胸部及肺部檢查演示教學(xué)

胸部及肺部檢查胸部的體格檢查

長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室

第五章

胸部檢查胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。一般是傳統(tǒng)的物理方法，按視、觸、叩、聽診訓(xùn)序進(jìn)行。先檢查前胸，再檢查后胸，后檢查背部。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志體表標(biāo)志四角四窩三區(qū)七線胸骨角

1.氣管分叉

2.主動脈弓和第四胸椎的水平

3.與第二肋軟骨相接

4.計算肋骨的重要標(biāo)志

四角

1.成人為直角

70-110°2.矮胖-鈍角

3.瘦高-銳角

4.橫膈的穹隆部腹上角四角1.平第七/八肋骨水平2.第七肋間隙水平或相當(dāng)于第八胸椎水平3.作為后肋骨計算標(biāo)志肩胛下角四角計算胸椎的標(biāo)志第七頸椎棘突四角

患者低頭時自上而下最為向后凸起的一個頸椎棘突，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩-氣管居中鎖骨上窩（左右）-相當(dāng)于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）-相當(dāng)于雙肺上葉肺尖的下部四陷窩1.

肩胛上區(qū)（左右）：肩胛崗以上的區(qū)域，上葉肺尖的下部2.

肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域3.

肩胛間區(qū)（左右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域三區(qū)

1.前正中線

2.鎖骨中線（左右）七線3.腋前線（左右）4.腋中線（左右）5.腋后線（左右）七線6.后正中線7.肩胛線七線肋骨12對，1-7分別與胸骨相連8-10肋骨與三個聯(lián)合到一起后與肋骨相連11-12肋骨----浮肋肋間隙：四、肺和胸膜的界限平胸骨角即第四、五胸椎水平處，分為左右主支氣管自胸鎖關(guān)節(jié)下行右側(cè)幾乎垂直下行至第六肋骨處轉(zhuǎn)折向右第四肋軟骨處向左達(dá)第四肋骨處沿第四-六肋骨前面下行肺內(nèi)側(cè)界葉間隙：葉與葉之間由臟層胸膜分開

斜裂：后起第三胸椎

腋后線第四肋骨相交

至于第六肋骨與軟骨相交處水平裂：起于液后線第四肋骨，至于第3肋間隙胸骨右緣

第二節(jié)胸壁、胸廓和乳房一、胸壁

檢查胸壁時，除了一般狀態(tài)所應(yīng)注意的如營養(yǎng)、皮膚、脂肪、淋巴結(jié)和骨骼發(fā)育等情況外，我們應(yīng)著重檢查以下內(nèi)容：

1.靜脈2.皮下氣腫3.胸壁壓痛（一）靜脈

正常的胸壁無明顯可見靜脈

上腔靜脈阻塞------血流方向自上而下

下腔靜脈阻塞-------血流方向自下而上一般常見于胸腔內(nèi)及縱隔巨大腫瘤壓迫所造成。上腔靜脈阻塞（二）皮下氣腫

胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。

病因：多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出積存皮下所致。偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。

特點(diǎn)

觸診用手按壓皮下氣腫部位，可有握雪感或捻發(fā)感。

聽診用聽診器按壓皮下氣腫的部位，可聽到似捻動頭發(fā)的聲音，稱為皮下氣腫捻發(fā)音。（三）胸壁壓痛

1、病因：多見于肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎及肋骨骨折白血病

2、鑒別：

胸壁壓痛應(yīng)與氣胸時的胸部刺痛相鑒別，氣胸時，當(dāng)患者作深吸氣時，可有定位不清的胸壁的針刺樣疼痛，呼氣時減輕，嚴(yán)重時可伴有呼吸困難。不完全對稱前后徑小于左右徑比率1：1.5

正常胸廓

(NormalShape)

二、胸廓

胸廓前后徑明顯小于左右徑瘦長體型者

扁平胸

Flatchest(BarrelChest)

胸廓前后徑加大

與左右徑比為1:1

肋骨平行走行

肋間隙增寬

COPD

桶狀胸Lateralcurvatureofspine脊柱側(cè)彎

異常前后徑

AbnormalAPdiameter

脊柱后凸

Spineposteriorlydeviate

Kyphosis

駝背Pigeonchest

胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷雞胸Funnelchest胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸各類體格畸形三、乳房

正常兒童及男子乳房不發(fā)育，一般不明顯，乳頭多位于鎖骨中線第4肋間，

女性乳房青春期逐漸發(fā)育、增大，呈半球形，乳頭也逐漸拉長成圓柱形。

檢查乳房時應(yīng)按正確的順序，充分暴露，并光線充足。病人采取坐位或仰臥位，分視診和觸診兩步進(jìn)行。（一）視診

1、對稱與否：

2、皮膚情況：（1）發(fā)紅:炎癥或癌性淋巴管炎。（2）潰瘍:乳腺癌及胸壁結(jié)核。（3）呈“桔皮”或“豬皮”樣稱為桔皮征:乳腺癌的特殊體征。3、乳頭：

（1）乳頭回縮：近期發(fā)現(xiàn)則極有可能為癌變。（2）乳頭出現(xiàn)分泌物：常提示乳腺導(dǎo)管病變。（二）觸診

檢查先由健側(cè)開始，后檢查患側(cè)。具體方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用旋轉(zhuǎn)和滑動觸診法，每側(cè)均由外上象限開始，左側(cè)按順時針方向，右側(cè)按逆時針方向注意有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。

