機(jī)械通氣模式的臨床應(yīng)用課件

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)適應(yīng)癥:各種原因?qū)е碌膰?yán)重呼吸衰竭，預(yù)計(jì)或經(jīng)一般處理、給氧、藥物治療效果不佳者均應(yīng)給予機(jī)械通氣支持治療。使用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥有明顯擴(kuò)大的趨勢(shì)1/141維持適當(dāng)?shù)难鹾虾头闻萃饬客庵委煹牟l(fā)癥最小對(duì)心功能和體循環(huán)灌注無明顯影響呼吸機(jī)治療最終目的2/141內(nèi)容提要基本原理及功能組成常用的機(jī)械通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整機(jī)械通氣治療的禁忌癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治4/141基本原理及功能組成5/141

驅(qū)動(dòng)力由呼吸機(jī)的電動(dòng)或氣動(dòng)裝置產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)氣流提供，并產(chǎn)生可變的壓力和容積。一、產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)力6/141

三、吸氣流速或吸/呼時(shí)間比

吸氣流速與吸/呼時(shí)間比相互調(diào)節(jié)，吸氣流速愈快，吸氣時(shí)間愈短，在呼氣時(shí)間不變的情況下，吸/呼時(shí)間比愈小。8/141

四、觸發(fā)敏感度的調(diào)節(jié)

當(dāng)患者有自主呼吸，但不能維持足夠的通氣量時(shí)，需進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，而輔助通氣的觸發(fā)要靠患者吸氣用力時(shí)呼吸機(jī)回路內(nèi)的壓力或流速的變化被傳感器感知并啟動(dòng)通氣。通過調(diào)整觸發(fā)敏感度，盡量使輔助通氣與自主呼吸相協(xié)調(diào)，否則二者對(duì)抗，將會(huì)增加呼吸肌的疲勞和病人的不適感。9/141

先進(jìn)的呼吸機(jī)裝置有精密的空氧混合器，可將吸入氧濃度調(diào)至21%～100%，且濃度恒定；以壓縮氧氣為動(dòng)力的呼吸機(jī)，氧濃度不易調(diào)節(jié)且不恒定，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度，以防發(fā)生氧中毒。五、吸入氧濃度的調(diào)節(jié)10/141

先進(jìn)的呼吸機(jī)有多種警報(bào)系統(tǒng)，并可根據(jù)需要設(shè)定閾值。常見的報(bào)警裝置包括：七、報(bào)警系統(tǒng)（1）電源切開報(bào)警裝置（2）氣道壓力報(bào)警裝置包括高壓報(bào)警（提示有氣道阻塞或氣道阻力升高）和低壓報(bào)警（提示氣路脫開或漏氣）；（3）氧氣或空氣源壓力不足報(bào)警裝置（4）分鐘通氣量不足或過高報(bào)警裝置12/1411.蒸氣加濕:采用熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸氣，與吸入氣混合，兼有加溫加濕的作用。一般調(diào)節(jié)溫度范圍為32～35℃。八、溫濕化裝置2.霧化加濕:在吸氣回路中連接一個(gè)霧化器，利用射流原理將水滴形成霧粒，隨吸入氣進(jìn)入氣道。13/141

常用的機(jī)械通氣模式

14/141CV16/141適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（高位脊髓損害、格林-巴利綜合征、藥物損害），患者微弱或無力進(jìn)行自主呼吸；重度呼吸肌衰竭；心肺功能儲(chǔ)備耗竭。如急性肺水腫、ARDS等應(yīng)用可以減輕心肺負(fù)荷；實(shí)施“非生理性”特殊通氣（反比通氣、分側(cè)肺通氣、允許性高碳酸血癥通氣等）；測(cè)量患者呼吸力學(xué)時(shí)。麻醉狀態(tài)下，提供一種安全的通氣方式；17/141呼吸機(jī)的設(shè)置需要按生理狀況的改變認(rèn)真調(diào)節(jié)控制肺泡通氣量和呼吸對(duì)酸-堿平衡的調(diào)節(jié)。

