尿毒癥心肌病課件

尿毒癥心肌病尿毒癥心肌病主要內(nèi)容尿毒癥心肌病致病因素發(fā)病機(jī)制病理生理檢查方法診斷治療概念臨床表現(xiàn)概念尿毒癥心肌病(uremiccardiomyopathy)是指腎功能衰竭時(shí)出現(xiàn)的心肌病變，多數(shù)由慢性腎功能衰竭引起，少數(shù)可由急性腎功能衰竭引起1975年，Prosser等提出“尿毒癥毒素所致特異心肌功能障礙即為尿毒癥心肌病”的概念，目前尿毒癥心肌病這一概念已基本確立，但某些問題仍未能得到充分解決概念尿毒癥心肌病心肌壓力容量負(fù)荷其他因素等代謝毒素的毒性營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏致病因素及危險(xiǎn)因素貧血高血壓營養(yǎng)不良和低蛋白血癥動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺容量負(fù)荷高血糖心肌間質(zhì)纖維化高脂血癥致病因素及危險(xiǎn)因素貧血

持久性貧血加重缺血性心臟病的發(fā)生，加速細(xì)胞死亡，代之以間質(zhì)細(xì)胞、心室擴(kuò)張、收縮功能下降貧血與左室形態(tài)異常的聯(lián)系較為明確London等發(fā)現(xiàn)血色素與左室擴(kuò)張和左室重量密切相關(guān)，EPO糾正貧血后，心輸出量恢復(fù)，左室容積和質(zhì)量也呈恢復(fù)趨勢，但不能完全降至正常在用EPO充分糾正貧血的同時(shí)，應(yīng)積極控制血壓，才能有效地控制和改善心臟的病理改變致病因素及危險(xiǎn)因素

營養(yǎng)不良和低蛋白血癥是尿毒癥透析患者與死亡較為相關(guān)的危險(xiǎn)因素嚴(yán)重的營良不良會(huì)加重心臟功能衰竭，表現(xiàn)為左室擴(kuò)張和收縮功能障礙

動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺

內(nèi)瘺使動(dòng)脈阻力下降，靜脈回心血量增加，心臟無效循環(huán)增加，心輸出量增加致病因素及危險(xiǎn)因素容量負(fù)荷容量負(fù)荷和左室肥厚呈正相關(guān)透析間期體重增長與左室質(zhì)量具相關(guān)性，將患者體重嚴(yán)格控制在干體重范圍，可以降低左室擴(kuò)張的程度評價(jià)干體重不能單憑臨床表現(xiàn)，還應(yīng)該測量上腔靜脈直徑致病因素及危險(xiǎn)因素

高血糖

糖尿病尿毒癥心肌病變較腎炎尿毒癥心肌病變出現(xiàn)早而嚴(yán)重糖尿病心血管病變和心肌代謝變化加速心肌病變的發(fā)生和發(fā)展，許多透析的糖尿病患者其左室質(zhì)量明顯增加，伴左室明顯擴(kuò)張，表現(xiàn)為頑固的心功能不全

發(fā)病機(jī)制尿毒癥心肌病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)

代謝毒素的作用

繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

脂質(zhì)代謝失調(diào)

肉毒堿的缺乏

其他

發(fā)病機(jī)制代謝毒素的作用

尿毒癥毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他一些已知和未知的毒素，這些物質(zhì)均可影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能Weisensee等用血透病人的血清體外灌流培養(yǎng)大鼠心肌細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)，無論是肌酐還是尿素氮或兩者的混合物，均可降低心肌細(xì)胞的收縮性，誘發(fā)心肌細(xì)胞的不同步收縮，明顯縮短心肌細(xì)胞存活時(shí)間，且隨其濃度的增加，對心肌細(xì)胞的抑制作用增強(qiáng)發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂

PTH作用于骨和腎細(xì)胞參與調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣平衡，同時(shí)可作用于心肌細(xì)胞，增加心率，影響心肌收縮力，干擾能量代謝高PTH可加重心臟損害，可引起左室肥大，舒張功能障礙和心律失常Hara等和Sato等在其臨床研究中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢患者血清高PTH會(huì)加速左室肥大。在甲狀旁腺次全切除后，血漿PTH濃度明顯下降，左室心肌細(xì)胞數(shù)量明顯減少。研究表明繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在心肌間質(zhì)纖維化中發(fā)揮允許作用發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

有研究表明：病理情況下超生理濃度的血管緊張素Ⅱ有可能通過交感神經(jīng)系統(tǒng)引起兒茶酚胺釋放或?qū)π呐K直接作用，即通過旁、自分泌或胞內(nèi)分泌，從而使心肌肥厚這些作用與高血壓、冠心病的并發(fā)癥如左心肥厚、心律失常、再灌注心肌損傷的發(fā)生和梗塞或心肌重塑有關(guān)發(fā)病機(jī)制

脂質(zhì)代謝失調(diào)

脂質(zhì)代謝異常在尿毒癥患者中常見，主要表現(xiàn)為血清甘油三酯中等增加而膽固醇在正常范圍內(nèi)，脂蛋白再分配異常，高密度脂蛋白下降Tschope等觀察到在德國，隨訪196例開始透析的糖尿病患者，死于心肌梗死的患者，其血膽固醇和低密度脂蛋白明顯高于其余患者Hahnd等總結(jié)了252例長期血透患者的資料，發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈疾病患者的極低密度脂蛋白明顯高于無冠狀動(dòng)脈疾病患者發(fā)病機(jī)制肉毒堿的缺乏

1978年有研究發(fā)現(xiàn)肉毒堿對狗的缺血心肌有保護(hù)作用，引起人們的極大關(guān)注尿毒癥患者常有肉毒堿的缺乏，從而加重了對心臟的損害作用Romagnoli等觀察發(fā)現(xiàn)，對有左心收縮功能障礙的透析患者給予肉毒堿治療，可以增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善左室功能，減輕臨床癥狀

其他

腎功能衰竭導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、貧血和透析期低血壓，以及醋酸鹽透析液的影響，均可導(dǎo)致或加重心功能不全腎臟病BECDA

充血性心力衰竭

心律失常

缺血性心肌損害

其他

貧血

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭

是尿毒癥心肌病的嚴(yán)重表現(xiàn)之一高血壓、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重鈉水潴留及心肌損害等致心臟負(fù)荷增加和(或)心肌收縮力減退，是導(dǎo)致心衰的主要原因臨床上表現(xiàn)為水腫、少尿伴心悸、呼吸困難等心力衰竭的癥狀和體征終末期腎病心衰發(fā)生率較高(30.0%～52.9%)，是死亡的主要原因臨床表現(xiàn)

心律失常

心律失常的發(fā)生與心室功能障礙及電解質(zhì)和(或)酸堿平衡紊亂有關(guān)各種心律失常均可發(fā)生，以竇性心動(dòng)過速、期前收縮及傳導(dǎo)阻滯多見。起搏系統(tǒng)鈣化與各種緩慢性心律失常的發(fā)生有關(guān)

缺血性心肌損害

冠狀動(dòng)脈血管床的增加與心肌質(zhì)量增加不相適應(yīng)，可導(dǎo)致心肌缺血缺氧，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛甚至心肌梗死檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)一般為正色素性、正細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容減低腎功能血尿素氮、肌酐、尿酸增高，肌酐清除率下降血?dú)夥治隹梢姶x性酸中毒血脂高脂血癥多見甲狀旁腺激素增高肌鈣蛋白作為心肌損傷的敏感指標(biāo)備受關(guān)注其中TnT、TnI升高是較敏感和特異的指標(biāo)檢查方法其他輔助檢查—超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以動(dòng)態(tài)顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，測定心腔大小及室壁厚度，觀察血流情況此法敏感性很高，其圖像和數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確反映心肌損害的情況，且無創(chuàng)，簡便，病人耐受性好成為診斷尿毒癥心肌病的有效方法尿毒癥心肌病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多樣

