高原肺水腫(5) -新課件

高原肺水腫2學時西藏大學醫(yī)學院格桑曲珍簡史世界上首例高原肺水腫發(fā)現(xiàn)1898年法國醫(yī)師Jacottet攀登4810.9m的Blanc峰時，因患高原肺水腫死在海拔4,300m的高山站。于1937年在秘魯首次報到一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時發(fā)生肺水腫首次1960年詳細地描述了急性高原肺水腫的發(fā)病情況。當年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。概論高原肺水腫是由于急劇缺氧而引起的

高原地區(qū)特發(fā)病及常見病。特點:發(fā)病急，病情發(fā)展迅速預后：取決與早診斷、及時治療。誘因：上呼吸道感染、勞累和受寒等。發(fā)病率發(fā)病率與登山的速度、海拔高度、寒冷及個體差異有關(guān)。易患人群初次由平原迅速進入高原者、高原到更高海拔區(qū)者、高原居民去平原旅居一段時間后重新返回高原的青壯年人。國內(nèi)成人高發(fā)病率最為9.9%、最低為0.15%。病因和發(fā)病機理病因：急性缺氧發(fā)病機制未完全闡明，但與下列因素有關(guān)。

1、肺動脈高壓：肺動脈高壓是發(fā)生本病的基本因素。經(jīng)右心導管及彩色多普勒超聲心動圖檢查，高原肺水腫無論發(fā)病初期或恢復期，氣肺動脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人。

由于肺動脈壓突然升高可直接損傷血管內(nèi)皮細胞和/或肺泡上皮細胞，導致血管通透性增加。2、肺內(nèi)高灌注高原肺水腫的一個重要因素。其原因：

1）急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，血液重新分布，使肺血流量明顯增加。

2）缺氧可引起肺動脈和肺小動脈的收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓和血管阻力的增加。3）肺部纖維溶解系統(tǒng)損害，細小動脈和毛細血管內(nèi)微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉(zhuǎn)移至未被阻塞的區(qū)域，導致局部毛細血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質(zhì)及肺泡滲出。

3、通氣調(diào)節(jié)異常：人體進入高原后，由于周圍化學感受器受低氧刺激而肺活量增加，肺泡氧分壓增高。然而通氣反應鈍化者，暴露低氧環(huán)境時因通氣量不足而肺泡氧分壓降低，從而導致缺氧，特別是夜間易發(fā)生較嚴重的低氧血癥；這與高原肺水腫常發(fā)生在夜間相符。病理急性肺水腫主要病理改變肺水腫、肺栓塞和肺梗塞。肺的重量比正常人大2---4倍。氣管、支氣管及肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色的泡沫樣液體。肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及透明膜形成。肺小動脈和毛細血管擴張、充血、破裂，管腔內(nèi)廣泛微血栓形成。右心房、右心室和肺動脈擴張。臨床表現(xiàn)多數(shù)人抵達高原后1---3天內(nèi)發(fā)病。1、癥狀

頭痛胸悶咳嗽大量白色泡沫或粉紅色的泡沫樣痰，量多者可從口腔和鼻孔涌出。

呼吸困難被迫端坐，夜間加重，嚴重者有窒息感。

神志不清2、體征：1口唇、甲床紫紺明顯2心率增快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。3血氧飽和度下降。4最重要的體征為：滿肺濕性羅音5右心衰頸靜脈怒張、浮腫、肝腫大并有壓痛。6眼底改變

視網(wǎng)膜靜脈彎曲、擴張，動脈痙攣，視神經(jīng)乳頭充血，散在點狀或火焰狀出血癥，提示病情嚴重。實驗室檢查1、胸部X線檢查早期為肺紋理增粗，邊緣模糊不清，肺葉透明度降低。隨病情發(fā)展肺門陰影擴大，肺門周圍及肺野內(nèi)出現(xiàn)散在點片狀或云霧浸潤陰影，常彌漫性不規(guī)則分布，多以右側(cè)中野明顯。肺動脈圓錐凸出，右下肺動脈干直徑增大。2、心電圖：不一，較常見的是：心電軸右偏和右心室肥厚。尖型P波常在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)，V1--V2導聯(lián)尖峰P波明顯；不完全性右束支傳導阻滯竇性心動過速。3、血液動力學：主要特點肺動脈壓力高（平均46mmHg），吸入100%的氧肺動脈壓迅速下降，但不會降到正常值。肺小動脈阻力增加（平均13單位）海拔4558米急性高原病和正常人的血氣分析

