多發(fā)傷的救治課件

多發(fā)傷的救治

病例邱×，胸腹部槍彈傷，傷后20分鐘到醫(yī)院，直接進手術室。血壓測不到，肝、脾、十二指腸、胃、胰腺裂傷、左膈肌破裂、左側肺損傷伴血氣胸，失血約3000ml一、概述二、病因三、臨床特點…重點四、診斷五、治療……重點、難點嚴重創(chuàng)傷大多數為多發(fā)傷，多發(fā)傷傷情復雜，常累及頭、胸、腹部等多個重要部位一、概述救治要求多專業(yè)密切合作一、概述

二、病因平時:交通事故、墜落戰(zhàn)時:槍彈、彈片、鋼珠彈、地雷傷三、臨床特點1.發(fā)生率高平時占29.4%—31.5%戰(zhàn)時達45%—50%2.傷情復雜常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟器，直接造這些重要臟器損害

三個高峰傷后數分鐘內:

腦、腦干、高位頸髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷傷后6-8小時內:腦內、硬腦膜下及硬膜外血腫、血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血傷后數天或數周內:

嚴重感染、器官衰竭4．死亡率高

5.休克發(fā)生率高失血性休克：損傷廣泛而嚴重、失血量大心源性休克:胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌損傷6．嚴重低氧血癥

早期發(fā)生率可高達90%

滿足于一個部位的創(chuàng)傷忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷注意局部創(chuàng)傷，而忽略全身反應僅注意本專業(yè)創(chuàng)傷未行必要的輔助檢查7.容易漏診、誤診8．處理矛盾多

多個部位的創(chuàng)傷嚴重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾

1．了解病史

因嚴重多發(fā)傷傷情重，要求迅速進行搶救，故應當是急救措施、了解病史及診斷檢查同時進行。通過詳細詢問病史，分析受傷機制，了解傷后現場處理的方法等，對診斷具有重要指導意義五、診斷

血常規(guī)和血細胞比容，可提示貧血、血濃縮或感染等，尿常規(guī)可提示泌尿系損傷3．實驗室檢查

可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作復雜檢查的傷員意義更大，可及時明確出血等損傷4．胸、腹腔穿刺超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但損傷臟器定位正確率偏低,對隱匿性損傷或延遲性肝脾破裂等,動態(tài)床旁B超檢查意義較大5．B超檢查五、治療嚴重多發(fā)傷救治的基本條件縮短院前時間完善救治體系加強救治隊伍院前死亡約占總死亡人數的2/3或更多，

如能做到及時而合理的救治35％的死亡者是可以救活的1.急救迅速輸液、輸血擴充血容量，防治休克休克傷員15-30分鐘內輸平衡液1000—1500ml及中分子右旋糖酐500ml，必要時輸血300-600ml對嚴重休克傷員，應補充碳酸氫鈉糾正酸中毒高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學，10-15

分鐘內輸注7.5%氯化鈉液200-400ml⑵I—Infusion(輸注)在出血未控制時，補液過多或過快將加快出血，對救治不利，因此補液應加以限制，即限制性容量復蘇或延遲性容量復蘇

⑵I—Infusion(輸注)監(jiān)測心臟搏動，維護心泵功能有心臟壓填塞立即行心包穿刺，必要時緊急手術⑶P—Pulsation(搏動)顱內血腫，盡早手術清除血腫有生命征，進行性或不能控制的血胸，懷疑有肺門或大血管損傷，心臟壓塞，均應行緊急剖胸心臟破裂行心臟修補心臟壓塞者緊急行心包切開2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷

連枷胸引起反常呼吸運動，導致呼吸功能障礙和嚴重低氧血癥，需行早期內固定手術2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷開放性及張力性氣胸的緊急處理2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷嚴重肺及支氣管損傷行肺部分切除2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷胸腹腔聯合傷一旦確診或高度懷疑時應積極手術2.手術優(yōu)先解決危及生命的損傷顱腦損傷伴其它臟器損傷雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱內血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，二者均需緊急手術，應同時進行3.部位傷的治療原則顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦傷重、合并傷輕：手術重點應放在顱腦傷，輕傷可放在后面處理合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急于手術或不需手術，而應先處理肝脾破裂等嚴重合并傷3.部位傷的治療原則胸外傷伴其它臟器損傷胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開腹手術胸部傷和腹部傷均嚴重，兩組分別開胸開腹3.部位傷的治療原則腹部創(chuàng)傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴重大出血時，應先進行剖腹探查?？涨慌K器破裂，可待其它危及生命的創(chuàng)傷處理后再行處理腹部外傷伴其它臟器損傷3.部位傷的治療原則損傷控制外科技術應用

嚴重創(chuàng)傷時，患者難以承受復雜及長時間的手術，而采用早期簡化手術，解決必須緊急處理的外科情況，此項技術稱為損傷控制外科技術(damagecontrolsurgery，DCS)影響嚴重創(chuàng)傷病人的三個因素

低溫、酸中毒和凝血障礙是嚴重創(chuàng)傷病理生理發(fā)展中的三個重要問題，在失血性創(chuàng)傷病人很快發(fā)生，一旦發(fā)生，形成不可恢復的惡性循環(huán)損傷控制外科技術的應用

控制出血預防污染避免進一步損傷

應用原則決定越早越好，應在手術開始5分鐘內作出決定選用限制性手術應用時機盡量縮短院前和急救部的時間所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢查暫不做手術前容量復蘇將加重低溫、凝血障礙，膠體液也影響凝血,因此不作為主要措施術前準備切口由劍突到恥骨，根據損傷情況切口延至右胸或中間胸骨切開控制出血是DCS的首要任務,進腹后立即開始腹腔填塞，填塞腹腔四個象限，先右上腹、再左上腹燃后左右下腹1.控制出血

可吸收材料：如采用生物工程技術制造的敷料，粉劑、泡沫劑，海綿

不可吸收材料：如手術巾，單及外科敷等

自體材料：網膜填塞材料

肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的大多數出血，嚴重的肝臟出血可用無損傷血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實質先用手壓迫，然后依次填塞肝臟損傷的處理

行肝填塞術后立即行血管造影以確定進行的動脈出血，可用選擇性血管造影栓塞術控制出血

肝臟損傷的處理未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽吸引流如胰遠端嚴重損傷，可行遠端胰切除術嚴重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二指腸切除術，應當僅行清創(chuàng)術十二指腸損傷應當行清創(chuàng)，縫合暫時關閉斷面，待二期處理胰腺損傷的處理

血管損傷的處理

可用直接縫合或間位PTFE移植快速修復腹主動脈、腸系膜上動脈復雜的血管重建術應避免，可行血管內分流術血管損傷的處理骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應該用大的腹部敷料填塞盆腔，可在關閉腹腔后立即進行血管栓塞骨盆骨折引起出血的處理為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺部分切除，并去除失活組織，常用縫合器閉合術控制血管和支氣管損傷肺損傷的處理小的胃或腸破口可用單層連續(xù)縫合快速關閉結腸損傷或多發(fā)小腸損傷，切除失活的腸管，關閉末端，留于腹腔待二期吻合，也不行回腸或結腸造口術2.控制污染十二指腸、膽道、胰腺損傷可置管外引流，并加填塞膽總管可以結扎，膽道經膽曩造口引流2.控制污染輸尿管損傷不宜直接縫合，代以插管流完全離斷的輸尿管遠端無需結扎膀胱損傷置管引流，膀胱廣泛損傷時，行雙側輸尿管插管2.控制污染DCS條件下因為需要早期再次手術，但是為了防止體液、體熱丟失