如患者有自主呼吸傾向或呼吸肌和肋間肌收縮則顯著增加呼吸功或出現(xiàn)人-機(jī)對(duì)抗，此時(shí)需要換用其他通氣模式或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等抑制自主呼吸。長(zhǎng)期應(yīng)用可造成呼吸肌衰竭、萎縮，出現(xiàn)撤機(jī)困難。評(píng)價(jià)18/141AV20/141呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；2.允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率。適應(yīng)癥21/141評(píng)價(jià)必須保證患者有自主呼吸；自主呼吸易與呼吸機(jī)同步工作，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需求，預(yù)防呼吸肌萎縮；預(yù)設(shè)恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)敏感度和通氣流速可大大減少患者所作的呼吸功，但機(jī)器提供的通氣功不能根據(jù)患者的需要調(diào)整；可減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

設(shè)置不當(dāng)，易出現(xiàn)呼吸性堿中毒；22/141A-CV是將控制呼吸和輔助呼吸的特點(diǎn)結(jié)合在一起，預(yù)先根據(jù)潮氣量的大小及機(jī)體所需的通氣量，設(shè)定一個(gè)通氣頻率。

三、輔助-控制通氣

（assist-controlledventilationA-CV）定義24/141

如每分鐘患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣次數(shù)大于或等于這一設(shè)定頻率，則控制通氣模式不工作。若吸氣不能觸發(fā)或頻率低于設(shè)定頻率時(shí)，則自動(dòng)由控制通氣來補(bǔ)充或取代。即有觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。25/141四、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）間歇指令通氣（IMV）是指呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，在間歇期間允許患者自由呼吸。指令通氣可以和患者的自主呼吸完全同步，即同步間歇指令通氣(SIMV)。定義28/141IMVSIMV29/141

1.呼吸中樞正常，但患者的呼吸肌群不能勝任全部呼吸功；

2.患者的臨床情況允許設(shè)立自己的呼吸頻率，以維持自己的PaCO2；

3.撤離呼吸機(jī)。適應(yīng)癥30/1411.臨床上IMV和SIMV主要用于疾病恢復(fù)期及準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)，作為由控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡，也可作為部分有自主呼吸能力的患者進(jìn)行長(zhǎng)期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。2.SIMV能與患者自主呼吸配合，患者自覺舒服，平均氣道壓低，血流動(dòng)力學(xué)影響小，可減少潛在的并發(fā)癥。評(píng)價(jià)31/1413.可改善通氣/血流比例，與A/C比較，較少產(chǎn)生過度通氣。如患自主呼吸良好，可使SIMV頻率增加，超過預(yù)設(shè)頻率，使通氣量增加。4.有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。使用不當(dāng)，可造成呼吸肌疲勞。32/141五、壓力支持通氣（PSV）患者的自主呼吸加上呼吸機(jī)釋放出預(yù)定正壓的一種通氣模式。屬于部分支持通氣模式。即由患者吸氣觸發(fā)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺泡，減少呼吸作功，而潮氣量流速方式、吸氣深度、呼吸頻率和吸/呼時(shí)間比均由患者決定。定義33/141PSV34/1411.長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣；2.撤離呼吸機(jī)。

適應(yīng)癥能降低與呼吸機(jī)管道和人工氣道相關(guān)的呼吸功；減少呼吸肌群的廢用性萎縮。2.患者的舒適度好，同步性強(qiáng)。評(píng)價(jià)35/1413.可對(duì)較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行放大達(dá)到理想的水平，而氣道峰壓和平均氣道壓較小。但當(dāng)患者的氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加壓力支持（PS）水平，則不能保證足夠的潮氣量。故當(dāng)呼吸功能不全或氣道痙攣、分泌物較多時(shí)，應(yīng)引起注意。4.對(duì)患者PaCO2和酸-堿平衡的控制較好。