診斷本病的特點(diǎn)為在CRF之后出現(xiàn)心肌病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷一般不困難Parfrey等對所研究的非糖尿病血透病人心血管功能進(jìn)行評價(jià)時(shí)，曾對尿毒癥心肌病提出如下診斷：

前提：病人有呼吸困難或周圍性水腫和心臟增大的病史以及保持干體重時(shí)仍有持續(xù)或反復(fù)的心衰存在，再加上以下5條中的2條即可診斷：頸靜脈壓增高雙肺濕啰音（非感染性）周圍性水腫肺靜脈高壓肺間質(zhì)水腫診斷如用超聲心動(dòng)圖評估，以下標(biāo)準(zhǔn)可供參考結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，只要符合上述任何一種診斷，都應(yīng)考慮有尿毒癥心肌病的可能LV大小的測定在血透病人中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，因LV可隨容量狀態(tài)改變而改變心肌肥厚輕度：EF＞55%，PLVWT＞1.2cm而＜1.4cm

重度：EF＞55%，PLVWT≥1.4cm肥厚性高動(dòng)力型：LVDD＜５cm,EF＞70%,PLVWT＞1.4cm擴(kuò)張型心肌?。篖VDD＞5.5cm，EF＜50%注:正常標(biāo)準(zhǔn):左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)<5.5cm,EF>55%舒張期左室后壁厚度(PLVWT)<1.2cm充分、合理的透析治療控制左室肥厚及心肌纖維化治療控制CHF糾正貧血低蛋白血癥糾正鈣磷代謝紊亂腎移植治療充分、合理的透析治療只有充分透析才能改善尿毒癥患者的全身情況和營養(yǎng)狀況選用生物相容性好、高通透性的透析器，可增加中、大分子毒素的清除，有助于改善心肌病變心功能不穩(wěn)定，不能耐受透析脫水的患者可選擇血液濾過和血液透析濾過等方式,或血透結(jié)合腹透的模式正確估計(jì)干體重，透析間期嚴(yán)格控制水分入量，體重增加過多的患者，嚴(yán)禁過度快速超濾，避免透析中低血壓的發(fā)生

治療藥物治療--控制充血性心力衰竭糾正心律失常，可根據(jù)發(fā)生類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物治療ACEI可以使CHF死亡率降低，是首選的擴(kuò)血管藥物之一地高辛對部分單純左心室擴(kuò)張的收縮功能障礙者有效利尿藥有助于減輕前負(fù)荷，改善心肌功能

治療藥物治療--控制左心室肥厚及心肌纖維化

控制促進(jìn)左心室肥厚進(jìn)展的高危因素，主要為高血壓和貧血控制左心室肥厚常選用ACEI和鈣離子拮抗藥在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)ACEI和鈣離子拮抗藥可逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，但尚未在臨床病例中證實(shí)治療藥物治療--糾正鈣磷代謝紊亂、降低血PTH限制飲食中磷含量、口服磷酸鹽結(jié)合劑及透析治療等，均可降低血磷，升高血鈣，并使PTH分泌下降維生素D可增加腸道鈣的吸收，升高血鈣，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而減少鈣在心肌和血管內(nèi)的沉積，防治心血管鈣化和心肌纖維化，減輕甚至消除PTH對心肌收縮力的抑制作用治療藥物治療--糾正貧血與低蛋白血癥糾正貧血可明顯改善患者心功能貧血的原因主要為EPO減少，故治療首選人類重組紅細(xì)胞生成素適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，并適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素、微量元素和葉酸等給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食及應(yīng)用必需氨基酸，糾正低蛋白血癥治療

腎臟移植可終止尿毒癥心肌病的起始因素，從而使心功能恢復(fù)正常，并逆轉(zhuǎn)心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)當(dāng)透析后心功能無明顯改善時(shí)應(yīng)考慮腎臟移植不少文獻(xiàn)中均提到在腎移植后貧血和高血壓得以糾正,LVH、心肌纖維化得以逆