急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件

急性胰腺炎診斷和治療

急性胰腺炎的定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5%～10%。

術(shù)語和定義

急性胰腺炎(AP)臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。建議：(1)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。

定義：SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)

(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷。例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)；(4)急性胰腺炎臨床分級(jí)診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。

其它術(shù)語

急性液體積聚(acutefluidcollection)發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。

胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。

假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。

胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

急性胰腺炎病因

病因較多，存在地區(qū)差異。(一)常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。黃麗彬等分析成都地區(qū)3073例急性胰腺炎，膽道疾病34.01%,飲酒12.07%(二)其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

急性胰腺炎診斷流程

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：

心動(dòng)過速和低血壓，或休克

肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭：有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭胰性腦病：耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征：

輕癥者僅為輕壓痛。

重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。血清脂肪酶活性測(cè)定1、具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。2、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。血清標(biāo)志物

1、推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。意大利全國范圍多中心研究提示2、動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。Rettally等IL-6區(qū)分輕重胰腺炎好于CRP，優(yōu)于APACHEII（80％）和Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)（60％）。（RenClinLabSci,2003)

影像學(xué)診斷

B超檢查：在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。CT掃描：推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

急性胰腺炎CT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)（2002年世界胃腸病大會(huì)急性胰腺炎診治指南）CT分級(jí)評(píng)分A級(jí)正常胰腺0B級(jí)胰腺局灶性或彌漫性增大1C級(jí)胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2D級(jí)單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3E級(jí)有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4壞死區(qū)域評(píng)分無01／321／24>1／26CISI＝CT分級(jí)評(píng)分＋壞死評(píng)分（0～10分）

CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系指數(shù)死亡率0－33％4－66％7－1017％建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本?。?2)臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。

因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。

急性胰腺炎處理原則

(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。蛋白酶抑制劑：早期、足量應(yīng)用加貝酯：可選用加貝酯等制劑。

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用（2002年世界胃腸病大會(huì)急性胰腺炎診治指南）加貝脂：對(duì)AP的治療，目前還沒有一種公認(rèn)的特效藥物。有研究表明預(yù)防性使用加貝脂等抑酶制劑能防止ERCP后的并發(fā)AP。有兩份薈萃分析的研究表明，該藥能減少AP的全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，但不減少死亡率。生長抑素及其類似物：對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響，臨床研究結(jié)果不盡一致，故本次指南不推薦使用該類藥物。(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

(六)抗生素應(yīng)用

1、對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。2、對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。

★SAP有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。（2002年世界胃腸病大會(huì)急性胰腺炎診治指南）

★在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用。

（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002，日本）抗生素的選擇：致病菌：主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

抗生素治療對(duì)照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對(duì)照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對(duì)照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對(duì)照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

作者抗生素病人數(shù)感染率％死亡率％對(duì)照病例對(duì)照病例Saiten頭孢呋辛604030233Delcenseriz頭孢他啶阿米卡星23580259甲硝唑Schwarz甲硝唑265361150氧氟沙星

(七)營養(yǎng)支持1、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。2、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7～10d，對(duì)于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。深靜脈插管營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感染率增加（吳浩：感染率7天：23％，14天：27％，21天：36％，1月：38％，2月以上：42％）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會(huì)刺激胰腺分泌，還可避免上述缺點(diǎn)。方法和注意事項(xiàng)：◆將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑?！粢话愣裕琒AP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h?！暨M(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

◆對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。

◆及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；

◆給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群

◆應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。

◆同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。

◆病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

(九)中醫(yī)中藥單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

（十）急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。ABP確切的發(fā)病機(jī)理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已成為ABP緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流，在某些?？浦行?，內(nèi)鏡介入（ERCP）的成功率達(dá)90%以上，其對(duì)ABP的治療效果已被4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（800多例ABP）所證實(shí)（2002年世界胃腸病大會(huì)急性胰腺炎診治指南）ERCP用檢查反復(fù)發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002）(十一)并發(fā)癥的處理

ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓：與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：應(yīng)使用肝素。胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫：外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。上消化道出血：可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。

(十二)手術(shù)治療

壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對(duì)于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。

國際胰腺疾病學(xué)會(huì)急性胰腺炎外科處理指南（2002年）在壞死性胰腺炎發(fā)病14天內(nèi)，不主張?jiān)缙谑中g(shù)，除非有特殊指征。

循證：早期外科手術(shù)（發(fā)病后14天內(nèi)），死亡率高達(dá)65％；發(fā)病后3或4周壞死組織分界明顯，局部條件適合手術(shù)。前瞻性研究結(jié)果：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)胰腺切除/清創(chuàng)清的死亡率為56％；發(fā)病12天后胰腺切除/清創(chuàng)的死亡率為27％

。2002年世界胃腸病大會(huì)急性胰腺炎診治指南強(qiáng)化治療72h病情不好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)行腹腔內(nèi)引流，但尚無隨機(jī)研究證實(shí)這種觀點(diǎn)的正確性。有明確的感染應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)引流，清除胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術(shù)引流，可在CT引導(dǎo)下置管引流，待病情好轉(zhuǎn)后再清除感染的壞死組織。急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002

◆如急性重癥胰腺炎病人臨床表現(xiàn)的惡化（如突發(fā)高熱、腹痛加劇、）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化（如外周血幼稚細(xì)胞，CRP升高）、APACHE2升高、血培養(yǎng)陽性、內(nèi)毒素血癥應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下做細(xì)針穿刺?！艏偃绱┐虨殛栃越Y(jié)果，則壞死組織清除必須進(jìn)行，是壞死性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。◆胰腺假囊有引起臨床癥狀、并發(fā)癥或不斷增大是治療干預(yù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。◆多數(shù)無感染的胰腺壞死可以恢復(fù)，如有漸進(jìn)性的器官功能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術(shù)是相對(duì)適應(yīng)癥?！魤乃澜M織清除術(shù)后常規(guī)放置引流管并不推薦?！艚?jīng)皮引流6周以上病情無改善，應(yīng)手術(shù)介入。

◆胰腺假囊直徑>=6cm是治療干預(yù)的相對(duì)適應(yīng)癥。急性胰腺炎臨床處理流程圖

Ranson提出急性胰腺炎嚴(yán)重分類的有關(guān)指標(biāo)在入院時(shí)或診斷時(shí)在最初的48小時(shí)內(nèi)年齡＞55歲紅細(xì)胞比積下降＞10％白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞16×109/L血鈣＜1mmol/L血糖＞11mmol/L血尿素氮比正常值高1.7mmol/L血清乳酸脫氫酶大于正常2倍動(dòng)脈血氧分壓＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol(4mEq/L)估計(jì)液體分離＞60000ml若病人陽性指標(biāo)少于3項(xiàng)，死亡率約1％，如果有3～4項(xiàng)為陽性，死亡率為15％；若5～6項(xiàng)陽性，死亡率為40％；7項(xiàng)或更多為陽性，死亡率為100％。