36/1415.如有氣體大量外泄，呼吸機(jī)多不能轉(zhuǎn)為呼氣相，而形成類似CPAP模式。

6.使用PSV時(shí)，觸發(fā)敏感度通常為-2cmH2O，觸發(fā)敏感度過低，增加患者的呼吸功，甚至不能啟動(dòng)通氣，過高即可致自動(dòng)切換（self-cycling）。遇PEEPi或應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。7.常用的PS水平為5～30cmH2O。選用PS的高低取決于患者的通氣需要、自主呼吸能力、肺的阻力和順應(yīng)性。37/141不同肺疾病或疾病的不同階段，所需PS水平可有較大差異。隨著患者病情好轉(zhuǎn)和呼吸功能的恢復(fù)，可逐漸降低PS水平。當(dāng)PS降至5～8cmH2O時(shí)，一般認(rèn)為所提供的PS僅夠用于克服呼吸機(jī)回路的阻力。

如能持續(xù)應(yīng)用4～8小時(shí)，而血氧合正常即可認(rèn)為已基本具備完全自主呼吸的能力。38/141預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸均能獲得預(yù)設(shè)的吸氣壓力支持的一種強(qiáng)制通氣方式。是一種完全通氣支持模式。六、壓力控制通氣(PCV)定義39/141適應(yīng)癥肺順應(yīng)性較差，使用容量切換型通氣氧合不理想者；2.氣道壓力較高，使用容量切換型通氣氧合不理想者；3.急性呼吸窘迫綜合征患者。40/141評(píng)價(jià)不需設(shè)定潮氣量，每次接受的潮氣量是不斷變化的。2.吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平控制，并在吸氣過程中始終保持此壓力。氣體流量以減速波形式釋放，流速率自然衰減。41/1413.與容量切換通氣方式相比，PCV可在較高的通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時(shí)產(chǎn)生較低的PIP,減少肺氣壓傷的可能性。PCV在維持氣道開放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。5.對(duì)一些心功能更差的患者，可減少回心血量、增加后負(fù)荷。42/141七、呼氣末正壓（PEEP）

是以呼氣氣道正壓來達(dá)到較大呼氣末肺容量的各種模式的總稱。

PEEP是指呼氣末借助于呼吸機(jī)裝置，使氣道壓力高于大氣壓，即維持呼氣末的氣道正壓。定義43/141PEEP44/141適應(yīng)癥各種原因引起的Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS

有發(fā)生傾向或明確診斷應(yīng)盡早應(yīng)用2.COPD患者存在內(nèi)源性PEEP和過度充氣時(shí)；3.急性左心功能衰竭；4.重癥哮喘機(jī)械通氣時(shí)；5.充血性心力衰竭時(shí)可試用低水平PEEP;45/1416.有明顯的PEEPi時(shí)，加用外源性PEEP應(yīng)為PEEPi的75%;7.預(yù)防術(shù)后肺不張;8.嚴(yán)重的雙側(cè)彌漫性肺部炎癥;9.新生兒呼吸窘迫綜合征。46/141

PEEP禁忌癥:1.未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸2.其他各種類型的氣壓傷3.支氣管胸膜瘺47/141相對(duì)禁忌癥:

⑴低血容量狀態(tài)⑵單側(cè)肺損傷⑶近期內(nèi)行肺切除術(shù)后⑷顱內(nèi)高壓上述情況時(shí)慎用PEEP，權(quán)衡利弊應(yīng)觀察對(duì)PEEP的反應(yīng)48/141評(píng)價(jià)增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的開放，使P（A-a）O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散。使萎陷的肺泡復(fù)張；改善通氣/血流比例；49/1414.增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。5.增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。6.高氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)。50/1411.

最好的氧合。

2.

最大的氧輸送。

3.

最好的順應(yīng)性。

4.

最低的死腔量/潮氣量之比。

5.

最低的肺血管阻力。

6.

最低的肺內(nèi)分流率。

7.

最低的動(dòng)脈血和潮氣末二氧化碳

分壓差。

8.

