呼吸治療全套77p課件

急診科馬遂難點呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率老年人ICU危重癥急診臨床傳染病呼吸并發(fā)癥難治引發(fā)全身衰竭引發(fā)全身感染高死亡率臟器特點管道復(fù)雜（23級）、面積巨大（100m2）直接對外全身靜脈血的濾器-代謝功能上呼吸道有菌上開口與消化道相同容易受傷，不容易治療氣體交換-目標PaO2DO2=CaO2xCOCaO2=HbxSaO2x1.34+PaO2x0.003SaO290%PaO260-65mmHgPaCO2pH>7.2PaCO235-55mmHg維持氣體交換-手段氧療法↑FiO2：常規(guī)氧療法↑氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機：無創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機：有創(chuàng)/無創(chuàng)ECLA裝置減少CO2生成營養(yǎng)呼吸道治療-手段濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗BronchialHygieneTherapy鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口Venturi面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準確控制FiO2

在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大O2FlowRate(L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲氣囊面罩60.6080.8010>0.80CPAPSV+PEEP三種技術(shù)Demandvalve有PEEP閥的呼吸機Reservoirbag1.5-2L、高C80–100ml/cmH2OHighflow>60L/min，PEEP閥即使吸氣相仍開放兩種面罩：口鼻/鼻FiO2可隨意調(diào)21–100%產(chǎn)生PEEP的裝置：彈簧閥/呼吸機閥/水柱密閉扣緊：胃管？對ALI/ARDS好對急性左心衰也好，但要配合止痛鎮(zhèn)靜對COPD急發(fā)臨床價值有限無創(chuàng)CPAP氧帳7–10L/M60–80%解決出氣通風氣管內(nèi)吸氧

TRANS-TRACHEALOXYGEN可能改善病人對氧療法的反應(yīng)減少解剖死腔100ml±增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加噴射與震蕩功效改善對運動負荷的耐受減少住院需求COPD/OSAS也可用機械輔助呼吸IPPB無創(chuàng)呼吸機：BiPAP有創(chuàng)呼吸機：多種呼吸機模式提高mPAP和改進肺泡通氣配合FiO2改進氣體交換無創(chuàng)通氣(NIIPPV)

NoninvasiveintermittentpositivepressureventilationDEM必備手段首選于呼吸衰竭對普通氧療法反應(yīng)差，RR>25、但還不是很重(pH7.30-7.35、PaCO245-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR<10BPM、心血管不穩(wěn)定、嗜睡意識障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險、頭面部外傷、近期胃食道手術(shù)史、極度肥胖無創(chuàng)通氣目標：同SaO288-90%+pH>7.25有的地方也稱BiPAP概念：PS+CPAP，不是APRV實施：無創(chuàng)呼吸機+密閉面罩高壓支持吸氣、低壓支持氧合對醫(yī)務(wù)人員要求高隨時調(diào)整對病人要求高通常不作鎮(zhèn)靜，要求病人配合機器已在心源性肺水腫和COPD廣泛應(yīng)用，作為無創(chuàng)CPAP補充有創(chuàng)通氣指征嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR>35BPM或<10BPM極度低氧PaO2<40、PaO2/FiO2<200嚴重高碳酸血癥PaCO2>60和呼酸pH<7.25嗜睡、意識障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無效有創(chuàng)通氣目標SaO2將PaCO2

在24–48HRS內(nèi)逐漸降到50MMHg而維持PaO2

在60休息，最好<4天PSV+SIMV+PEEP可解決95%淺麻醉—必要呼吸道治療-手段濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗BronchialHygieneTherapy顆粒大小與到達部位霧化器將水和液體藥物霧化顆粒size2-5m氣管插管好于口器，面罩最差注意教病人技術(shù)即使顆粒合適、方法正確約80%落在口咽部10%留在霧化器和管道壁上10%進入肺內(nèi)超聲霧化超聲原理可達6ml/1分鐘顆粒~2m可能引起水攝入過多主用于藥物吸入噴射原理

