胺碘酮臨床應(yīng)用指南學(xué)習(xí)課件

胺碘酮臨床應(yīng)用指南學(xué)習(xí)提綱歷史1藥理作用2臨床應(yīng)用3使用方法4不良反應(yīng)5發(fā)展史1960s1962年比利時ladas實驗室合成1968年用于心絞痛治療（擴(kuò)冠）1970sRosenbaum南非首次應(yīng)用（快速心律失常）應(yīng)用→低谷1980s1980年中國開始使用重新認(rèn)識1985年FDA通過用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC兩個指南2004、2008年我國通過指南1990s世界各國多項臨床試驗廣泛應(yīng)用藥代動力學(xué)吸收差

與食物同服能增加吸收

口服生物利用度僅50%分布廣

脂溶性，脂肪、肝、肺、皮膚中含量高起效慢

口服2-3天，靜脈10-30min穩(wěn)態(tài)難

不給負(fù)荷量（10g），血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需265天清除緩

半衰期達(dá)60余天，最長3-6M肝代謝、腎不排、入胎盤口服與靜脈制劑區(qū)別口服靜脈起效時間2-3d10-30min分布特點(diǎn)先周圍池先中間室藥理機(jī)制ⅢⅠ、Ⅱ、Ⅳ抗甲狀腺作用有幾乎無副作用心外心內(nèi)適應(yīng)癥“擇期”“急性”藥理作用（1）廣譜的抗心律失常藥Ⅰ類（Na通道阻滯劑）

輕度阻斷鈉通道（失活態(tài)）,心率快時更強(qiáng)，同利多卡因作用相似,不增寬QRS波群時限,不增加心室的非同步收縮,不影響心室的收縮功能,無致心律失常作用。Ⅱ類（β受體阻斷劑）

非競爭性阻斷：不直接作用于受體,阻止心肌細(xì)胞信息傳遞和減少β受體數(shù)量,停止治療時,不伴有新的受體生成,無停藥后反跳Ⅲ類（K通道阻斷劑）

廣泛阻斷：Iks、Ikr、Ikur，延長APD，延長QT間期，在一定的劑量范圍內(nèi),胺碘酮引起的跨室壁復(fù)極的離散度縮小,不易產(chǎn)生2相折返,不易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）

抑制早期后除極和延遲后除極,治療觸發(fā)機(jī)制引起的各種心律失常藥理作用（2）擴(kuò)張冠脈抗心肌缺血Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）

松弛血管平滑肌,直接擴(kuò)張冠脈血管,降低冠脈阻力,增加心肌血供α受體阻斷劑

非競爭性拮抗α受體作用,擴(kuò)張冠脈藥理作用（3）增加心輸出量Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）

頻率依賴的負(fù)性肌力作用α、β受體阻斷劑

降低前負(fù)荷

減少氧耗藥理作用（4）抗甲狀腺素作用

多見于口服制劑一片胺碘酮(200mg)中含有機(jī)碘75mg干擾甲狀腺素系統(tǒng)抑制T4→T3,抑制T3、T4入胞

抑制T3與受體結(jié)合類甲減樣心臟表現(xiàn)

QT間期延長,不應(yīng)期延長,心動過緩,心肌氧耗量降低,

心肌β受體密度的減少

電生理作用降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性減慢心房肌、房室結(jié)、旁路傳導(dǎo)延長心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、旁路不應(yīng)期對心電圖的影響Ⅰ類（Na通道阻滯劑）→QRS增寬（輕）Ⅱ類（β受體阻斷劑）→HR減慢Ⅲ類（K通道阻斷劑）→QT間期延長、T波變平/雙峰、U波出現(xiàn)Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）→PR間期延長（輕）使用方法（2）口服（1）中國指南推薦0.2tid一周、0.2Bid一周、0.2QD維持適合于多數(shù)中國病人（2）美國推薦，適用于VT/VF二級預(yù)防800－1600mg/d

1-3周800mg/d2-4周600mg/d4-8周300mg/d維持量(3)維持量需滴定探索預(yù)防VT/VF發(fā)作

0.2－0.4/d預(yù)防AF復(fù)發(fā)0.1－0.2/d

Braunwald’sHeartDisease2005,7th.P.729使用方法（3）靜脈（1）用于已引起明顯血流動力學(xué)障礙的急性快速性心律失常（2）一般用法：負(fù)荷

150mg

ivpst→10min后追加150mg/次（24h<6－8次）維持第1個24h1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h）

第2個24h及以后0.5mg/min（3）重癥急救負(fù)荷

300mg

ivpst→10min后追加150mg/次維持同上（4）注意事項：①緩?fù)疲?0min）②稀釋（5%GS）2ml/min③深靜脈④負(fù)荷量不超過2g/d使用方法（4）口服靜脈轉(zhuǎn)換1、靜脈改口服（1）最好重疊數(shù)天（2）2、口服改靜脈（1）短期不用換（2）1/2劑量臨床應(yīng)用（一）AF治療(1)治療目的：

①恢復(fù)竇律、維持竇律②控制室律，不得已而為之

AFFIRM結(jié)果，二者等效指老年人(66.7±9.0歲)③抗凝重于節(jié)律控制、室率控制

AF不致命，但腦栓塞致命、致殘陣發(fā)性AF、慢性AF都應(yīng)抗凝(2)治療選擇

①陣發(fā)性AF，首選消融環(huán)肺V消融，12個月治愈率達(dá)87％

AAD治療，12個月保持竇律占29％②維持竇律藥物療效(APAF試驗)

