急性冠脈綜合征診治進展課件

急性冠狀動脈綜合癥診治進展

05101520253028.7動脈粥樣硬化血栓栓塞*17.8傳染病12.6癌癥9.1外傷6肺病5.1愛滋病動脈粥樣硬化血栓形成*

是全球第一大死亡原因1?1.TheWorldHealthReport,2002,WHOGeneva死亡率(%)*缺血性心臟病,腦血管病,高血壓心臟病,和inflammatoryheartdisease?全球的定義為WHO成員國地區(qū)(非洲,美洲,中東,歐洲,東南亞和西太平洋)

(%所有死亡)心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報告，全球每年死于CHD者達770萬ACS現(xiàn)代分類1．ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)--Q波心梗2．ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)--非Q波心梗不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)3.猝死(Suddendeath)?動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫細胞脂肪條紋內(nèi)膜損傷粥樣斑塊纖維斑塊復合損傷/破裂10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP胸部不適、胸痛>20’病史、體檢和系列心電圖(ST-T)持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速診斷：ECGST>TNT;TNT>CK-MB.STEMIACS早期死亡危險結(jié)果來自于21,761例因缺血性心臟病確診而入院的患者.Braunwaldetal.1994AHCPR/NHLBIUnstableAnginaGuidelines.AHCPRPublication94-0602死亡率/月入院后時間(月)ACS診斷：新概念高危因素和高危人群--糖尿?。ǖ任０Y）--腦卒中（等危癥）--外周血管病變（等危癥）--代謝綜合癥--多種危險因素人群（高血壓，高脂血癥）Two48-yearoldwomenwithtype1(onleft)andtype2(onright)diabetesmellitusACS診斷：新方法更精確的心肌損傷標記物

--肌紅蛋白(Myoglobin,MYO)--肌鈣蛋白(Troponin,TNT/TNI)--CK-MB

原有的：CK,AST,LDH

ACS診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴重狹窄不是活動病變BACS現(xiàn)代治療急性冠脈綜合癥治療--直接PCI治療--早期有創(chuàng)策略--抗凝抗血小板治療--早期ACEI/Statin

ACS的治療策略ST段抬高的ACS（亡羊補牢）開通閉塞的冠狀動脈-再灌注治療溶栓或者直接PCI抗凝+抗血小板+抗缺血+保護心肌ST段不抬高的ACS（未雨綢繆）避免冠狀動脈閉塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保護心肌一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治療的進展

再灌注治療溶栓與直接PCI的比較？

STEMI病人是否應轉(zhuǎn)院作PCI？

STEMI急性期的藥物治療？直接PCI的益處

F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21直接PCI與溶栓的薈萃分析(n=6478)死亡率MACEPCI5.5%8.0%溶栓7.8%14.0%P<0.001<0.001結(jié)論：直接PCI可降低AMI病人短期和長期的死亡率，以及MACE(心血管死亡/再梗死/中風/再手術(shù)）的發(fā)生風險，優(yōu)于溶栓治療

急性下壁心梗，右冠狀動脈完全閉塞正常的右冠狀動脈造影（左前斜位）右冠狀動脈完全閉塞的介入手術(shù)，鋼絲通過閉塞處球囊擴張冠脈支架植入支架右冠球囊擴張并支架植入，與手術(shù)前對比絕大多數(shù)醫(yī)院不具備上述條件，即使在美國也僅20%的醫(yī)院可以開展心臟介入手術(shù)，能做急診PCI的醫(yī)院更少；因而設想由基層醫(yī)院將STEMI病人轉(zhuǎn)送到心臟中心做直接PCI。這種方法的可行性，安全性，有效性如何？Angioplastyvsthrombolysisforacutemyocardialinfarction:：Aquantitativeoverviewoftheeffectsofinterhospitaltransportation

F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21轉(zhuǎn)院PCI與不轉(zhuǎn)院溶栓的薈萃分析

