常青曼樂(lè)臨床應(yīng)用課件

曼月樂(lè)－治療應(yīng)用曼月樂(lè)臨床應(yīng)用1、治療部分婦科疾病2、避孕大量研究證實(shí)曼月樂(lè)?可顯著減少出血量月經(jīng)過(guò)多藥物治療指南推薦LNG-IUS(曼月樂(lè)?)A氨甲環(huán)酸,非甾體抗炎藥,復(fù)方口服避孕藥

AAB炔諾酮片，

孕激素注射劑ANICEguideline2007.藥物治療應(yīng)按如下順序選擇：與其它藥物相比，Mirena治療月經(jīng)過(guò)多的療效更加顯著（治療一年）平均出血量的減少每個(gè)周期MBL<80ml的女性的百分比曼月樂(lè)?治療月經(jīng)過(guò)多－－小結(jié)

曼月樂(lè)是治療月經(jīng)過(guò)多的唯一長(zhǎng)效局部用藥方法與其它治療手段相比（包括藥物及手術(shù)），曼月樂(lè)顯著減少出血量，升高血紅蛋白，減少貧血發(fā)生提高生活質(zhì)量眾多指南推薦曼月樂(lè)為月經(jīng)過(guò)多治療首選方法之一月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?治療子宮內(nèi)膜疾病？子宮內(nèi)膜異位癥治療考慮手術(shù)二線無(wú)效高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a+二線治療口服避孕藥一線治療藥物治療選擇治療EM指南－RCOGA級(jí)推薦，Ia類證據(jù)LNG-IUS緩解EM的疼痛癥狀

對(duì)兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和3個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述較好證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上EM治療指南－RCOGA級(jí)推薦，Ia類證據(jù)小型隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)EM患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后放置LNG-IUS為期一年的隨訪結(jié)果顯示，LNG-IUS可顯著降低中、重度痛經(jīng)的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)緩解痛經(jīng)指標(biāo)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS：1102648完全不痛非常疼痛曼月樂(lè)?治療子宮內(nèi)膜異位癥－－小結(jié)曼月樂(lè)可顯著改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的相關(guān)癥狀（減少月經(jīng)量、緩解疼痛、減少疼痛復(fù)發(fā)等）如患者需要長(zhǎng)期治療，優(yōu)先選擇LNG-IUS，因不引起類絕經(jīng)癥狀（潮熱、陰道干澀、骨密度減少等）L.A.MANETTAetal.UltrasoundinMed.&Biol.,Vol.34,No.12,pp.1914–1918,2008月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾病？LNG-IUS治療AM系統(tǒng)綜述

文獻(xiàn)中包括非盲RCT，前瞻性觀察研究和病例報(bào)告所有研究均證實(shí)LNG-IUS可以緩解AM相關(guān)痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多等癥狀

B.疼痛明顯緩解新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.0246810基線3個(gè)月6個(gè)月VAS評(píng)分

MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.12圖1：顯示使用LNG-IUS前子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度為21mm圖2：顯示使用LNG-IUS6個(gè)月后子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度減小為7mm國(guó)內(nèi)研究何淑明等為42例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi)放置LNG-IUS，隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示：月經(jīng)血量顯著減少疼痛減輕100

