肺腺癌新分期和ggn外科策略2015課件

肺腺癌新分類標準與肺部GGN的外科處理策略

2011年肺腺癌的國際多學(xué)科新分類方案國際肺癌研究學(xué)會(IASLC)美國胸科學(xué)會(ATS)歐洲呼吸學(xué)會(ERS)新標準起草小組1、增加浸潤前病變包括原位腺癌（AIS）與不典型腺瘤性增生(AAH)等新概念，使用“微浸潤腺癌”（MIA）的概念。2、新分類用原位腺癌(AIS)概念取代細支氣管肺泡癌(BAC)，并將其歸入浸潤前病變。主要的更改點

2011年IASLC/

ATS/

ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變（純磨玻璃病變）不典型腺瘤樣增生≤5mm（AAH）原位腺癌，單發(fā)、≤3cm（AIS）病理改變?yōu)榘┘毎胤闻荼诜跇由L、無肺泡塌陷,腫瘤內(nèi)彈性纖維輕度增生

男，63歲，原位腺癌（AIS），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原位腺癌AIS（純毛玻璃影像）

2011年IASLC/

ATS/

ERS多學(xué)科肺腺癌分類微浸潤性腺癌（MIA）（磨玻璃病變+實變）單發(fā)，≤3cm腺癌，主要以伏壁樣方式生長病灶中任一浸潤病變≤5mm

當肺內(nèi)其他瘤灶被認為是同時多原發(fā)而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時，MIA的診斷標準也可適用于多原發(fā)腫瘤。

2011年IASLC/

ATS/

ERS多學(xué)科肺腺癌分類微浸潤性腺癌（MIA）（磨玻璃病變+實變）

病理下病灶內(nèi)可見實性組織。實性成分為肺泡塌陷,瘤體中心彈性纖維增生,伴彈性纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂,周邊區(qū)腫瘤細胞伏壁生長。女性，42歲，微浸潤性腺癌MIA微浸潤腺癌MIA（磨玻璃+實變影像）

2011年IASLC/

ATS/

ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤性腺癌（伏壁成分+乳頭成分）（磨玻璃+實變成分）浸潤灶＞5mm貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生

男，68歲，浸潤型腺癌，伏壁為主型浸潤性腺癌（磨玻璃為主+實變影像）女，46歲，浸潤型腺癌，乳頭+伏壁樣成份浸潤性腺癌（磨玻璃+實變影像）女，44歲，浸潤型腺癌，乳頭成份為主浸潤性腺癌（實變影像為主）男，57歲，浸潤型腺癌，乳頭成份為主浸潤性腺癌（實變影像為主）多灶性肺腺癌高達8％～22％的手術(shù)切除及18％經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的病例表現(xiàn)為多中心起源肺腺癌。多灶性原發(fā)肺腺癌可發(fā)生于AAH、AIS及浸潤型腺癌中。女，58歲，多灶性不同期腺癌（AIS+MIA）多灶性肺腺癌3、新分類按照肺腺癌發(fā)生發(fā)展的線性關(guān)系重新組織分類系統(tǒng)，從浸潤前病變，微小浸潤性腺癌，到浸潤性腺癌及浸潤性腺癌的變異型。這種按線性發(fā)展的分類思路與乳腺癌，大腸癌等病理分類具有相似性。主要的更改點AAHAIS浸潤性新分期對于治療的啟示不典型腺瘤樣增生（AAH）≤5mm原位腺癌（AIS）≤3cm微浸潤性腺癌（MIA）浸潤灶≤5mm伏壁為主型浸潤性腺癌浸潤灶＞5mm)惡性程度

低

高原來的“肺泡細胞癌”，其實是同一病灶的不同發(fā)展過程前3種切除后5年生存率100%（強推薦，低級質(zhì)量證據(jù)）持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)影（GGN）絕大多數(shù)為惡性病灶影像學(xué)與術(shù)后病理學(xué)高度吻合術(shù)后病理切片實性成分

對表現(xiàn)為GGN的早期肺癌如何準確判斷需要手術(shù)干預(yù)？GGN等早期肺癌行亞肺葉切除術(shù)？淋巴清掃的范圍？如何幫助病理醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后病理取材更準確？多灶性小肺癌的治療？肺腺癌新分期對肺癌外科的臨床啟示GGN定義高分辨率CT(HRCT)圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加,但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示的病變,縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃樣病灶中的實性成分。邊界清楚，形成圓形或橢圓形結(jié)節(jié)?！獊唽嵭苑谓Y(jié)節(jié)肺腺癌CT表現(xiàn)的四步曲pGGN：pureGGN

（純磨玻璃樣結(jié)節(jié)）mGGN：mixedGGN（混合型磨玻璃樣結(jié)節(jié)）SOLIDSPN：孤立性小結(jié)節(jié)，<3cmMASS：腫塊，實體瘤，進展期肺癌，>3cm肺腺癌CT表現(xiàn)的四步曲MASS

SOLIDSPN

mGGNpGGN？？？純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從(a)右上肺一pGGN

(b)隨訪1年病灶變大.