總數(shù)(n=2466)PCI(n=1242)溶栓(n=1224)p

死亡率84(6.8%)117(9.6%)=0.01MACE106(8.5%)190(15.5%)<0.001是否所有病人都適于轉(zhuǎn)院作PCI?溶栓orPCIDANAMI-2：5個PCI中心，24個社區(qū)醫(yī)院，1572例結(jié)果：轉(zhuǎn)院PCI者復合終點下降PRAGUE-1or-2結(jié)果：轉(zhuǎn)院PCI者復合終點下降就地溶栓orPCI決策評估時間、危險性、指征：<3h、3~12h、>12h高危與低危有無溶栓或PCI條件決定治療方式：溶栓或PCI均可：<3h、無高危、無再灌注治療禁忌首選溶栓：<3h、PCI條件不夠、時間延誤、首選PCI：高危、時間較晚、PCI條件好、未明確STEMISTE-ACS治療：新方法介入治療

--支架的廣泛應用

--藥物洗脫支架

--遠端保護裝置

--冠狀動-靜支架

--多支血管病變

--左主干病變年增長率>25%2000年155萬

2005年240萬STE-ACS治療：新方法藥物治療

--抗凝治療

(LMWH/UFH)--抗血小板藥

(ASP、氯吡格雷、

GP2b/3a)--他汀類降脂藥

--ACEI/ARB--B-BlockerPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityAspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWheparinPentasaccharideWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombinsSTEMI治療小結(jié)

ESC,EurHeartJ.(2003)24,281.再灌注治療是挽救病人生命的重要手段，關(guān)鍵是早癥狀發(fā)生后6小時內(nèi)(尤其是<3hr)可行藥物溶栓；簡便易行，價格低廉，但再通率低(<70%)癥狀發(fā)生后12小時內(nèi)(仍有胸痛者>12hr)可行直接PCI溶栓失敗者/>3hr者可行補救PCI/轉(zhuǎn)院PCIPCI技術(shù)要求高，價格高昂，但再通率高(>95%)2.不論溶栓還是PCI,均應同時給以抗凝抗血小板治療：

Aspirin,LMWH/UFH,Plavix,GP2b/3a….3.早期(<24hr)給以ACEI,Statin’s,B-blockers；除非有禁忌癥(低血壓，心衰，心動過緩，過敏….)4.硝酸鹽僅用于緩解胸痛/心衰癥狀;5.對癥處理休克、心衰、心律失常…診斷應在就診10分鐘內(nèi)進行12導聯(lián)的ECG檢查cTNT或cTNI在60分鐘內(nèi)出結(jié)果,第一次結(jié)果陰性者在6~12小時后重復用ST壓低和TNI增高等指標篩查高危人群。

ST段不抬高的ACS治療的進展再血管化建議對頑固性或反復發(fā)生心絞痛伴有動態(tài)ST段改變、心力衰竭、危及生命的心律失?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定者進行緊急的冠狀動脈造影建議對有中高危特征的患者進行早期（<72小時）的冠狀動脈造影和血運重建術(shù)（PCI或CABG術(shù)）抗凝和抗血小板Aspirin基礎(chǔ)上氯吡格雷、肝素和LMWH（依諾肝素，fondaparinux

），比伐盧定

、GP2b/3a拮抗劑關(guān)于糖尿病患者的建議

1.應該盡早嚴格將血糖控制到正常范圍（I-C）。2.可能需要靜脈應用胰島素以將血糖控制到正常3.建議對糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。4.糖尿病性NSTE-ACS患者應在接受靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑

ST壓低對ACS病人預后的影響(%)01.02.63.60.73.13.75.41.56.26.510.4P=0.006P=0.014A.Hersi,etal.EurHeartJ.(2003)24:522(n=918)TIMI11BcTnISUBSTUDYBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005TNI升高對ACS病人預后的影響OptimalStrategyforUA/NSTEMITIMIIIIB2002保守策略介入策略VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSFRISCII:DeathorMIduring12months3603303002702402101801501209060300ProbabilityofdeathorMI.16.14.12.10.08.06.04.020.00 Invasive Noninv. RR(95%CI) p 10.5% 14.2% 0.74(0.59-0.92) 0.007Preliminaryresults:96%follow-up>11monthsNon-invasive(n=1235)Invasive(n=1222)26%

ST分組對12M內(nèi)死亡/梗塞的發(fā)生率的影響：死亡/梗塞發(fā)生率非介入組介入組介入組ST段壓低無ST段壓低非介入組（天）TheFRISC-2ECGsubstudy.EurHeartJ.2002;23:41-49抗凝治療:ESSENCE