最小的動(dòng)態(tài)過度充氣。不同疾病選擇PEEP原則51/141呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

52/141不同的病人病情不同，同一病人在疾病發(fā)展過程中病情特點(diǎn)也不同，應(yīng)根據(jù)病理生理基礎(chǔ)、臨床情況等，選擇和調(diào)整參數(shù)及通氣模式機(jī)械通氣的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的過程，合理的參數(shù)設(shè)置能充分發(fā)揮機(jī)械通氣的效能，避免和減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)53/141

常規(guī)通氣時(shí)各種參數(shù)設(shè)置的范圍疾病的病理生理特點(diǎn)所使用呼吸機(jī)的功能特點(diǎn)在機(jī)械通氣實(shí)踐中積累的臨床經(jīng)驗(yàn)

參數(shù)初步設(shè)置的主要依據(jù)

54/141呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置

1.潮氣量（VT）6.吸氧濃度（FiO2）

2.通氣頻率(f)7.呼氣末正壓（PEEP）

3.吸氣流速（VI）8.通氣模式

4.吸氣時(shí)間（TI）9.濕化器濕度或吸呼時(shí)比（I∶E）10.報(bào)警范圍

5.觸發(fā)敏感度55/141一、潮氣量（VT）和每分鐘通氣量（Vmin）56/141通氣頻率（f）每分鐘通氣量（Vmin）成人預(yù)設(shè)VT為5~15ml/kgf為15~25次/min潮氣量（VT）57/141選擇預(yù)設(shè)VT時(shí)應(yīng)考慮以下因素患者身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性氣道阻力、呼吸機(jī)可壓縮氣量氧合和通氣狀況、避免局部肺泡過度膨脹呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）58/141如何避免肺泡過度膨脹及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷VT保持在呼吸機(jī)系統(tǒng)壓力-容量曲線的陡直段（P-V曲線）氣道峰壓（PIP）不超過40cmH2O吸氣平臺(tái)壓（Ppla，約等于肺泡內(nèi)壓)不超過30-35cmH2O59/141

容量控制通氣直接設(shè)置VT和f，間接確定Vmin(大多數(shù))

（Vmin=VT×f）直接設(shè)置Vmin和f，計(jì)算出VT

（VT=Vmin/f）

VT和Vmin的設(shè)置方法因呼吸機(jī)通氣方式不同而異60/141

壓力控制通氣通過改變吸氣壓力調(diào)節(jié)VT初始設(shè)定15cmH2O的壓力較為安全根據(jù)VT的大小，上調(diào)或下調(diào)壓力水平61/141

PaCO2是反映通氣量的指標(biāo)，多據(jù)其高低調(diào)整通氣量PaCO2原發(fā)肺無疾病患者35～45mmHg為適宜COPD患者維持在緩解期水平允許性高碳酸血癥一定范圍內(nèi)上升PH值不低于7.20～7.2562/141二、通氣頻率(f)63/141f（15~25次/分）通氣模式VT,VD/VT比值機(jī)體代謝率PaCO2目標(biāo)水平自主呼吸水平64/141順應(yīng)性降低者（ARDS）氣道阻力升高者（如COPD）小潮氣量稍快的f稍慢的f完全支持通氣f設(shè)置12~20次/分（調(diào)整VT，保證Vmin）65/141部分通氣支持時(shí)f設(shè)置應(yīng)偏低輔助/控制通氣(A-CV）

f低于自主呼吸2~4次當(dāng)自主呼吸停止/減慢時(shí)備用f能保證基本通氣量同步間歇指令通氣(SIMV)最初f設(shè)置接近自主呼吸頻率適應(yīng)后逐漸減少f小于4次/分可考慮脫機(jī)66/141不同疾病狀態(tài)下推薦的VT和f病人類型

