病例討論房間隔缺損課件

護(hù)理病例討論房間隔缺損房間隔缺損

常見先天性心臟病，占先心病總數(shù)10—20％。

女性多見，女：男≈1.5—2:1

一、病理解剖分型

1、繼發(fā)孔缺損（70％）

⑴中央型⑵下腔型⑶上腔型、靜脈竇型，常伴部份肺靜脈異位連接

2、原發(fā)孔缺損（15—20％）常伴二尖瓣前葉裂缺

又稱部份房室隔缺損

3、完全性房室隔缺損（10—20％）二、病理生理（血液動(dòng)力學(xué)變化）

上下腔靜脈肺靜脈分流右心房（血量增多）左心房右心室（擴(kuò)大）左心室肺動(dòng)脈（擴(kuò)大）主動(dòng)脈血量減少肺循環(huán)充血體循環(huán)供血不足分流量多少取決于：１、缺損大小

２、左右心房間的壓力階差

３、左右心室的充盈阻力

三、聽診特點(diǎn)（1）雜音在乳房骨左緣第二、三肋間隙最響。（2）雜音發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，幾乎占整個(gè)收縮期。（3）雜音的性質(zhì)：雜音中等音調(diào)，吹噓樣，約25％伴有心震顫。四、輔助檢查

1、Ｘ線胸片：肺充血，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)縮小，右心室肥厚。外形似梨形。2、心電圖：電軸右偏；不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室肥厚。原發(fā)孔缺損電軸左偏；Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯；左心室肥厚。

3、超聲心動(dòng)圖：右房右室內(nèi)徑增大，可顯示缺損部位和大小。多普勒可檢測(cè)分流血流的位置方向。

4、心導(dǎo)管造影：⑴可探及房隔缺損。

⑵右心室血氧＞上下腔靜脈1.9Vol％

⑶右心室、肺動(dòng)脈壓力正?；蜉p度增高。

⑷右肺靜脈、左心房造影可顯示缺損。六、治療

介入治療經(jīng)導(dǎo)管堵塞缺損

雙盤傘狀堵塞器磨菇傘堵塞器（Amplazer）

介入治療適應(yīng)證（１）繼發(fā)孔型房間隔缺損（２）缺損直徑＞5mm，<30mm（３）缺損邊緣距冠狀靜脈竇、上、下靜脈、肺靜脈＞5mm，距房室瓣＞7mm（４）房間隔直徑＞選用封堵傘左房側(cè)的直徑（５）年齡＞3歲返回AMPLATZER封堵器為目前最廣泛使用的先心病封堵器。包括房缺、室缺、PDA及卵圓孔封堵器。

其中房缺封堵器特點(diǎn)：雙碟、短腰、左房碟大于右房碟。外科手術(shù)，體外循環(huán)，開胸直視修補(bǔ)缺損。

手術(shù)年齡一般在學(xué)齡前

七、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理。2、呼吸道準(zhǔn)備：深呼吸、戒煙、吸氧。3、術(shù)前常規(guī)：備皮、更衣、禁食、灌腸。4、術(shù)日晨測(cè)身高、體重、計(jì)算體表面積。測(cè)量T、P、R、BP。5、準(zhǔn)備物品，送手術(shù)室。6、并發(fā)癥護(hù)理低心排出血感染心律失常心力衰竭腦功能障礙急性腎功能衰竭九、出院指導(dǎo)1、飲食2、活動(dòng)3、藥物4、定時(shí)復(fù)查

體外循環(huán)術(shù)

