從認(rèn)識(shí)病歷到寫好病歷課件

從認(rèn)識(shí)病歷到寫好病歷

-病歷書寫基本規(guī)范

重癥醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)決定態(tài)度態(tài)度決定行為行為決定結(jié)果認(rèn)識(shí)、態(tài)度、行為、結(jié)果2023/2/6病歷-病案病歷：病歷資料從建立到整理歸檔前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。不是所有醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料都?xì)w為病案。病理切片、X線片、CT片、MRI片成為報(bào)告單才是病例的組成部分，入院需知等中間環(huán)節(jié)須履行文字表達(dá)形成的臨時(shí)文件達(dá)到具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在價(jià)值，不予保存。文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和門（急）病歷（初診、復(fù)診病歷）：急診門診病歷、急診留觀病歷-兩聯(lián)，離院時(shí)寫清院外治療方法和建議1、封面-姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史。2、病史記錄。3、輔助檢查報(bào)告單住院病歷：1、病案首頁。2、入院記錄。3、病程記錄：首程、日常病程、搶救記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、輸注血液制品記錄。4、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。5、出院（死亡）記錄、死亡病例討論。病歷的種類、組成內(nèi)容各級(jí)、各類醫(yī)務(wù)人員對(duì)某一患者診斷、治療思維過程歸納、分析的文字體現(xiàn)，是醫(yī)療活動(dòng)的文字記錄、證據(jù)。病歷、病歷書寫的本質(zhì)醫(yī)療活動(dòng)中保證醫(yī)療安全的需要，因需多人、多環(huán)節(jié)參與。正確診斷和決定治療方案的重要依據(jù)病歷的用途1-醫(yī)療方面對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反應(yīng)醫(yī)療工作的實(shí)際情況、醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，行為是與非。醫(yī)療糾紛的證據(jù)-有或沒有過錯(cuò)，過錯(cuò)與不良后果的因果關(guān)系。病歷的用途3-醫(yī)護(hù)人員病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程。病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私。病歷的用途4-病人臨床科研研究的基本資料。通過分析研究，得出新的經(jīng)驗(yàn)、預(yù)防措施、減少發(fā)病率。達(dá)到提高醫(yī)學(xué)理論水平、尋求最佳的診斷和治療方法的目的。病歷的用途5-科研2023/2/6病歷的用途7-法律1、基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)所起的原始證據(jù)作用,是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任等不可缺少的的法律證據(jù)。2、意外傷害類事件、鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況不可缺少的依據(jù)。3、決定公民明事權(quán)的證據(jù)，依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民民事權(quán)。4、判斷其行為能力重要依據(jù)，是否有承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神疾病、有無家族遺傳病史。5、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可缺少的依據(jù)。2023/2/6書寫完整、規(guī)范的病歷的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。書寫質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量是病歷寫得好不好的兩個(gè)衡量指標(biāo)。決定于書寫態(tài)度、專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。2023/2/6書寫完整、規(guī)范的病歷的意義要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)證寫好病歷。用老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫的話與大家共勉“寫大病歷的階段至為重要，要通過他形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不留任何疑點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之”。2023/2/6如何寫好病歷-原則客觀：所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象。是病人身上反映出的內(nèi)容。病史-根據(jù)病人描述的本意書寫，體征-醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要陰性結(jié)果，不是聽來的、主觀臆斷的、抄襲他人的東西。真實(shí)：對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己查到的體征，醫(yī)師通過分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和理論表達(dá)出來，從而使病歷能夠真實(shí)再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展、和演變的全過程，是醫(yī)師分析在病歷中的體現(xiàn)。準(zhǔn)確：在病人諸多陳述中找出對(duì)本次疾病診斷有用的內(nèi)容，進(jìn)行加工提煉；查體技術(shù)熟練，準(zhǔn)確；疾病診斷盡量準(zhǔn)確。2023/2/6如何寫好病歷-原則及時(shí)：按規(guī)定的時(shí)間書寫完相應(yīng)的病歷內(nèi)容。完整:病史采集、物理查體、輔助檢查要詳細(xì)、周全，所有資料不得丟失。規(guī)范：按病歷書寫要求格式、內(nèi)容、時(shí)間記錄方法、相應(yīng)責(zé)任人、時(shí)限等規(guī)范要求書寫。盡可能賦予病歷具有法律效力：按規(guī)范要求書寫，及時(shí)打印、及時(shí)知情告知同意、簽字。入院記錄一般資料主訴：<20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷，主要癥狀/體征/異常檢查結(jié)果/明確來院目的，多個(gè)，按時(shí)間發(fā)生先后順序列出?，F(xiàn)病史：6方面情況。既往史：藥物（食物）過敏史-致敏源名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型、程度、結(jié)果。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史體格檢查及?？魄闆r：有鑒別意義的陰性體征、規(guī)范記錄。輔助檢查初步診斷書寫醫(yī)師簽名如何寫好病歷-住院病歷病程：首次病程：8小時(shí)完成，病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。日常病程：