NebulizerLocationNebulizerOutlet人工鼻交換效率，可留下70%呼吸阻力↑細菌污染?呼吸道清理分泌物滯留會導(dǎo)致肺不張肺炎V/Q不配低氧血癥呼吸道清理技術(shù)經(jīng)口吸引清理口腔、咽部，配合口腔護理和沖洗清理和吸引鼻腔經(jīng)鼻盲插，直接吸引主氣管經(jīng)直達喉鏡，直視下吸引主氣管有人工氣道時，同樣原理沒有人工氣道時清理需注意深部有人工氣道時清理需注意淺部纖維氣管鏡直視吸引最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸氣管鏡吸痰不利創(chuàng)傷肺泡萎陷↑迷走張力注意預(yù)氧合氣管鏡與吸痰管口徑時間必須再過充胸部物理治療新專業(yè)咳嗽輔助Coughassist吸氣輔助IncentiveSpirometry胸肺物理治療ChestPhysiotherapyPercussionVibration：機械震蕩器Shaking體位引流Posturaldrainage

吸氣練習器

IncentivespirometryPercussionVibration呼吸治療中的藥物支氣管擴張藥減輕黏膜水腫的藥物液化分泌物的藥物氣管內(nèi)給藥的裝置霧化器Nebulizer計量吸入器

MDI（MeteredDoseInhaler）干粉吸入器DPI（DryPowderInhaler）吸入間隔裝置

Spacer兩種不同技術(shù)霧化器的比較噴射JET無加溫顆粒較小裝置簡單便宜噪音大超聲ULTRASONIC同時加熱顆粒較大裝置貴噪音小MDI及與Spacer合用優(yōu)點方便，藥物已經(jīng)配好比nebulizer準備時間短比nebulizer價格便宜無污染噴出顆粒速度快30m/s缺點有溶劑機械通氣條件下應(yīng)用MDI無創(chuàng)MV不能用經(jīng)ETT霧化影響效果的因素氣管插管與氣管切開管不同ETT材料粗細口徑靜電霧化器種類及與呼吸機連接位置操作者經(jīng)驗呼吸機設(shè)定條件，如VT、F、吸氣時間、吸氣末屏氣時間等呼吸機管道條件，干燥好氣管內(nèi)給藥方式的選擇嬰幼兒<4years霧化器Nebulizer兒童慢性

4y/o MDI/Spacer 7y/o MDI成人慢性

MDICOPD急發(fā)

Nebulizer呼吸機 Nebulizer/MDIAerosoltreatmentRepeat.Repeat.20min.20min.20min.PEFR>70%40-70%25-40%<25%IVSTEROIDSIVSTEROIDSINTUBATEIVSTEROIDSADMITTOHOSPITALADMITTOICU60min.PEFRDISCHARGEREPEATAEROSOL>70%<70%支氣管擴張藥循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴張藥對COPD急發(fā)明確有效(EvidenceA)支氣管擴張藥在COPD是主要對癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服支氣管擴張藥主張并用，與單用一種支氣管擴張藥相比，聯(lián)合用更好常用支氣管擴張藥藥物定量氣霧劑（μg）持續(xù)霧化mg口服mg作用時間hrsΒ2受體興奮劑Sabutamol沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol非諾特羅100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline特布他林250-5005-1054-6Salmeterol沙美特羅50-100--12+Formoterol福莫特羅12-24--12+抗膽堿能藥物溴化異丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200--7-9甲基黃嘌呤類氨茶堿Aminophyline緩釋--225-450最長24小時茶堿Theophyline(緩釋)--100-400最長24小時Beta2腎上腺素能受體興奮劑β受體興奮-支氣管平滑肌細胞中C-AMP增加–舒張肥大細胞中C-AMP增加-減少Ag:Ab反應(yīng)的介質(zhì)釋放制劑：持續(xù)霧化Aerosol

或MDI、口服、iv短效Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘靈/喘樂寧/Albuterol/Ventolin）Terbutalin（特布他林/博利康尼/喘康速）間羥異丙腎上腺素Metaproterenol起效3’，高峰10’，作用時間4小時左右，長期用功效減退長效Fometerol