超濾動(dòng)脈微栓過(guò)濾器儲(chǔ)血器管道

灌注管A

灌注管B各種動(dòng)、靜脈插管左房管、右心吸引管路連接預(yù)充排氣調(diào)節(jié)泵頭降溫開始轉(zhuǎn)流與臺(tái)上插管連接

主動(dòng)脈阻斷灌注停搏液手術(shù)操作

主動(dòng)脈開放倒吸排氣升溫

復(fù)跳并行循環(huán)停機(jī)轉(zhuǎn)流基本流程體外循環(huán)基本方法常溫，不停跳常溫，停跳淺低溫，停跳低溫，停跳深低溫，低流量，停循環(huán)深低溫，停循環(huán)，腦灌注上、下分別灌注術(shù)前的一些準(zhǔn)備1、協(xié)助病人接受各種檢查：主要包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、心電圖、彩超、呼吸功能及心導(dǎo)管檢查。2、術(shù)前一日為病人簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的方法、手術(shù)過(guò)程、說(shuō)明術(shù)后情況，并帶病人到監(jiān)護(hù)室參觀環(huán)境，介紹他將會(huì)使用的儀器及身上將插有的多根管道，如：氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、心縱引流管、動(dòng)脈測(cè)壓管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等，術(shù)后不能喝水，不能講話，怎么與我們配合，我們將會(huì)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法去減輕他的痛苦，用精湛的護(hù)理技術(shù)保證他的安全。術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)其他方面的監(jiān)護(hù)

（1）心率和心律的監(jiān)護(hù)心臟手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律的變化，心率是影響心排血量的重要因素。過(guò)快或過(guò)慢均導(dǎo)致心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率過(guò)快使心室舒張期充盈不足，導(dǎo)致每搏輸出量和心排出量減少，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生心率增快或心率減慢的原因分析與處理心率原因處理心率增快血容量不足、切口疼痛、缺氧、躁動(dòng)、體溫高、胃腸脹氣、低心排常用藥物有胺碘酮、西地蘭、異搏定心率減慢缺氧、酸中毒、房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、大量鎮(zhèn)靜藥、洋地黃藥物阿托品、異丙腎上腺素、安裝起搏器心律失常類型：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫、室顫、房早、室早。房顫伴快速心室率室顫和室撲對(duì)于心律失常的原因我們首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的治療方案。（2）血壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）

血壓能反應(yīng)心泵功能狀態(tài)，心臟術(shù)后患者應(yīng)采用有創(chuàng)血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后血壓不能太高液不能太低，太高會(huì)增加心臟負(fù)荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時(shí)還引起心臟縫合處滲血，血壓過(guò)低，心、腦、腎等重要器官灌注不足，引起各器官功能衰竭。血壓高與低的原因分析與處理血壓原因處理血壓高容量負(fù)荷過(guò)重、體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加、切口疼痛、高碳酸血癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物血壓低血容量不足、心排出量減少、缺氧、酸中毒、心臟壓塞首先要判斷原因，是容量負(fù)荷問(wèn)題還是心肌收縮心功能問(wèn)題，不能單純?cè)黾由龎核幍膭┝?，可快速?zèng)_擊輸血50ml觀察在血壓監(jiān)測(cè)的過(guò)程中我們要注意觀察波型是否正確。（3）中心靜脈壓及左心房壓的監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)方法一種是簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)方法。具體操作：要求零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線第四肋間相當(dāng)于右心房的水平，當(dāng)液面不再下降時(shí)的刻度即為中心靜脈壓（CVP）值。另一種方法是通過(guò)儀器測(cè)量。CVP、LAP、BP三者的關(guān)系，原因分析及處理