非高原病急性高原病反應高原肺水腫

SaO2(%)837862.6PaO2(mmHg)45.841.231.7PaCO2(mmHg)23.524.324.6診斷

1凡快速進入高原地區(qū)者。

2出現(xiàn)劇烈頭痛、極度疲乏、嚴重紫紺，呼吸困難（安靜時），咳嗽，咳白色和粉紅色泡沫痰，雙肺布滿濕性羅音；胸部X線有點片狀或云霧浸潤陰影，診斷即可成立。治療

早期診斷、有效的治療是本病治療的關(guān)鍵。

1.強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，采取就地救治的原則。應絕對臥床休息，取斜坡（高枕位）臥位。給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。嚴禁大量飲水。2、氧療增加血氧飽和度，減低肺動脈壓，改善癥狀。是挽救病人的關(guān)鍵。

1）吸氧100%氧，4L-8L/min，濕化瓶內(nèi)加祛泡沫劑，如50%-70%乙醇或二甲基硅油。2）高壓氧艙治療迅速使血氧分壓提高十幾倍。可迅速控制腦水腫；控制和消除肺水腫；防治病情惡化而造成嚴重后果。3.降低肺動脈壓治療的重要環(huán)節(jié)。

1）氨茶堿其藥0.25，加入葡萄糖液20ml

中緩慢靜注，4～6h后可重復。

2）酚妥拉明其藥3～5mg，加入葡萄糖液20mi中緩慢靜注，1～2/d，也可用10～20mg，加入5％葡萄糖液250～500ml中靜滴。α-受體阻滯劑，可擴張體循環(huán)小動脈和大靜脈。3）硝普鈉：同時擴張動、靜脈，有效降肺動脈壓。用于嚴重肺水腫患者。

4減少肺血容量可用脫水劑或利尿劑，如20％甘露醇250ml靜滴，或呋塞米(速尿)20mg靜注1～2/d。5降低肺毛細血管通透性可用糖皮質(zhì)激素，如氫化可地松200～300mg加入葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，1/d?；虻厝姿?0mg靜注、靜滴或肌注，1～2/d。6嗎啡可用于端坐呼吸、煩躁不安，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。5～10mg肌內(nèi)或皮下注射，必要時3～5mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢(5min以上)靜注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有惡心嘔吐等反應不能耐受嗎啡?？捎眠咛驵?0～100mg肌注。7.為預防和控制呼吸道感染，宜同時應用有效抗生素治療。8.其他措施如去泡劑(乙醇或二甲基硅油)的應用，654-2肌注，或硝苯啶或硝酸異山梨酯)(消心痛)含服，硝酸異山梨酯(消心痛)氣霧等。9.合并心力衰竭、休克、昏迷者應給予相應處理。10.長途轉(zhuǎn)送對治療不利，必須轉(zhuǎn)送時掌握以下原則：①當?shù)夭痪邆溽t(yī)療條件且救援短期難以到達；②路途短，運送條件好，1～2h可到達；③就地搶救后病情穩(wěn)定，有醫(yī)護人員護送；轉(zhuǎn)送途中不應中斷治療。預防進入高原前：了解高原的氣候特點，消除對高原環(huán)境的恐懼心理。做嚴格的健康檢查。預防感冒。初到高原一周內(nèi)，要注意休息，逐步增加活動量，減少和避免劇烈運動，避免過度疲勞。注意保暖，防止受寒。患過高原肺水腫的患者容易再次發(fā)病，應根據(jù)具體情況進行藥物預防。[肺動脈壓]正常肺動脈收縮壓22（18-25）mmHg，舒張壓8（6-10）mmHg，肺動脈平均壓（MPAP）13（12-16

）mmHg。靜息狀態(tài)MPAP＞20mmHg稱顯性肺動脈高壓；若靜息時MPAP＜20mmHg,應激時MPAP＞30m