基層醫(yī)師如何面對acs紅課件

基層醫(yī)師如何面對ACS一、基本概念心血管疾病的逐漸發(fā)展過程ACS的分類二、ACS的診斷2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的診療指南》及2012年歐洲心臟病學會（ESC）新公布的《STEMI處理指南》均強調ACS處理的時間窗，指南規(guī)定：從患者首診到做完第1份心電圖不得超過10min，即在10min內醫(yī)生須完成問診、體格檢查、簡單的診斷及鑒別診斷、第1份心電圖；若患者為STEMI，則須首診到溶栓不得超過30min；若患者行介入治療，則須在90min內完成首診、轉運到介入治療的整個過程?？傊?，ACS前期的處置十分關鍵。詳細病史采集與診斷和鑒別診斷相關的問題主要癥狀誘發(fā)或緩解因素胸痛性質是否向周圍放射伴隨癥狀是否有心血管危險因素既往史（尤其是心血管病病史）與再灌注相關的問題癥狀的開始時間是否檢查了心電圖是否有溶栓或冠狀動脈介入術（PCI）禁忌證ACS危險度的評估全科醫(yī)生切勿忽略這些問題，因其與患者的下一步治療密切相關。重點體格檢查體格檢查首先應檢查患者的生命體征，若患者生命體征不穩(wěn)定，須先救命再治病。體檢重點在于心、肺、腹的檢查。同時，切勿忘記檢查神經(jīng)系統(tǒng)，因其可能與未來可否進行溶栓或抗血小板治療相關。以下體征提示患者的風險增加，須特別小心：低血壓、大汗淋漓、心動過速、肺部音或頸靜脈怒張、新增的心臟雜音或心音改變、周圍動脈搏動減弱、卒中體征等。明晰診斷步驟并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表現(xiàn)為胸痛，故須進行診斷和鑒別診斷。進行鑒別診斷時：首先應排除威脅生命的疾?。ㄈ缰鲃用}夾層、肺栓塞或大面積氣胸）；然后再排除病情相對風險小的疾病。對于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痙攣）病因，均須進行相應的鑒別。STEMI和NSTEMI之間的對比心肌梗死的心電圖檢測ST段抬高的標準兩個相鄰導聯(lián)J點新出現(xiàn)的ST段抬高：在男性和女性除V2～V3導聯(lián)以外所有導聯(lián)≥0.1mV。在≥40歲的男性，V2～V3導聯(lián)≥0.2mV；在<40歲男性，V2～V3導聯(lián)≥0.25mV。在女性，V2～V3導聯(lián)≥0.15mV。既往心肌梗死相關的ECG變化V2～V3導聯(lián)Q波≥0.02秒或出現(xiàn)QS波群，或任意兩個相鄰導聯(lián)組(Ⅰ、aVL；V1～V6；Ⅱ、Ⅲ、aVF)中出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6導聯(lián)Q波≥0.03秒和深度≥0.1mV或QS波群，或V1～V2導聯(lián)R波≥0.04秒和與正向T波一致的R/S≥1。心肌梗死的心電圖動態(tài)演變影響心肌梗死心電圖診斷的情形初始診斷首次接診后，對所有疑似STEMI的患者應盡快（最好<10min）開始12導聯(lián)ECG監(jiān)測并作出診斷。對高度懷疑下壁基底部梗死（回旋支閉塞）的患者，應考慮加行后壁導聯(lián)。急性期需常規(guī)檢測血清標志物，但無需等待結果后再開始再灌注治療。對于存在心肌缺血持續(xù)的癥狀和體征，并出現(xiàn)以下不典型ECG表現(xiàn)的患者需立即治療：左束支傳導阻滯（LBBB）室性心律ST段抬高未達到診斷標準，但持續(xù)存在心肌缺血癥狀孤立的后壁心肌梗死aVR導聯(lián)ST段抬高四、STE-ACS的處理2.抗血小板治療1、應當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1次/日），主要不良反應為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應當使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可轉至有能力的醫(yī)院行直接PCI，應給予負荷劑量氯吡格雷600mg。3、

靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內尚不能常規(guī)使用；3.抗心肌缺血治療硝酸酯類：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥。收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>100次/min以及右室梗死的患者禁用。β-受體阻滯劑：初始劑量和劑量調整應個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2次/日；目標劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常者禁用。5.心源性休克的防治藥物治療包括抗栓治療、補液、升壓藥及正性肌力藥?；鶎俞t(yī)院一般受限于硬件條件，很難采取藥物以外的方式治療心源性休克，因此識別高?；颊?，及時轉院更為重要。心源性休克的危險因素：年齡＞70歲；收縮壓＜120mmHg；竇性心動過速并且心率＞110bpm或者心率＜60bpm；自STEMI癥狀發(fā)生以來發(fā)病時間。危險因素的數(shù)量越多，發(fā)生心源性休克的危險性就越高6.溶栓治療溶栓治療是重要的再灌注策略，特別是在那些無法在推薦的時間窗內為STEMI患者提供直接PCI的情況下。癥狀發(fā)作12h內，在首次接診后120min無法進行PCI治療，且無溶栓禁忌癥的患者推薦溶栓治療?；颊呔驮\早（發(fā)病后2h內）、梗死面積大、大出血風險低，且首次接診至球囊擴張時間>90min，應考慮溶栓治療。推薦使用纖維蛋白特異性溶栓劑（如阿替普酶）。必須同時口服或靜脈應用阿司匹林。除阿司匹林外，推薦同時服用氯吡格雷。（1）藥物劑量鏈/尿激酶：30~60min內靜脈應用150萬單位；（鏈激酶注意過敏反應，用前靜脈注射地塞米松10mg）阿替普酶：15mg靜脈快速推注；0.75mg/kg，30min內靜脈應用（最大為50mg），繼以0.5mg/kg，60min內靜脈應用（最大量35mg）（2）抗栓與溶栓協(xié)同治療STEMI患者接受溶栓治療的同時推薦加用抗凝藥治療，直至血管重建或住院治療滿8天。抗凝藥物可為依諾肝素或普通肝素。接受鏈激酶治療的患者，給予磺達肝葵鈉靜脈快速推注及靜脈輸注。（3）抗栓藥物劑量普通肝素：60單位/kg靜脈快速推注，最大劑量4000單位，之后12單位/kg靜脈輸注，最大劑量為1000單位/h，持續(xù)24~48h。目標aPTT：用藥后3、6、12及24h檢測達到50~70s或為參考值的1.5~2.0倍。依諾肝素：<75歲的患者：30mg靜脈快速推注，15min后1mg/kg皮下注射12h/次，直至出院（最多8天）。前兩次給藥不超過100mg。>75歲的患者：不能靜脈快速推注；起始劑量0.75mg/kg皮下注射，前兩次最大劑量為75mg肌酐清除率<30mL/min者，無論年齡如何，皮下注射應為24h/次磺達肝葵鈉：2.5mg靜脈快速推注，之后2.5mg每天一次皮下注射，直至出院（最多8天）（4）溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥既往任何時間發(fā)生顱內出血或不明原因的卒中之前6個月內發(fā)生過缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或腫瘤或房室畸形過去1個月內發(fā)生胃腸道出血已知的出血性疾病（除外月經(jīng)）主動脈夾層24h內曾行無壓迫性穿刺（如肝活檢、腰椎穿刺）相對禁忌癥之前6個月內出現(xiàn)短暫性腦缺血口服抗凝藥物妊娠或產(chǎn)后1周內難治性高血壓（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）重癥肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍長時間或創(chuàng)傷性復蘇STEMI患者干預延遲時間的各組分及理想的時間出現(xiàn)癥狀患者延遲首次接診明確診斷再灌注治療≤10min系統(tǒng)延遲直接PCI：最佳時間≤60~90min溶栓：最佳時間≤30min至再灌注治療的時間如行直接PCI，導絲經(jīng)過犯罪動脈時如溶栓，開始快速推注或輸注時診斷為STEMI可直接行PCI的中心急診室或不能行直接PCI的中心<120min能否行PCI是否立即溶栓治療直接PCI補救性PCI是否冠脈造影溶栓治療是否成功立即轉診至PCI中心