(c)隨訪2年，病灶進一步變大變實.

純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從pGGN的隨訪資料10個月病灶由7mm增大為10mm純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從pGGN的隨訪資料，病理為腺癌3年后純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從pGGN的隨訪資料12個月后病灶變實，病理為微侵襲腺癌純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例從pGGN的隨訪資料3個月病灶消失純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例pGGN的隨訪資料3年來病灶無明顯變化純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例pGGN的隨訪資料10年來病灶無明顯變化20012010純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例多發(fā)pGGN的隨訪資料4年來病灶無明顯變化2011年IASLC/

ATS/

ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變

不典型腺瘤樣增生≤5mm（AAH）原位腺癌(≤3cm以前的細支氣管肺泡癌)（AIS）

非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌(≤3cm伏壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm)（MIA）

非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌

伏壁為主型(以前的非黏液性細支氣管肺泡癌，浸潤灶＞5mm)

腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性黏液腺癌(以前的黏液性細支氣管肺泡癌)

膠樣型胎兒型(低度和高度)

腸型GGN如何規(guī)范治療北美放射學(xué)協(xié)會推薦的GGO處理指南孤立的小于5mm的pGGO一般為不典型增生，不需要外科處理5到

10mm則需要密切隨訪超過10mm的pGGO如果隨訪3個月形態(tài)密度發(fā)生變化則要及時予以干預(yù)處理。建議處理原則肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015pGGN孤立、小于5mm：隨訪6-12m、2y、4y孤立、大于5mm：隨訪3m、1y孤立、大于10mm、CT值-600HU、惡性影像學(xué)表現(xiàn)：手術(shù)切除，不推薦抗生素、PET-CT肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015多發(fā)pGGN直徑清楚、小于5mm：

隨訪6m、1y、2y直徑清楚、一處大于5mm，無突出病灶

隨訪3m、1y、1y肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015mGGN孤立、小于10mm：隨訪2-3m

無變化或增大——手術(shù)

變淡、變小——每2m隨訪直至消失孤立、大于10mm、實性成分大于5mm：

PET-CT、手術(shù)切除肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015有突出病灶的多發(fā)GGN2-3m隨訪：手術(shù)切除

肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015

突出病灶實性成分大于5mm的mGGN病灶大于10mm的pGGN惡性征象的GGN：分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷任何GGN隨訪中出現(xiàn)病灶增大、密度增高任何GGN有浸潤性病灶特征肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015中華中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組中國肺癌防治聯(lián)盟專家組肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢(2C級)：(1)臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%～60%)；(3)疑診為可行特定治療的良性疾??；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是選擇活檢的類型應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm建議在下列情況下行手術(shù)診斷(2C級)：(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT顯示結(jié)節(jié)強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時；(3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一個明確的診斷方法。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm建議在選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)(1C級)。需注意的是對深部和難以準確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和(或)多個小結(jié)節(jié)者建議單獨評估每個結(jié)節(jié)，除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療(2C級)。如何對具有1個以上肺部病灶的肺癌患者進行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學(xué)科討論。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

小結(jié)

對于>8mm的實性結(jié)節(jié)，應(yīng)通過對比患者的歷史影像學(xué)資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征、評估各種替代管理方案的相關(guān)風(fēng)險以及根據(jù)患者的意愿行CT掃描隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)診斷進行管理。對于實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm難以活檢和切除風(fēng)險大，且短時間內(nèi)惡變和轉(zhuǎn)移可能性小者，可考慮定期隨訪。PET掃描或其他功能性影像學(xué)檢查僅可為評估良惡性提供參考意見，最簡便易行且價廉的檢查為CT掃描監(jiān)測隨訪。亞實性結(jié)節(jié)往往是癌前病變或惡性腫瘤，需要延長監(jiān)測時間以監(jiān)視實性部分的增長或發(fā)展。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

小結(jié)

肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

小結(jié)

GGN的外科處理原則小結(jié)1、所有的pGGN要隨訪3個月以排除由出血或者炎癥引起的CT改變。2、pGGN比較穩(wěn)定，發(fā)展變化很慢。3、多數(shù)持續(xù)存在的pGGO（81%）是AAH、AIS或者腺癌，19%是良性病變。4、要特別注意GGN的CT影像是否有實性成分，實性成分往往意味著惡性。5、混合型的GGO一般為微侵襲性腺癌，一般需要及時干預(yù)處理。GGN的外科處理原則小結(jié)