p<0.0014316927

p<0.001

p<0.001占使用前月經(jīng)量的百分率何淑明等.中華婦產(chǎn)科雜志.2005.月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾??？曼月樂(lè)?可否用于治療子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多MercorioF,etal.Contraception.2003.以前由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置IUD的禁忌證LNG-IUS治療子宮肌瘤引起月經(jīng)過(guò)多減少陰道出血量預(yù)防和糾正貧血現(xiàn)在觀念的轉(zhuǎn)變NICE指南NICEguideline2007.當(dāng)子宮平滑肌瘤直徑小于3cm，沒(méi)有引起子宮腔畸變時(shí)（排除粘膜下子宮肌瘤），應(yīng)當(dāng)考慮藥物治療如果病史和檢查表明藥物治療是恰當(dāng)?shù)?，并且激素或非激素治療都可接受，如果期望長(zhǎng)期使用的話，應(yīng)首先考慮應(yīng)用LNG-IUS治療[A]使用LNG-IUS的婦女應(yīng)當(dāng)考慮到出血方式的預(yù)期變化，應(yīng)當(dāng)考慮堅(jiān)持至少6個(gè)周期以觀察治療的效果曼月樂(lè)?治療子宮肌瘤－－小結(jié)宮腔沒(méi)有顯著變形子宮肌瘤（排除粘膜下子宮肌瘤）并月經(jīng)過(guò)多的患者，曼月樂(lè)是理想治療選擇。曼月樂(lè)長(zhǎng)久顯著改善子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多，改善貧血等癥狀。月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾?。柯聵?lè)?對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用？雌激素引起子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)生長(zhǎng)，暴露于無(wú)對(duì)抗的內(nèi)、外源雌激素時(shí)，可增加子宮內(nèi)膜增生和癌變的風(fēng)險(xiǎn)激素替代治療(HRT)他莫昔芬治療(乳癌等)BeresfordSA,etal.Lancet.1997.每月至少需要10天的孕激素治療以降低風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)?子宮內(nèi)膜保護(hù)作用CritchleyHO,etal.HumReprod.1998.

LNG-IUS相似點(diǎn)持續(xù)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜樣變，有效對(duì)抗雌激素誘發(fā)的內(nèi)膜增優(yōu)勢(shì)子宮局部藥物作用針對(duì)子宮內(nèi)膜達(dá)到高效藥物濃度全身副作用小與傳統(tǒng)序貫口服孕酮100mg/d比較陰道放置孕酮100～200mg/dHRT聯(lián)合曼月樂(lè)?治療RCT研究BoonJ,etal.Maturitas.2003.020406080第13周期100第26周期分泌期內(nèi)膜患者比例(%)治療時(shí)間LNG-IUS+雌激素組孕激素+雌激素組1.3%70.4%79.4%ING-IUS組宮內(nèi)膜均呈萎縮或失活狀態(tài)，無(wú)內(nèi)膜增生改變0HRT聯(lián)合曼月樂(lè)?治療長(zhǎng)期前瞻性觀察研究Hampton等報(bào)道一項(xiàng)為期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治療82例圍絕經(jīng)期婦女研究：

未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生現(xiàn)象

5年后，92.7%的患者閉經(jīng)

LNG-IUS續(xù)用率達(dá)到79.84%HamptonN,etal.HumanReproduction.2005曼月樂(lè)?對(duì)乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)

膜保護(hù)作用（隨訪3年）

對(duì)照研究共納入142例正在接受他莫西芬治療絕經(jīng)后女性

70例置入LNG-IUS，72例為對(duì)照組

隨訪3年Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.結(jié)果LNG-IUS組對(duì)照組P診斷不清（取樣太少）4（5.7％）4（5.5％）>0.05萎縮28（40％）46（64％）<0.05增殖/分泌4（5.6％）4（6％）>0.05蛻膜樣變30（43％）－<0.05良性息肉4（5.7％）14（19％）<0.05內(nèi)膜增生（無(wú)非典型增生）－4(5.5%)<0.05Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.曼月樂(lè)顯著降低他莫西芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、增生風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)?對(duì)子宮內(nèi)膜保護(hù)作用－－小結(jié)使用雌激素替代治療時(shí)，合并應(yīng)用曼月樂(lè)有效保護(hù)子宮內(nèi)膜正在使用他莫西芬治療乳腺癌患者，曼月樂(lè)合并應(yīng)用可有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，顯著降低子宮內(nèi)膜息肉、增生癌變的風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)?治療子宮內(nèi)膜疾?。R床研究總結(jié)作為月經(jīng)過(guò)多藥物治療首選治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥引起月經(jīng)過(guò)多，痛經(jīng)、性交痛等有效保護(hù)子宮內(nèi)膜治療子宮肌瘤引起月經(jīng)過(guò)多尚需大樣本量的更深入研究

咨詢重要性和必要性步驟和內(nèi)容避孕相關(guān)的咨詢治療相關(guān)的咨詢有關(guān)曼月樂(lè)咨詢?yōu)槭裁匆M(jìn)行咨詢？由曼月樂(lè)特點(diǎn)決定:

有激素避孕常見(jiàn)副反應(yīng)隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，副作用會(huì)逐漸減輕，甚至消失提前告知使用者，可避免不必要驚慌患者知情選擇，提高臨床療效、滿意度和依從性

有效減少醫(yī)患矛盾良好咨詢提升曼月樂(lè)?使用者滿意度基線TiinaBackman,etal.,AdvanceInformationImprovesUserSatisfactionWith

theLevonorgestrelIntrauterineSystem.OBSTETRICS&GYNECOLOGY.99(4),2002,608-613.設(shè)定1為基線值，數(shù)值越大，滿意度越高。咨詢的步驟和內(nèi)容？咨詢的內(nèi)容避孕時(shí)咨詢步驟治療時(shí)咨詢步驟曼月樂(lè)可接受性和長(zhǎng)期成功關(guān)鍵在于咨詢咨詢主要內(nèi)容咨詢的主要內(nèi)容1.有效性和作用機(jī)制2.優(yōu)勢(shì)3.副作用4.使用方法5.價(jià)格6.隨訪用于治療的溝通步驟口服藥物的局限性、避免手術(shù)最佳治療效果+避孕作用使用方法+價(jià)格副反應(yīng)患者利益理想方法價(jià)格分析顧慮、隨診曼月樂(lè)?應(yīng)用于不同人群時(shí)放置時(shí)間？曼月樂(lè)避孕月經(jīng)周期7天內(nèi)流產(chǎn)后術(shù)后即刻放置產(chǎn)后分娩后4-8周月經(jīng)過(guò)多在月經(jīng)周期第5-7天曼月樂(lè)?的常見(jiàn)副作用常見(jiàn)副作用卵巢囊腫低位腹部疼痛痤瘡乳房腫脹頭痛心情的改變/抑郁最常見(jiàn)的副作用是月經(jīng)出血模式的改變閉經(jīng)咨詢要點(diǎn)除外妊娠曼月樂(lè)?引起閉經(jīng)是月經(jīng)暫停，不是絕經(jīng)

不推薦藥物治療閉經(jīng)其實(shí)意味更多健康益處取出后月經(jīng)即可恢復(fù)

不是取出指征

1、LNG-IUS使用者血漿中雌激素水平正常

2、閉經(jīng)婦女仍可有排卵、Ｂ超可見(jiàn)卵泡閉經(jīng)≠絕經(jīng)

Luukkainenetal.,1990閉經(jīng)時(shí)要如何處理？強(qiáng)調(diào)使用前咨詢，充分解釋，隨訪時(shí)消除顧慮如有其他癥狀，應(yīng)作陰道檢查及妊娠試驗(yàn)閉經(jīng)持久憂慮較大者，可用1-2個(gè)短療程雌激素治療閉經(jīng)的雌激素處理復(fù)方口服避孕藥一個(gè)周期(21天)乙炔雌二醇20-50微克/天，10-21天戊酸雌二醇1mg/天，共10-14天曼月樂(lè)治療雌激素依賴性疾病（內(nèi)異癥、腺肌癥）短效避孕藥更優(yōu)有關(guān)點(diǎn)滴出血

正確放置＋良好的放置前咨詢?cè)黾永m(xù)用率放置前告知3-6個(gè)月的點(diǎn)滴出血雖然出血天數(shù)增加，但出血量顯著減少

對(duì)健康沒(méi)有不良影響不影響性生活

不推薦治療

正確的放置充分的咨詢可接受性耐受性不規(guī)則出血的治療方案1.復(fù)方口服避孕藥2.炔雌醇3.補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇）對(duì)顧慮較大患者采用治療曼月樂(lè)隨訪

1、節(jié)育環(huán)尾絲檢查：

2、超聲檢查：節(jié)育環(huán)定位、下移診斷頭端（伸出側(cè)臂）尾端（線環(huán)）激素藥筒術(shù)前常規(guī)盆腔超聲、婦科檢查1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮的病理改變（如粘膜下肌瘤）2、了解術(shù)前盆腔情況（是否有卵巢包塊）3、掌握子宮的位置和植入方向圖1