小結(jié)胸部的體表標(biāo)志:四角、四窩、三區(qū)、七線。常見的異常胸廓：扁平胸、桶狀胸、漏斗胸、雞胸。乳房皮膚呈“桔皮”或“豬皮”樣稱為桔皮征，常為乳腺癌的特殊體征。從五個備選答案中選出一個最佳答案，每個答案可選多次

A扁平胸B雞胸C桶狀胸

D胸廓單側(cè)膨隆

E胸廓單側(cè)凹陷

1、氣胸患者

2、肺氣腫患者

3、佝僂病患者

4、慢性消耗患者胸廓單側(cè)或局限性凹陷可見于：

A肺實(shí)變

B肺不張

C肺纖維化

D廣泛胸膜粘連

E上呼吸道梗阻第三節(jié)肺和胸膜的檢查視診

視診內(nèi)容（一）呼吸運(yùn)動（二）呼吸頻率（三）呼吸節(jié)律（一）呼吸運(yùn)動正常在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動穩(wěn)定而有節(jié)律呼吸運(yùn)動是由于呼吸肌收縮舒張引起的胸廓擴(kuò)大和縮小正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主——腹式呼吸

女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動為主——胸式呼吸胸腹矛盾呼吸：吸氣相胸廓擴(kuò)張伴有腹壁塌陷，見于膈肌麻痹或疲勞時影響呼吸運(yùn)動的因素(1)某些高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。低氧血癥時可興奮頸動脈竇及主動脈體化學(xué)感受器使呼吸變快。影響呼吸運(yùn)動的因素(2)代謝性酸中毒時，血pH降低，通過肺臟代償性排出CO2，使呼吸變深變快。肺的牽張反射可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或肺充血，使呼吸變淺和快。呼吸困難(dyspnea)吸氣性呼吸困難(inspiratorydyspnea)——“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸氣時引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，吸氣時間延長，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。呼氣性呼吸困難(expiratorydyspnea)：下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，肋間隙膨隆，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。

12-20次/分，R：P為1：4T↑1℃，R增加4次/分（二）呼吸頻率

呼吸增快

>24次/分見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩

<12次/分見于鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓升高等異常變淺-呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹

呼吸深度（1）生理：劇烈運(yùn)動，情緒緊張（2）病理：嚴(yán)重代酸，如尿毒癥、

糖尿病酮癥酸中毒——Kussmaul呼吸變深

呼>吸，呼/吸2：1（三）節(jié)律特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳施式呼吸Cheyne-stokes特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸：Biots呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸觸診氣管位置胸廓擴(kuò)張度語顫胸膜摩擦感

觸診內(nèi)容兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突前胸廓擴(kuò)張度Thoracicexpansion兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴(kuò)張度方法：1.手掌腹側(cè)

2.手掌尺側(cè)語顫Tactlefremitus順序上下內(nèi)外語顫機(jī)制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管

→支氣管→肺泡→胸壁正常：成>兒，瘦>胖

右上>左上，右胸下>上語顫語顫↑：1.肺實(shí)變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫。語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語顫的病理變化機(jī)制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點(diǎn)：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感叩診叩診音肺界肺底活動度

叩診直接叩診：拳頭指掌、手指并攏以指尖叩診手法叩診板：中指第一、二指關(guān)節(jié)叩診錘：中指指端間接叩診

上下內(nèi)外順序

清音濁音實(shí)音過清音鼓音叩診音分類清音（Resonance）：

Lung實(shí)音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）:Lung實(shí)音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部特點(diǎn)：

呈中低音調(diào)，具有良好的持久性

上>下，右上>左上清音特點(diǎn):

叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等濁音

濁音的極端表現(xiàn)胸腔積液實(shí)音空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫鼓音

較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對較強(qiáng)，極易聽見，持久性良好近似叩空盒子的聲響

見于肺氣腫過清音肺底活動度

測量記號之間的距離

正常值：6-8(3-5)cm肺底活動度雙側(cè)下降見于：

見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側(cè)下降見于：

胸膜病變-積液、積氣、粘連肺組織病變-肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫肺底活動度異常聽診呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

聽診內(nèi)容Right聽診部位及方法支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音正常呼吸音

支氣管呼吸音：

氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處

肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布后部

支氣管呼吸音：

氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處

肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布細(xì)支氣管及肺泡產(chǎn)生的柔和吹風(fēng)樣的Fu-Fu聲吸氣時音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時相較長呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制及原因：

進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙影響胸廓或肺的擴(kuò)張通氣動力不足通氣阻力增加

肺泡呼吸音減弱或消失

機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等酸中毒肺泡呼吸音增強(qiáng)

胸水氣胸一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音?！肮?！”呼氣音調(diào)高，響些，比吸氣相長。正常人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺組織實(shí)變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音（混合性）呼氣相與吸氣相時間相等，音調(diào)相同正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平肺尖部病理：肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期定義:呼吸音以外的附加音分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles,Rale)

啰音機(jī)制:

氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞干啰音(哮鳴音)持續(xù)時間較長帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯部位不固定，易變性干啰音特點(diǎn)

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細(xì)支氣管干啰音的分類雙側(cè)性:慢性支氣管炎支氣管哮喘心源性哮喘

局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤臨床意義機(jī)制：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失濕啰音的特點(diǎn)按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:捻發(fā)音細(xì)濕啰音中濕啰音粗濕啰音濕啰音的分類大水泡音

產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等中水泡音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎小水泡音

發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎捻發(fā)音極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后不消失生理性：老年人，長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎

細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音捻發(fā)音的機(jī)制滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎濕羅音的臨床意義

機(jī)制