胺碘酮—年維持竇律50％氟尼卡—年維持竇律38％索他洛爾—年維持律6％

JACC2006;47(supplD):D28-31(3)AF中IC類藥物應(yīng)用(普羅帕酮、氟尼卡)①不用于有心衰史或現(xiàn)有心衰者②不用于心臟結(jié)構(gòu)異常者冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH③適用于LoneAF

(4)AF中胺碘酮應(yīng)用①療效高于普羅帕酮、索他洛爾(STAF)②適用于各種器質(zhì)性心臟病、CHF的復(fù)律和竇律維持③消融成功后應(yīng)用3個月④一年內(nèi)有25％的病人因不良反應(yīng)而停藥(PIAF)(6)劑量及方法

①轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF：口服1.2～1.8g/d分次口服，直至總量10g（院內(nèi)）

600～800mg/d分次口服，直至總量10g（院外）靜脈150～300mg負(fù)荷，然后20mg/kg24h持續(xù)靜滴或口服，直至總量達(dá)10g。②維持竇律或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備（口服）

0.2tid*7d→0.2bid*7d→0.1︿0.2qd/每周5次維持③心臟手術(shù)后AF預(yù)防靜脈負(fù)荷150mg

ivpst（10min）維持第一天1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h）第二天以后0.5mg/min

應(yīng)用時間一般3-4d，不能超過1周④控制心室率

口服同上臨床應(yīng)用（二）快速性室性心律失常

ACC/AHA/ESC(2006)指南推薦的VT治療應(yīng)用①反復(fù)發(fā)作的多形性VT（負(fù)荷量）I②因心肌缺血造成的復(fù)發(fā)性或無休止性VT,已予冠脈血運(yùn)重建術(shù)和β受體阻滯劑（靜脈）I③持續(xù)單形性VT伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定復(fù)律失敗及其他藥物無效（靜脈）IIa④冠心病伴發(fā)的反復(fù)性單形性VT（靜脈）IIa⑤陳舊心梗伴左室功能不全的癥狀性VT（聯(lián)合應(yīng)用BB優(yōu)于單用BB）IIa⑥應(yīng)當(dāng)植入ICD治療的各種VT,對不能或拒絕植入ICD患者（替代）IIa劑量方法（靜脈）：

電除顫360J*3次腎上腺素1mgivp胺碘酮300mgivp再次電除顫胺碘酮150mgivp有效的CPR臨床應(yīng)用（三）AMI合并心律失常(1)AMI伴發(fā)快速室上性心律失常：①AF急性發(fā)作（血流動力學(xué)穩(wěn)定者）或者復(fù)律后不能維持②AFL③其他室上性心律失常尚無證據(jù)(2)AMI伴發(fā)快速室性心律失常：①VT/VF②VPCCAMIAT研究,Lancet1997;349:675-82臨床應(yīng)用（四）HF合并心律失常2005年AHA心肺復(fù)蘇指南提出:各種心律失常若合并心功能不全時,胺碘酮應(yīng)作為首選治療藥物（AF合并HF，首選洋地黃類）HF猝死高?；颊撸篘YHA心功能Ⅲ-Ⅳ級LVEF<35%室早>10次/minAge>65Y并有VT史僅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮與安慰劑相似SCD-HeFT試驗，JACC，2004，44（suppl2）：16A不良反應(yīng)（1）神經(jīng)（1）表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、末梢神經(jīng)炎、睡眠障礙、記憶力下降（2）減量不良反應(yīng)（2）眼（1）角膜棕褐色色素沉著，角膜邊緣明顯（2）光暈（晚上）（3）視神經(jīng)炎，必須停藥不良反應(yīng)（3）甲狀腺毒性(1)最常見，甲減多于甲亢,治療第一年甲減6％,甲亢0.9％(2)可達(dá)龍治療正常甲功反應(yīng)：抑制外周T4轉(zhuǎn)成T3，因此T4、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降(3)甲減反應(yīng)，TSH明顯上升，T3顯著下降，停用可達(dá)龍，甲功不恢復(fù)，保持甲減狀態(tài)，此為可能自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺素合成障礙甲減反應(yīng)，不能停用可達(dá)龍者，應(yīng)用甲狀腺素替代不良反應(yīng)（4）肺毒性(1)最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2)表現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能↓(3)停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇，573例可達(dá)龍治療者，最短見于服藥后6天，33例見于服藥后60個月內(nèi)(5年內(nèi)發(fā)生5.8％)，3例死亡，多數(shù)病例可逆(4)磷脂沉著或免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)所致肺間質(zhì)浸潤和肺纖維化(5)可怕的是不認(rèn)識，早期認(rèn)識，及時停藥，預(yù)后良好(7)老年人、慢性肺部疾患，大的維持量(≧400mg/d)是誘發(fā)因素不良反應(yīng)（5）肝臟毒性(1)轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％(2)很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的心律失常(4)并發(fā)肝硬化極少見，但致死性不良反應(yīng)（6）胃腸道（1）表現(xiàn)：惡心、食欲下降、便秘（2）多在服用負(fù)荷量時出現(xiàn)，維持量基本可以緩解（3）無需處理，必要時對癥治療。不良反應(yīng)（6）皮膚（1）皮膚藍(lán)灰色改變，面部、眼周明顯，日曬加重（2）光敏感，需避光。不良反應(yīng)（7）心臟1、心動過緩，AVB2、致心律失常，TDP藥物相互作用隨訪內(nèi)容（1）詢問內(nèi)容：副作用表現(xiàn)用藥后改變有無安裝ICD、起搏器（2）體格