立即轉診至PCI中心最好≤30min最好＜60min立即最好3~24h五、NSTE-ACS的處理非ST段抬高型ACS危險性分層高危（以下任何一條）：缺血癥狀在48h內惡化長時間進行性靜息性胸痛（>20min）低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心衰，心動過緩或心動過速，年齡>75歲ECG改變：靜息心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，持續(xù)性室速心肌標志物（TnI、TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）中危（無高危特征但具備下列其中1條）：既往MI、周圍或腦血管疾病或冠狀動脈搭橋，既往使用阿司匹林靜息痛已緩解，或過去2周內新發(fā)CCS分級III級或IV級心絞痛，但無長時間（>20min）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動脈疾病可能；夜間心絞痛年齡>70歲ECG改變：T波倒置>20mV，病理性Q波或多個導聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mVTnI或TnT輕度升高（0.01~0.1ng/ml）低危（無高中危特征，但有下列特征）：心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個月內無新發(fā)心絞痛胸痛期間ECG正?；驘o變化心肌標志物正常UA嚴重程度分級根據(jù)發(fā)生的嚴重程度I級：嚴重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無靜息時痛；II級：亞急性靜息型心絞痛（在就診前1個月內發(fā)生），但近48h內無發(fā)作；III級：急性靜息型心絞痛，在48h內有發(fā)作。根據(jù)發(fā)生的臨床環(huán)境A級：繼發(fā)性UA。在冠狀動脈狹窄的基礎上，存在加重心肌缺血的其他誘因：加重心肌耗氧的因素；減少冠狀動脈血流的因素；血液攜氧能力下降。B級：原發(fā)性UA。最常見類型。C級：MI后心絞痛，發(fā)生于MI后2周內的UA。六、NSTE-ACS的處理1、一般內科治療（與前相同）；2、藥物治療：抗血栓治療：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治療（與前相同）：硝酸酯類β-受體阻滯劑鈣拮抗劑注意事項：應用硝酸酯類藥物盡管可以有效緩解癥狀，但不得影響β-受體阻滯劑和ACEI的使用（盡量在發(fā)病24小時內應用）。由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風險，一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應立即停用。硝酸酯類與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應用可能導致嚴重的低血壓。速效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可反射性興奮交感神經(jīng)，增加ACS患者急性期的死亡率，在沒有應用β-受體阻滯劑時，不能用于NSTE-ACS患者。治療策略的選擇（早期保守治療vs.早期侵入性治療策略）早期侵入性治療：適用于伴有頑固性心絞痛或血流動力學/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者；具有較高臨床事件風險的病情穩(wěn)定的NSTE-ACS患者。早期保守治療：適用于伴發(fā)嚴重并存疾?。ㄈ绺位蚍嗡ソ?、癌癥等）、急性胸痛和低ACS可能性的的患者；入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎上加用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）至少一個月，如能延長到1年更好。如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴重心律失常，應當行冠脈造影檢查。七、向上級醫(yī)院（可進行PCI）轉運患者的轉運流行病學調查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡的患者中約50%在發(fā)病后1小時內于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，轉運時間過長是導致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此，一旦明確診斷或高度懷疑急性冠脈綜合征，應立即呼叫急救中心進行轉運。救護車上必須配備急救藥品和除顫器等設備，隨同轉運的社區(qū)醫(yī)生必須掌握除顫和心肺復蘇技術。社區(qū)醫(yī)生雖然不直接參與高危冠心病患者