icu院感控制pdca課件

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在重癥醫(yī)學(xué)科

院內(nèi)感染控制中應(yīng)用PDCA病例女性，78歲，退休教師，因胃平滑肌瘤行胃大部切除術(shù)10年內(nèi)曾做手術(shù)12次術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)術(shù)后第二天，病人堅(jiān)決要求拔出頸內(nèi)靜脈留置管？重大醫(yī)院感染事件回顧

表現(xiàn)：

1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染

婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。2009年

——山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；

——薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。我們的反思感染管理的目的？是為誰？我們是怎么做的？對(duì)患者有好處嗎？我們有操作規(guī)程嗎？執(zhí)行了嗎？我們督查了嗎？怎么查的？患者和醫(yī)院工作人員在醫(yī)院安全嗎？我們有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案嗎？有可操作性嗎？醫(yī)院有感染暴發(fā)的報(bào)告流程嗎？

我們醫(yī)院的感染監(jiān)測(cè)是怎么做的？能發(fā)現(xiàn)流行、存在的隱患嗎？我們采取干預(yù)措施了嗎？有效嗎？這樣您可以做到制定有意義的干預(yù)措施做減少感染的工作改善患者的醫(yī)療護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用案例1PDCA

與VAP控制PDCAVAP對(duì)預(yù)后的影響70%30%制定目標(biāo)30.30‰<20‰PLAN頭腦風(fēng)暴—尋找可能各種原因環(huán)境機(jī)器人材料方法發(fā)生VAP導(dǎo)管種類劣質(zhì)消毒劑劣質(zhì)敷料導(dǎo)管質(zhì)量手消毒不規(guī)范氣囊充氣不足抗生素不合理使用未按規(guī)范吸痰固定方法不良醫(yī)生護(hù)士病人家屬空氣消毒機(jī)工作量大病房環(huán)境保潔員導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范

尋找可能原因

呼吸機(jī)中心吸引返流誤吸口腔清潔材料職能科室檢查各種檢查監(jiān)測(cè)PLAN體位確定主因X1：無菌操作X2：口腔護(hù)理X3：返流誤吸PLAN制定計(jì)劃

針對(duì)X1（無菌操作）手衛(wèi)生培訓(xùn)（科主任負(fù)責(zé)）人工氣道護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)（護(hù)士長助理負(fù)責(zé)）制定吸痰無菌操作流程（護(hù)士長負(fù)責(zé)）PLAN每天定期使用口泰清洗口腔（所有護(hù)理班護(hù)士負(fù)責(zé)）制定計(jì)劃

針對(duì)X2（口腔護(hù)理）PLAN手衛(wèi)生培訓(xùn)DODO監(jiān)測(cè)胃殘余量DO持續(xù)聲門下吸引體位DOVAP手衛(wèi)生依從性提高氣道護(hù)理規(guī)范化無禁忌癥病人半臥位每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胃殘余量并記錄對(duì)估計(jì)需留置人工氣道>48小時(shí)患者使用可沖洗導(dǎo)管口泰每天2次清洗口腔CHECKC-有效降低VAPCHECK制度化ACT標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防VAP集束化措施（bundle)集束化

●半臥位

●聲門下吸引

●手衛(wèi)生

●洗必泰口腔護(hù)理ACT吸痰流程規(guī)范化轉(zhuǎn)入下一個(gè)

PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)ACT持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用案例2PDCA

與CRBSI控制PDCA流行病學(xué)在美國，不同醫(yī)療單位CVCs相關(guān)BSI發(fā)生率不同。例如在ICU，平均發(fā)生率為5.3例次/1000d，每年大約有80,000例。估計(jì)所有醫(yī)療單位每年發(fā)生CVCs相關(guān)BSI的患者人數(shù)大致為250,000例次。流行病學(xué)CRBSI發(fā)病率高,不但大大增加了住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi),而且死亡率明顯增加，一般來講，CVCs相關(guān)BSIs患者歸因死亡率為12%～25%左右。因此,早期診斷CRBSI,采取有效的治療及預(yù)防措施是非常必要的。分析現(xiàn)狀2009年7-9月CRBSI發(fā)生率為5.1~6.8‰，10月份突然升高到16.3‰，嚴(yán)重影響危重病人預(yù)后PLAN目標(biāo)16.3‰<10‰PLAN找原因—頭腦風(fēng)暴Together環(huán)境機(jī)器人材料方法CRBSI不適當(dāng)敷料劣質(zhì)消毒劑劣質(zhì)敷料導(dǎo)管質(zhì)量手消毒不規(guī)范操作不良沒有標(biāo)準(zhǔn)消毒未按規(guī)范更換敷料固定方法不良醫(yī)生護(hù)士病人家屬空氣消毒機(jī)工作量大病房環(huán)境保潔員導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范留置時(shí)間插管部位無菌屏障PLAN尋找主因根據(jù)魚骨圖排列所有原因，結(jié)合對(duì)感染病例分析結(jié)果，質(zhì)量改進(jìn)小組成員對(duì)缺陷產(chǎn)生的主要可控原因進(jìn)行投票，每人投4票，按得票高低，選出2個(gè)主要原因PLAN確定主因X1：無菌操作X2：導(dǎo)管留置時(shí)間PLAN制定計(jì)劃

針對(duì)X1（無菌操作）手衛(wèi)生培訓(xùn)（科主任負(fù)責(zé)）置管時(shí)最大化無菌屏障（操作醫(yī)生負(fù)責(zé)）制定導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范（護(hù)士長負(fù)責(zé)）PLAN每天評(píng)估導(dǎo)管留置必要性（首席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）每天評(píng)估導(dǎo)管局部有無感染征象（首席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）每天評(píng)估有無不能解釋全身感染表現(xiàn)（首席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）制定計(jì)劃

針對(duì)X2（導(dǎo)管留置時(shí)間）PLAN手衛(wèi)生規(guī)范DO培訓(xùn)提醒最大化無菌屏障

戴無菌手套和口罩帽子DO檢查CRBSI最大化無菌屏障手衛(wèi)生依從性提高維護(hù)流程規(guī)范化每天評(píng)估制度CHECK評(píng)估結(jié)果CHECK制度化ACTCvc敷料更換流程素質(zhì)要求核對(duì)醫(yī)囑備齊用物并檢查洗手，戴口罩核對(duì)，解釋穿刺部位在頸部，囑患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)順穿刺方向180°水平撕除舊敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無異常快速手消毒液清潔雙手用消毒液自內(nèi)而外螺旋式消毒皮膚3次，范圍直徑大于使用的敷料大小，并待干貼透明敷料在透明敷料標(biāo)簽上注明更換時(shí)間，將標(biāo)簽貼于敷料邊緣整理用物洗手，脫口罩記錄