病毒感染與Sepsis課件

病毒感染與Sepsis

--病證互補(bǔ)

--從手足口病談起

1應(yīng)對(duì)手足口?。禾魬?zhàn)和機(jī)遇行政應(yīng)對(duì)有余丙類(lèi)傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強(qiáng)調(diào)“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報(bào)告/早治療;恐慌心理過(guò)度就診和診斷流行病學(xué)資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點(diǎn)：肯定成績(jī)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、思考問(wèn)題、探討理論2問(wèn)題的所在？—“疾病觀”病因?qū)W疾病觀：一菌一病;單病因單機(jī)制系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀：

感染是宿主和病原體相互作用

（

host-pathogeninteraction)復(fù)雜性不確定性互為因果網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)如何看待金標(biāo)準(zhǔn)、RT-PCR陽(yáng)性、神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害？3SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀

感染+SIRS感染炎癥反應(yīng)綜合征;炎癥/免疫應(yīng)答反應(yīng)SIRS有5：感染、免疫、代謝、凝血、凋/亡5“病證互補(bǔ)”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀“證”系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀綜合征(癥)、癥候群、病理生理狀態(tài)“互補(bǔ)”—即對(duì)立統(tǒng)一重癥EV71腦干腦炎;肺出血;循環(huán)衰竭EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互補(bǔ)(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學(xué)的唯物與唯心、微觀與宏觀;醫(yī)學(xué)上中醫(yī)與西醫(yī);6學(xué)習(xí)和實(shí)踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會(huì)、醫(yī)學(xué)需要是病人/醫(yī)師的需要；(當(dāng)前公共衛(wèi)生事件)是感染/炎癥/免疫概念沿革的結(jié)果Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實(shí)踐/普及

7占急重癥專(zhuān)業(yè)醫(yī)師%其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)師%總計(jì)%(總數(shù))全身性反應(yīng)514447(514447)綜合征303935(303935)疾病12810(12810)狀態(tài)365(365)紊亂222(222)其他101(101)不確定112(110)對(duì)sepsis概念的定位調(diào)查9sepsis/SIRS概念從ICU走向各專(zhuān)業(yè)和公眾社會(huì)公眾對(duì)“sepsis”認(rèn)知度的國(guó)際調(diào)查（CritCareMed2009;37:167～70）顯示：其公眾認(rèn)知度仍然不高(12～30%)述評(píng)(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人應(yīng)該從修道院般的病房里走出來(lái)，以sepsis為契機(jī)，大力進(jìn)行公共健康推廣運(yùn)動(dòng)”。10學(xué)習(xí)和實(shí)踐Sepsis概念2.

Sepsis理論發(fā)展：系統(tǒng)生物學(xué)與系統(tǒng)醫(yī)學(xué)；感染微生態(tài)學(xué)Sepsis的分型：臨床分型與免疫學(xué)分型Sepsis的實(shí)踐：ICU、急診/災(zāi)難醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)名詞規(guī)范化和公眾語(yǔ)言的普及1113臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個(gè)SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個(gè)SD收縮壓<50mmHg(新生兒1天)收縮壓<65mmHg(<1個(gè)月)組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3s血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細(xì)胞(×109/L):>34;<5非成熟中性粒細(xì)胞>10%I/T比值>0.2血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR陽(yáng)性新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)(推薦稿)－－PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4514FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎兒炎癥反應(yīng)綜合征：存在2項(xiàng)或2項(xiàng)以上下列表現(xiàn)：呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)＋呻吟/三凹體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.9℃)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3s白細(xì)胞計(jì)數(shù)(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR陽(yáng)性1項(xiàng)或更多SIRS標(biāo)準(zhǔn)伴感染癥狀和體征Sepsis伴低血壓或單個(gè)臟器功能障礙嚴(yán)重sepsis伴低血壓需液體復(fù)蘇和正性肌力支持完全支持治療下仍存在多器官衰竭新生兒感染過(guò)程發(fā)展模式圖death15Sepsis的免疫機(jī)制－3例不同臨床過(guò)程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化NewEnglJMed2003;348:683~69417SepsissyndromeSepticshock18感染性休克