（福莫特羅）起效快salmeterol

（沙美特羅）起效較慢作用時間>12hours副作用:心動過速,顫抖,低鉀，高血糖β2受體興奮劑氣道內(nèi)應(yīng)用藥物霧化MDI應(yīng)用頻度Salbutamol2.5-5.0mg90g/puff(2puffs)4-6HrlyMetaproterenol5%0.3ml0.65mg/puff4-6Hrly臨床濕化與霧化吸入支氣管擴張藥所有COPD急發(fā)應(yīng)常規(guī)支氣管擴張藥霧化和水蒸汽濕化3-4/日30’/次抗膽堿藥：溴化異丙托品/IPRATROPIUM愛全樂(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）β2-興奮劑Fenoterol非諾特羅0.5%20ml,0.1mlTidSabutamol沙丁胺醇全樂寧5mg/ml*20ml，1-2ml/次Tid與溴化異丙托品合成可必特2.5ml/支,2.5ml/次Tid含溴化異丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol沙美特羅50/100/250ug/支，50ug/次MDI定量噴霧劑:愛全樂、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘樂寧(Sabutamol)DPI干粉吸入：Formoterol(β)可用于霧化器吸入的其它藥糖皮質(zhì)激素:budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊蟲:pentamidine祛痰藥:acetylcysteine乙酰半胱胺酸腎上腺皮質(zhì)激素↓小氣道的炎癥&水腫發(fā)揮作用不是當時即刻的，約須6-8hs甚至更長霧化吸入或IV皮質(zhì)激素霧化吸入藥物霧化MDI倍氯米松Beclomethasone

Q6h-42g/puff(2puffs)地塞米松DexamethasoneQ6h1mg-氟羥強的松龍Triamcinalonetid-100g/puff(2puffs)氣管內(nèi)糖皮質(zhì)激素的吸入改善肺功減少全身激素使用抑制抗原抗體反應(yīng)的支氣管痙攣配合其它藥物作用，推薦與Beta-2興奮劑藥理作用互補激素增強beta-2受體基因表達，增強藥物敏感性beta-2興奮劑也使糖激素受體更敏感靜脈皮質(zhì)激素氫化可的松2mg/kgSt.and2mg/kgQ4h甲基強的松龍80-125mgSt.and80mgQ6h腎上腺皮質(zhì)激素IV沖擊甲強龍Methylprednisone0.5mg/kgivQ6H連3天琥珀酸氫考2-4mg/kgivQ4-6H連3天噴霧吸入茶堿類磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制劑氨茶堿老藥，口服或IV治療血濃度:10mg/L中毒濃度>20mg/L效果差，尤其急診安全性差，副作用多急診不推薦氨茶堿IV用法負荷以前沒用過6mg/kg正在用TD-TP/0.6×kg注射速度<0.2mg/kg/hr氨茶堿IV維持劑量標準0.5mg/kg/hr低心排0.2mg/kg/hr吸煙者0.8mg/kg/hr抗膽堿藥異丙托銨，異丙阿托品Ipratropium抑制迷走反射，減輕氣管黏膜水腫擬交感（Sympathomimetics）的輔助藥異丙阿托品,異丙托溴銨

IPRATROPIUMBROMIDE霧化-0.5mg/次MDI-18g/puff(2puffs)Q4h可與stimulants混用如有作用，約用后20分鐘起效效果有限臨床IV應(yīng)用支氣管擴張藥氨茶堿500mgbolus<20mg/min,then2-6mg/kg/hr2-6mg/kg/10-15’，監(jiān)測血濃度其它較少采用，多經(jīng)氣管內(nèi)霧化吸入或口服β2-興奮劑Sabutamol5μg/分開始，3-20μg/分維持Isoprenaline異丙腎/Mexyphamine甲氧苯丙胺/麻黃素已少用抗膽堿藥溴化異丙托品/IPRATROPIUM無IV祛痰藥氣管內(nèi)及IV應(yīng)用沐舒坦（鹽酸氨溴索AmbroxolHCl）15mg/2ml1-2支iv慢>5’3/日痰易凈（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉劑，注射用水稀釋至20ml（5%），霧化吸入或氣管內(nèi)滴入1-2ml/次3-4/日靡蛋白酶（α-Chymotrypsin）稀釋成0.5mg/ml，霧化吸3-5ml/次或氣管內(nèi)滴入3-4/日霧化可達細支氣管，滴入僅在大氣道如霧化應(yīng)與其它