VTf成人

正常肺

8～10ml/kg8～12/min

COPD＜8～10ml/kg（5～7ml/kg）8～10/min

ARDS＜8～10ml/kg（5～7ml/kg

或更?。?2～20/min限制性肺疾?。?0ml/kg＞12～20/min兒童

8～16歲8～10ml/kg20～30/min

0～8歲6～8ml/kg25～35/min67/141三、吸氣流速68/141只有定容型通氣模式需要并可以設(shè)置吸氣流速吸氣流速取決于VT、患者吸氣用力和通氣驅(qū)動(dòng)流速顯著影響呼吸功，流速越低呼吸功越大69/141臨床上常用的吸氣流速：成人40~100L/min，平均約60L/min嬰兒約4~10L/min有些呼吸機(jī)通過流速波型設(shè)置吸氣流速有方型波、減速波、加速波、正弦波反映呼吸機(jī)的送氣方式，常用前兩種70/141定壓型通氣不能直接設(shè)置吸氣流速吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力和吸氣努力決定其流速以成指數(shù)的減速波形迅速達(dá)到預(yù)設(shè)壓力并維持吸氣期壓力恒定有些定壓呼吸機(jī)配有壓力上升時(shí)間或壓力斜率調(diào)節(jié)裝置，控制定壓通氣時(shí)吸氣初期的過快流速71/141

4.吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)比（I：E）72/141I∶E通常設(shè)置為1∶1.5～2.5，平均1∶2吸氣時(shí)間約為0.8～1.2S預(yù)設(shè)TI或吸呼氣時(shí)比（I∶E）預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)間比，要考慮通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平73/141

自主呼吸能力較強(qiáng)時(shí)盡量取近似生理狀態(tài)的TI(0.8~1.2S)和I∶E(1∶1.5~2.0)；保障呼吸機(jī)送氣與患者吸氣用力同步，以維持人-機(jī)協(xié)調(diào)（I∶E=1∶2可避免肺內(nèi)氣體陷閉）74/141完全控制通氣時(shí)根據(jù)病情調(diào)整TI、I∶E限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間即延長(zhǎng)肺充氣時(shí)間，增加平均氣道壓，改善氧合

I∶E通常1∶1.0～1∶1.5，I∶E≥1時(shí)，稱為反比通氣延長(zhǎng)吸氣時(shí)間策略或反比通氣會(huì)導(dǎo)致人-機(jī)對(duì)抗、血流動(dòng)力學(xué)損害、形成／加重PEEPi75/141

阻塞性肺疾病氣道阻力大，肺內(nèi)氣體滯留，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間利于充分呼氣和排出CO2。

I∶E為1∶2.0～1∶3.0

壓力控制通氣時(shí)：吸氣時(shí)間占總呼吸周期的比值對(duì)VT影響顯著（尤其是COPD），當(dāng)比值為0.37時(shí)通氣效果最佳（相當(dāng)于I∶E=1∶2.0）。76/141預(yù)設(shè)吸氣暫停時(shí)間，可減少無效腔，利于吸入氣體在肺內(nèi)更充分交換，促進(jìn)氧合設(shè)吸氣暫停時(shí)間為呼吸周期的10％±，不應(yīng)超過20％會(huì)使平均氣道內(nèi)壓↑，影響回心血量、心排血量此時(shí)I∶E為（吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間）/呼氣時(shí)間77/1415.吸氣壓力78/141定壓型呼吸機(jī)通過調(diào)節(jié)吸氣壓力獲得VT，吸氣壓力越高，VT越大通常調(diào)置為20~30cmH2O，據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整高吸氣壓可導(dǎo)致肺損傷和血流動(dòng)力學(xué)改變79/141定容型呼吸機(jī)吸氣壓力水平取決于潮氣量大小、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性應(yīng)設(shè)置最高吸氣壓力報(bào)警線，超閾值安全閥開放呼吸機(jī)停止送氣界限設(shè)定在維持正常VT所需吸氣壓力水平之上10cmH20左右80/1416.觸發(fā)敏感度81/141輔助或支持通氣時(shí)呼吸機(jī)送氣要靠患者觸發(fā)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置使呼吸機(jī)送氣過程與病人自主呼吸同步合適的觸發(fā)靈敏度能減少吸氣負(fù)荷、降低呼吸功防止人—機(jī)對(duì)抗82/141

有流量（或流速）觸發(fā)、壓力觸發(fā)（高檔呼吸機(jī)兩種設(shè)置均有）

流量（或流速）觸發(fā)靈敏度高，呼吸機(jī)應(yīng)答時(shí)間短（＜100ms），減少觸發(fā)呼吸機(jī)工作所需的呼吸功和改善人—機(jī)協(xié)調(diào)性較壓力觸發(fā)要好。