CVPBP原因處理低低提示血容量不足需快速補(bǔ)充血容量低正常心肌收縮力良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量高正常提示血容量過(guò)多或心衰利尿高低提示低心排，心包壓塞填、心衰強(qiáng)心利尿正常低左心衰強(qiáng)心利尿高低循環(huán)血量過(guò)多，外周阻力大擴(kuò)血管利尿正常低心肌收縮力下降兒茶酚胺類藥、洋地黃高正常血容量過(guò)多、心功能不全強(qiáng)心利尿（4）胸腔閉式引流管的護(hù)理手術(shù)后安置胸腔閉式引流管的目的是引流出心包、縱膈內(nèi)的液體，也可以引流胸膜腔內(nèi)的空氣和液體，促進(jìn)肺的再擴(kuò)張。病人在術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)，我們每隔15-30分鐘擠壓引流管一次，定時(shí)準(zhǔn)確的記錄引流量，防止血塊堵塞。術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)引流液量較多，如果引流量過(guò)多>30ml/h，且顏色鮮紅連續(xù)2小時(shí)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生止血或行二次開胸。同時(shí)保持引流管通暢，防止引流管打折、扭曲，閉式引流瓶破損漏氣，更換閉式引流瓶時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，使其保持無(wú)菌。（5）體溫的監(jiān)測(cè)（6）皮膚末梢的觀察在實(shí)際工作中，我們應(yīng)觀察：(1)如果肢端濕涼，甲床發(fā)紺，皮膚有發(fā)斑，甲床蒼白，提示末梢循環(huán)不好，為機(jī)體溫度低、心力衰竭、低心排、休克的表現(xiàn)，因予以注意。(2)觀察瞼結(jié)膜是否有水腫，一般與手術(shù)中水分滲入組織間隙有關(guān)，但一般一天后隨病情好轉(zhuǎn)，尿量增加會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果尿少，水腫不退，多與心衰，低心排、腎衰有關(guān)。(3)瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白提示貧血，我們應(yīng)檢查血紅蛋白，在做相應(yīng)處理。(4)皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷提示有脫水，一般情況下心臟手術(shù)后病人讓他處于一種輕度脫水的狀態(tài)，以減少心臟的做功。但應(yīng)保證血壓、心率正常，反之則提示心功能差，末梢循環(huán)不良。(5)同時(shí)我們也應(yīng)觀察有無(wú)靜脈炎、壓瘡的存在。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目①癥狀：病人安靜，呼吸平穩(wěn)無(wú)呼吸困難為正常。②體征：采用了望、觸、叩、聽。③胸片④血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投?。?dāng)PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg應(yīng)足夠重視，查明原因，末梢血氧飽和度維持在95%以上。神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)①觀察意識(shí)狀態(tài)病人回ICU后一般處于麻醉未醒狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)與昏迷區(qū)分開來(lái)，若檢查瞳孔小，光反射正常，喚病人姓名能睜眼但較困難，握力不大，此時(shí)病人處于初步清醒階段。若瞳孔對(duì)光反射正常，血壓脈搏正常，呼之姓名能睜眼，握力大，說(shuō)明病人完全清醒。術(shù)后早期每小時(shí)測(cè)瞳孔大小，對(duì)光反射，對(duì)稱性。②觀察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或腦部發(fā)生栓塞。③觀察肢體活動(dòng)能力：如一側(cè)肢體活動(dòng)軟弱無(wú)力或無(wú)法活動(dòng)，說(shuō)明有栓塞，足背動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到說(shuō)明有血栓。④老年人術(shù)后易發(fā)生意識(shí)障礙：由于老年人全身解剖結(jié)構(gòu)萎縮，生理功能減退，體外循環(huán)血流的改變，血壓變化，電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙。泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)①觀察尿量體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，一部分病人有水鈉滯留現(xiàn)象，出現(xiàn)結(jié)膜，腮腺及顏面部水腫。一般先天性心臟病人按每小時(shí)100ml尿補(bǔ)鉀2—3ml，及時(shí)化驗(yàn)血清鉀，以免低血鉀而引起心律紊亂。②觀察尿液顏色，比重尿液顏色如清水樣為稀釋尿，尿少時(shí)呈橘黃色，濃茶色為血尿，應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快清除血紅蛋白，同時(shí)堿化尿液，防止血紅蛋白沉積在腎小管而引起腎衰。尿路損傷的尿液呈鮮紅或洗肉水樣。體外循環(huán)術(shù)后早期因尿液稀釋尿比重低，若尿少而且比重低則為腎衰的表現(xiàn)。其他方面的監(jiān)護(hù)①做好切口及管路的護(hù)理工作，切記注意無(wú)菌操作②增進(jìn)舒適與休息給予止痛、合適的臥位、適宜的環(huán)境溫濕度、減少噪音③促進(jìn)手術(shù)后的心理適應(yīng)④促進(jìn)早期活動(dòng)⑤出院健康教育五、體外循環(huán)后主要并發(fā)癥低心排綜合癥急性呼衰術(shù)后出血急性腎衰術(shù)后腦并發(fā)癥

低心排綜合癥由于術(shù)前心力衰竭，術(shù)中麻醉，體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，低血容量，心肌缺氧，術(shù)中保護(hù)心肌不良，術(shù)后缺氧，酸堿失衡，嚴(yán)重影響心功能出現(xiàn)重要臟器灌注不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量減少現(xiàn)象。

急性呼衰由于體外循環(huán)對(duì)肺功能損害，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致呼衰出現(xiàn)，精神