手術(shù)決策首先楔形切除——冰凍病理浸潤性癌——VATS肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃微浸潤癌——VATS解剖性肺段切除及縱隔淋巴結(jié)采樣原位癌、不典型腺瘤樣增生——手術(shù)結(jié)束其他良性病變——手術(shù)結(jié)束影像醫(yī)生和病理醫(yī)生都非常重要術(shù)前薄層CT是外科手術(shù)的風(fēng)向標術(shù)中病理是外科手術(shù)的指南針GGO的外科處理原則小結(jié)肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

單個不明原因結(jié)節(jié)直徑≤8mm需注意的是多個小實性結(jié)節(jié)隨訪的頻率和持續(xù)時間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進行；CT檢測實性結(jié)節(jié)≤8mm時，建議使用低劑量平掃技術(shù)。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

非實性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)直徑≤5mm建議進一步適當評估(2C級)肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

非實性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)直徑>5mm建議每年行胸部CT檢查，需注意：(1)非實性結(jié)節(jié)的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)非實性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要進一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結(jié)節(jié)直徑>10mm，患者不愿意接受或無法進行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，則建議在其后3個月開始早期隨訪；肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

部分實性(>50%磨玻璃)結(jié)節(jié)，單個直徑≤8mm建議在3、12和24個月進行CT監(jiān)測，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗤ǔＬ崾緸閻盒裕枰M一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結(jié)節(jié)直徑>10mm，且患者不愿意接受或無法進行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，建議在3個月后開始早期隨訪；肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

部分實性(>50%磨玻璃)結(jié)節(jié)，單個直徑>8mm建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進一步評估(2C級)。(1)PET不能用于實性成分≤8mm的部分實性病灶；(2)非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；(3)非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；(4)部分實性結(jié)節(jié)直徑>15mm者可考慮進行PET評估、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位在胸腔鏡手術(shù)治療肺部GGO中的應(yīng)用隨著低劑量螺旋CT在肺癌早期篩查中的普及，越來越多的GGO被發(fā)現(xiàn)——惡性占50-70%研究背景AISMIA浸潤性腺癌

亞實性的和純GGO結(jié)節(jié)，在VATS手術(shù)切除中難以定位研究背景

VATS下GGO的定位方法術(shù)前術(shù)中穿刺針定位微線圈定位染色劑（美蘭）核素標記術(shù)中超聲定位術(shù)中手指觸摸

選擇Hook-wire（PAJUNK，Germany）帶鉤鋼絲定位針對GGO進行術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位Hook-wire針前端為8mm倒鉤，后連接30cm長金屬線，外徑為口徑20G、長度12cm的套針穿刺位置準確后回收套針釋放鉤子，定位于組織研究背景72術(shù)前30-60min行CT引導(dǎo)Hook-wire針GGO定位1立即入手術(shù)室，全麻，VATS下楔形切除GGO2標本剖開確認病灶，快速冰凍病理3根據(jù)病理結(jié)果選擇不同手術(shù)方式4操作流程

浸潤性癌——VATS肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃微浸潤癌——VATS解剖性肺段切除及縱隔淋巴結(jié)采樣原位癌、不典型腺瘤樣增生——手術(shù)結(jié)束其他良性病變——手術(shù)結(jié)束手術(shù)決策

2014年10月～2015年5月7例患者，男2例，女5例年齡43～74歲共13個GGO其中單發(fā)GGO4例，單肺多發(fā)GGO1例，兩肺多發(fā)GGO2例均行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)本組病歷資料

13個GGO中，pGGO6個，mGGO7個直徑5～23mm距壁層胸膜0～26mm本組GGO結(jié)節(jié)特點

定位成功率100%進針位置距離GGO邊緣2-10mm穿刺定位深度8～28mm定位操作時間18～26min結(jié)果

3例患者發(fā)生并發(fā)癥無癥狀氣胸1例無癥狀肺內(nèi)出血伴氣胸1例無癥狀血胸1例（肋間血管出血，<100ml）結(jié)果

手術(shù)均行肺楔形切除其中同期行VATS肺段切除縱隔淋巴結(jié)取樣2例，VATS肺葉切除縱隔淋巴結(jié)清掃2例1例肺葉切除中轉(zhuǎn)開胸（肺動脈破裂出血）術(shù)后住院4～14d結(jié)果

術(shù)后病理原位癌2個微浸潤腺癌2個浸