83/141

靈敏度設(shè)置水平:

壓力觸發(fā)基礎(chǔ)壓力以下0.5～1.5cmH2O

（-0.5~-1.5cmH2O）流量觸發(fā)1～3L/min

存在PEEPi時(shí)，壓力或流量的觸發(fā)靈敏度都將減低設(shè)置過低或系統(tǒng)有漏氣可致呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)使呼吸加快84/1417.吸入氧濃度（FiO2）

85/141

選擇FiO2需考慮：氧合狀況、PaO2目標(biāo)值、PEEP水平、平均氣道壓、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)大多數(shù)多功能呼吸機(jī)可在21％~100％之間隨意調(diào)節(jié)吸氧濃度86/141機(jī)械通氣初始階段可給高FiO2（1.0），以迅速糾正嚴(yán)重缺氧以后酌情盡快降低至0.50以下，F(xiàn)iO2設(shè)置應(yīng)保證:PaO2

＞60mmHg，SaO2

＞90%87/141如FiO2已達(dá)0.5，仍不能維持SaO2

＞90％，PaO2

＞60mmHg，應(yīng)考慮加用PEEP、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間等，增加平均氣道壓改善氧合。應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松劑在保證適當(dāng)心輸出量情況下，也可適當(dāng)降低SaO2

目標(biāo)值＜90％。88/1418.呼氣末正壓（PEEP）89/141

1.在ARDS時(shí)應(yīng)盡量確立最佳PEEP

最佳PEEP是指不影響血流動(dòng)力學(xué)，而又達(dá)到最大肺順應(yīng)性、最佳氧合、最小肺內(nèi)分流、最低FiO2的最小PEEP值。

即FiO2＜0.4，PaO2在60～100mmHg之間。PEEP的調(diào)節(jié)方法：90/1412.急性心源性肺水腫時(shí)為改善氧合和減少肺水腫，可逐漸增加PEEP，一般達(dá)5～10cmH2O。3.上腹部或開胸手術(shù)后呼吸活動(dòng)受限時(shí)用較小VT和較快f的同時(shí)給予低水平PEEP（3～5cmH2O），有助于預(yù)防和治療肺不張。91/1419.濕化器92/141人工氣道時(shí)吸入氣體濕化方法：⑴現(xiàn)代呼吸機(jī)均裝有濕化器自動(dòng)濕化,調(diào)節(jié)溫度以34℃為宜。⑵如無濕化設(shè)施，經(jīng)人工氣道口向氣管滴入無菌生理鹽水（24h不應(yīng)低于240ml，每次3~5ml間斷滴入；或確定總量后，嚴(yán)密監(jiān)視下持續(xù)滴入）。93/141加熱濕化器應(yīng)用：設(shè)置使輸入氣體的溫度達(dá)（33±2）℃，濕化量以500ml/d左右為宜，痰液黏稠結(jié)痂，說明濕化不足，痰液稀薄量多，需頻繁吸引，提示濕化過度。94/14110.報(bào)警設(shè)置95/141機(jī)械通氣初期常用的報(bào)警設(shè)置報(bào)警指標(biāo)設(shè)定分鐘通氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10%～15%分鐘通氣量下限低于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10%～15%呼氣潮氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量10%～15%呼氣潮氣量下限低于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量10%～15%氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5～10cmH2OPEEP/CPAP下限低于設(shè)定PEEP或CPAP3～5cmH2OFiO2±5～10%設(shè)定值96/141呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整97/141

參數(shù)調(diào)整的主要依據(jù)

通氣的療效、動(dòng)脈血?dú)庵?、心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果、臨床病情的進(jìn)展等病情不斷變化，通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)始終貫穿機(jī)械通氣的全過程98/141使用機(jī)械通氣后

嚴(yán)密觀察患者病情變化根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果發(fā)展趨勢(shì)和報(bào)警參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)99/141(一)為達(dá)到并維持PaO2

目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整100/141低氧血癥低通氣肺損傷生理分流調(diào)節(jié)FiO2調(diào)節(jié)氣道壓力改變PEEP101/141嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣氧合的目標(biāo)值:FiO2

