、心力衰竭及白蛋白尿及糖尿病＜130/80mmhg）二：病因及病理生理學(xué)機(jī)制1：基本病因：高鹽攝入、肥胖、頸動(dòng)脈壓力反射功能減退。2：基本病因基礎(chǔ)上：循環(huán)和組織中的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活；及中樞或局部組織（特別是腎臟）交感神經(jīng)活性的過(guò)度增高參與了RH的維持與進(jìn)展。其中腎臟局部交感神經(jīng)過(guò)度激活是RH的發(fā)病基礎(chǔ)以及重要的病理生理學(xué)機(jī)制之一；腎臟局部交感神經(jīng)過(guò)渡激活進(jìn)而可激活腎臟和全身RASS系統(tǒng)。三：治療1：血壓測(cè)量方法不正確：是假性RH的常見原因，例如患者背部沒有支撐可使舒張壓升高；雙腿交叉可使收縮壓升高)，應(yīng)糾正。2：糾正生活方式因素：重度肥胖、高鹽飲食、過(guò)度焦慮、長(zhǎng)期失眠、大量吸煙、慢性疼痛等。3：治療依從性差：督促堅(jiān)持服藥。4：服用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、口服避孕藥物、糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素、促紅素、中樞神經(jīng)類藥物（抑郁藥及可卡因）、某些中藥（甘草、麻黃）等。5：高血壓藥物選擇使用不當(dāng)：藥物用量不足、聯(lián)合方案不正確、未使用利尿劑。①調(diào)整降壓聯(lián)合方案：首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理。推薦選擇常規(guī)劑量的ＲASS抑制劑（ACEI\ARB）+CCB+噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量達(dá)到全量。②效果仍不理想依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥。在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、中樞交感神經(jīng)抑制劑(可樂定)中做選擇，但仍需要采用個(gè)體化治療的原則。6：篩查常見繼發(fā)性高血壓并治療：①腎實(shí)質(zhì)性高血壓。②腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）及其他血管?。ㄖ鲃?dòng)脈狹窄）性高血壓③腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤；少見原因：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