MODS中樞性失血性心源性創(chuàng)傷性過(guò)敏性梗阻性細(xì)菌病毒真菌支原體寄生蟲(chóng)感染性休克非感染性休克腸道細(xì)菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS19SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的多層次/多通路發(fā)病機(jī)制注：感染與SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS互為因果關(guān)系21

非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)型非特異炎癥免疫反應(yīng)特異炎癥免疫反應(yīng)遺傳因素生物表現(xiàn)型微生物或非微生物暴露圖sepsis發(fā)病機(jī)制。注：1.Sepsis是環(huán)境與宿主相互作用結(jié)果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和環(huán)境作為一對(duì)矛盾，基因反映了對(duì)環(huán)境不良作用的敏感性EV71？病原體條件致病促進(jìn)因素22重癥EV71感染是一種復(fù)雜全身感染炎癥疾病不要強(qiáng)調(diào)單病因/單機(jī)制；要強(qiáng)調(diào)高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網(wǎng)絡(luò)SIRS腦干損傷病毒感染

肺出血Starling定律滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]內(nèi)/外環(huán)境遺傳死亡MODSARDSShock存活23關(guān)于激素應(yīng)用的思考

--分歧為何產(chǎn)生？激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)、制劑、方式方法權(quán)衡利弊的分析思路：必須熟識(shí)激素生理、藥理作用和PD-PK“病證互補(bǔ)”思維權(quán)衡利弊原則“臨床決策”程序指南與個(gè)體化的關(guān)系

有關(guān)手足口病使用糖皮質(zhì)激素的專(zhuān)家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：64025Sepsis激素應(yīng)用

--分歧為何產(chǎn)生？Sepsis臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性和機(jī)制復(fù)雜性面對(duì)個(gè)體病人，如何考慮激素權(quán)衡利弊，綜合決策激素應(yīng)用的最佳方案從SIRS/CARS/MARS免疫機(jī)制分析從中醫(yī)理論辯證(八鋼辯證)分析從激素藥理作用和制劑PD-PK理論個(gè)體化、床邊決定具體方法2629肺微循環(huán)血管

--角血管的概念分為肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)肺循環(huán)系統(tǒng)有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(動(dòng)脈和靜脈)外有鞘圍繞，其內(nèi)有結(jié)締組織和細(xì)淋巴管發(fā)源，肺泡膨脹牽拉肺泡外血管壁而擴(kuò)大；壓迫肺泡血管閉合，而角血管保護(hù)性抵抗肺泡壓仍維持開(kāi)放。30嬰幼兒ARDS特點(diǎn)

--三個(gè)并存肺血管高滲透性肺水腫和高壓性肺水腫機(jī)制并存、限制性和梗阻性肺功能障礙并存呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存31嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經(jīng)源性：兒茶酚胺風(fēng)暴沖擊傷理論2.心源性：心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)受累3.靜脈輸液(尤其大量晶體液)：肺血量、肺毛細(xì)血管血壓增高和膠體壓降低。4.呼吸道梗阻：胸內(nèi)負(fù)壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內(nèi)負(fù)壓達(dá)40～80mmHg，5.高表面張力性肺水腫：PS不足。尤其是肺泡角處表面液層的曲率半徑較小，表面張力可高達(dá)15mmHg負(fù)壓，形成新月形肺泡水腫(如圖)。32近年來(lái)的一些新進(jìn)展超微結(jié)構(gòu)和肺液體轉(zhuǎn)運(yùn)的理化/生物學(xué)機(jī)制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺間質(zhì)壓對(duì)肺液向泡內(nèi)和血管內(nèi)液移動(dòng)的雙向作用高壓性肺水腫早期PaO2不降或反升呼吸節(jié)律不整的非中樞機(jī)制膠體滲壓對(duì)靜水壓作用關(guān)系：1mosm～19mmHg肺間質(zhì)水腫期對(duì)微血管和肺泡跨壁壓的相反影響不同類(lèi)型肺高壓(左右心功能不同)與肺水腫關(guān)系3334觀點(diǎn)小結(jié)重癥手足口病需要更科學(xué)化的防治策略