＜0.6情況下PaO2

＞60mmHgSaO2

＞90％慢性呼吸衰竭目標(biāo)值(適應(yīng)、代償能力)FiO2＜0.6情況下PaO2

＞50mmHgSaO2

＞85％更高的PaO2和SaO2常無必要，因?yàn)镻aO2＞60mmHg已處于氧離曲線平坦段

102/141

機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素

肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺張、ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血氧分壓（PVO2

）降低藥物：血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度：（FiO2）103/141糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施有：⑴提高FiO2⑵加用恰當(dāng)?shù)腜EEP⑶延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加I∶E值⑷增加潮氣量⑸降低氧耗⑹增加氧輸送量104/141（二）為維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值

的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整105/141

對(duì)慢性呼吸性酸中毒者

PaCO2能降至60mmHg以下，pH≥7.30

可認(rèn)為達(dá)目標(biāo)值

106/141通氣水平是否合適可從PaCO2和pH值得到反映控制吸氣壓力在安全范圍內(nèi)也應(yīng)考慮在內(nèi)當(dāng)患者的PaCO2改變后，需重新調(diào)定Vmin以維持正常的PaCO2水平和pH值新的Vmin可按下列公式計(jì)算：

新的Vmin=目前Vmin×(目前PaCO2/目標(biāo)PaCO2)107/141如某患者在容量控制通氣時(shí)Vmin=6.5L/min，PaCO2值為55mmHg，要將PaCO2值降為40mmHg需重新調(diào)整水平為：新的Vmin=目前Vmin×(目前PaCO2/目標(biāo)PaCO2)＝6.5×（55÷40）=8.94L/min108/141在ARDS、危重型哮喘等實(shí)行控制性低通氣時(shí)，允許PaCO2逐漸增加增加的速度最好控制在＜10mmHg/h使腎臟能較好地發(fā)揮代償作用不致pH嚴(yán)重降低109/141顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高時(shí)采取有意過度通氣策略：PaCO2在25～30mmHg之間，以降低顱內(nèi)壓，病情好轉(zhuǎn)可逐漸恢復(fù)正常，為防止反跳，應(yīng)緩慢恢復(fù)(約24~48h)。110/141

（三）為加強(qiáng)患者-呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整111/141增加呼吸功耗增高氣道壓減少通氣量血流動(dòng)力學(xué)異常增加患者的不適感覺人-機(jī)呼吸不協(xié)調(diào)/對(duì)抗112/141人-機(jī)不協(xié)調(diào)的原因患者因素呼吸機(jī)因素觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)吸氣流量過高或過低常見呼吸機(jī)因素與患者吸氣流量需要不相配潮氣量過大或過小吸呼氣時(shí)比不當(dāng)通氣頻率過快或過慢113/141改進(jìn)機(jī)械通氣時(shí)人-機(jī)協(xié)調(diào)性的措施

觸發(fā)敏感度增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)吸氣流量增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形，試用壓力控制或壓力支持通氣潮氣量試用較高或較低的VT呼吸頻率試用較高或較低的通氣頻率煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜114/141機(jī)械通氣治療的禁忌癥115/141

若病人出現(xiàn)呼吸衰竭或因病情危重需給予呼吸支持時(shí)都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣，其禁忌癥是相對(duì)的。116/141一、肺大泡和肺囊腫

機(jī)械通氣時(shí)使氣道內(nèi)壓及肺泡壓升高。肺大泡及囊腫可能因壓力增高而破裂引起氣胸、血胸等。如需進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)慎重，用正壓通氣時(shí)應(yīng)采用低壓力，低流速的模式，盡量避免使用呼氣末正壓（PEEP），使用過程中應(yīng)密切觀察病情變化及胸部體征，一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)盡快進(jìn)行胸腔閉式引流。117/141二、氣胸

