醫(yī)療文書書寫規(guī)范

醫(yī)療文書書寫規(guī)范

2020/12/191醫(yī)療文書處方知情同意書門診病歷門診手術記錄住院病歷醫(yī)囑護理記錄麻醉記錄各種申請和報告單2020/12/192

病歷書寫規(guī)范2020/12/193病案（病歷）重要意義-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，實施醫(yī)療侵權訴訟的“舉證責任倒置”。國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定“醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權復印或復制病歷。2020/12/194病案（病歷）重要意義-2《醫(yī)療事故處理條例》于2002年9月1日實施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評議、處理、判明責任的法律依據。病案真實直接地反映了醫(yī)療護理活動和醫(yī)療護理質量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護著醫(yī)院和醫(yī)護人員的權益和良好形象，同時也直接反映和維護了患者應有的權益。是醫(yī)院評審的重要內容2020/12/195病歷書寫基本規(guī)范基本要求1、客觀、準確、真實、及時、完整2、住院病歷使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。3、書寫工整，字跡清晰，表述準確。書寫錯誤處，用雙線劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡。2020/12/1964、按規(guī)定內容書寫，由相應的醫(yī)務人員簽名。5、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。6、按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。2020/12/197

門（急）診病歷書寫要求及內容1、初診病歷記錄：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。2、復診記錄：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。3、急診病歷的書寫就診時間應當具體到分鐘。2020/12/198住院病歷書寫要求及內容住院病歷包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、影像學資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理紀錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論等。2020/12/199住院志住院志實質是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。各種記錄完成時間：入院后24小時內。2020/12/1910病程記錄的內容及要求首次病程記錄：入院8小時內完成；內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。日常病程記錄：首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。（危重病人記錄時間應具體到分鐘）上級醫(yī)師查房記錄2020/12/1911術前小結：手術前由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。包括病情摘要、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術前討論：患者病情較重或手術難度較大，手術前由上級醫(yī)師主持。內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者簽名等。2020/12/1912麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師在麻醉實施過程中書寫。內容包括一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術記錄：由手術醫(yī)師在24小時內完成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、術中出現的情況及處理等。2020/12/1913手術護理記錄：巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄。在手術結束后即時完成。術后首次病程記錄：參加手術醫(yī)師在術后及時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。2020/12/1914手術同意書：術前由經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書：實施特殊檢查特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文件。內容包括特殊檢查和特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2020/12/1915出院記錄：經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。死亡記錄：經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療情況的總結，應當在患者死亡24小時內完成。死亡病例討論：患者死亡1周內，由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。2020/12/1916

醫(yī)囑醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及其始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。2020/12/1917其他記錄：輔助檢查、體溫單、護理記錄危重病人搶救記錄等。（所有記錄中患者姓名、床號、住院號等均不得有錯）2020/12/1918病歷書寫常見缺陷醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認病歷中錯別字病歷中字跡潦草難認醫(yī)學術語不規(guī)范藥物劑量書寫錯誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號病案首頁填寫潦草2020/12/1919處方2020/12/1920處方的意義是執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開寫的藥單調劑人員配藥、發(fā)藥的根據可作為醫(yī)療責任的法律憑證可作為藥品統(tǒng)計、結帳的依據2020/12/1921處方箋類型普通處方——白色第二類精神藥品處方——白色（右上角標注“精二”）急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻醉藥品和第一類精神藥品處方——紅色（右上角標注“麻、精一”）2020/12/1922

開具處方筆的選擇規(guī)范書寫處方內容：開具處方時要使用規(guī)定筆，不要用紅筆、鉛筆和易褪色的筆。2020/12/1923處方的組成及格式處方前記：處方抬頭處印有醫(yī)院名稱，費別、科別、病歷號（住院或門診號）、姓名、性別、年齡、臨床診斷、住址等。處方頭：“”或“Rp”－－動詞Recipe的縮寫，“取”。處方正文：（1）藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。（2）配制法：藥物的調配方法和要求的劑型。（3）服用法：一次用量、給藥途徑、給藥次數、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。處方后記：處方下方印有醫(yī)生、藥師調配及發(fā)藥等人員簽字處，有些還有藥費（價）或記帳一項。2020/12/1924

處方書寫應當符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與

病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。2020/12/1925

（四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。2020/12/1926

（八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

（九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

（十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備