機(jī)械通氣可加重氣胸并引起縱膈及皮下氣腫，尤其是張力型氣胸病人，應(yīng)先行胸腔閉式引流，再進(jìn)行機(jī)械通氣。118/141三、咯血

對(duì)于大咯血的病人，不宜立即行機(jī)械通氣，因機(jī)械通氣將把氣道內(nèi)的血凝塊壓入更遠(yuǎn)一級(jí)的支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張。需機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)先把血塊及血液吸出后再進(jìn)行。對(duì)于有活動(dòng)性出血者可采取頭低位通氣，便于抽吸?？傊?，既要保證有效的通氣，又要避免或減少氣道的阻塞。119/141四、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭

因機(jī)械通氣能增加心臟負(fù)荷，使心排血量減少，血壓下降，曾有人認(rèn)為心肌梗塞時(shí)忌用呼吸機(jī)。但若心肌梗塞繼發(fā)肺水腫、呼吸衰竭時(shí)，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，可給予適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)治療。120/141機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治121/141

理想的機(jī)械通氣治療應(yīng)該是給機(jī)體帶來最大的治療效果，而又避免合并癥的發(fā)生機(jī)械通氣引起并發(fā)癥的原因主要是潮氣量、呼吸頻率、吸/呼時(shí)間比和壓力等調(diào)節(jié)不當(dāng)，或因機(jī)械故障和護(hù)理不周等所致。122/141

因進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者多處于危重狀態(tài)，一旦再受到并發(fā)癥的威脅，則可危及生命。因此了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并加以防治是一個(gè)十分重要的問題。123/141（一）通氣不足

最常見的原因：1.呼吸機(jī)回路漏氣（如呼吸機(jī)與氣管套管銜接不緊，氣管導(dǎo)管的氣囊破裂等）；2.氣道內(nèi)分泌物阻塞；3.自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)?。一、通氣不足或通氣過度

124/141臨床表現(xiàn)：

由于每分鐘肺泡通氣量降低，患者可出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、出汗、發(fā)紺等低氧和高碳酸血癥表現(xiàn)。125/141

應(yīng)監(jiān)測(cè)潮氣量、每分鐘通氣量及血?dú)夥治鋈缃?jīng)吸痰、回路漏氣已排除及重新調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及吸/呼時(shí)間比等參數(shù)后仍有通氣不足表現(xiàn)時(shí)，可考慮應(yīng)用適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜入睡后即可按計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械通氣。防治措施：126/141

原因：

（1）呼吸頻率過快；（2）潮氣量過大；

（3）病人自主呼吸過強(qiáng)。

臨床表現(xiàn)：

由于二氧化碳在短期內(nèi)排出太快，PaCO2在短期內(nèi)急劇下降，體內(nèi)HCO3-相對(duì)升高從而發(fā)生呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。

患者常表現(xiàn)興奮、譫妄、震顫、抽搐、心律失常、低血壓甚至昏迷。

（二）通氣過度127/141糾正通氣過度的方法：

調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，適當(dāng)降低通氣量，對(duì)自發(fā)呼吸快而不規(guī)則的患者可采用SIMV模式通氣，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度，控制因自發(fā)呼吸觸發(fā)的送氣次數(shù)。

必要時(shí)，可使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制病人的自主呼吸。

128/141

原因：

（1）胸腔壓力升高，使回心血量減少；

（2）肺泡壓升高肺血管床受壓，左心充盈度下降；

（3）肺循環(huán)阻力增高，右心負(fù)荷增大導(dǎo)致右心室

擴(kuò)張，壓迫室間隔向左心室腔凸出，引起左

心室流出道狹窄，造成心輸出量進(jìn)一步下降。

而患者血容量不足，心輸出量減少及心臟代

償能力下降，均可產(chǎn)生低血壓。

二、心輸出量減少及低血壓129/141

對(duì)血壓偏低者除要謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)潮氣量、吸/呼時(shí)間比和輸入壓力，采用IMV或降低PEEP值等，盡量使氣道平均壓降低以減輕循環(huán)負(fù)擔(dān)外，對(duì)酸堿失衡、血容量不足等亦應(yīng)予以糾正。

有條件可監(jiān)測(cè)肺血管內(nèi)壓、中心靜脈壓、心排出量和血