8要素，文體是？日記、記敘文、議論文、散文。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治-48小時(shí)，危重癥病人及時(shí)。高級(jí)-每周2次，科主-至少1次/周。疑難病案討論記錄交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄:記錄時(shí)間（分鐘）、病情變化情況（時(shí)間-分鐘、變化內(nèi)容、按時(shí)間順序）、搶救時(shí)間及具體措施、效果、結(jié)果（時(shí)間順序）、進(jìn)一步處理、參與搶救人員姓名及技術(shù)職稱。*在場(chǎng)患者親屬姓名、關(guān)系、對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄如何寫好病歷-住院病歷術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄輸注血液制品記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄如何寫好病歷—住院病歷2023/2/6如何寫好病歷—住院病歷病危（重）患者護(hù)理記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書病危（病重）通知書：通知、告知目前診斷及病危情況。醫(yī)囑：執(zhí)行時(shí)間的有效性。輔助檢查報(bào)告單：收到后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。體溫單：表格式，護(hù)士填寫；除一般內(nèi)容重點(diǎn)手術(shù)后天數(shù)、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)。2023/2/6輔助檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單除一般項(xiàng)目外，急危重癥患者則在申請(qǐng)單左上角注明“急!!”或“危!!”，不論申請(qǐng)還是報(bào)告，必須寫明時(shí)間到分鐘。申請(qǐng)單：一般項(xiàng)目、病史、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、初步診斷、申請(qǐng)檢查部位、方法、目的、要求。心電圖申請(qǐng)單按規(guī)定要求填寫。內(nèi)窺鏡申請(qǐng)單-外院內(nèi)鏡結(jié)果、有高血壓、心臟病、肺病、精神疾病史應(yīng)注明。MRI申請(qǐng)單-禁忌癥要填清楚：心臟起搏器及身體內(nèi)其他電磁裝置、血管夾及金屬內(nèi)支架、大的金屬假體內(nèi)固定鋼板等，相關(guān)的其他檢查結(jié)果、脊柱掃描中心。2023/2/6輔助檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單病理檢查申請(qǐng)單：病理活檢、手術(shù)切除標(biāo)本、術(shù)中冰凍切片時(shí)填寫。一般項(xiàng)目、標(biāo)本部位、個(gè)數(shù)、以往病理診斷、影像學(xué)診斷、手術(shù)前治療（影響腫瘤形態(tài)）、手術(shù)所見、固定液。細(xì)胞學(xué)送檢單：普通-痰、胸腹水、食管拉網(wǎng)、尿、乳頭分泌物有專門要求。陰道細(xì)胞學(xué)：一般不存檔，送檢單、報(bào)告單一體，防止交叉差錯(cuò)，聯(lián)號(hào)貼在容器上。尸體解剖申請(qǐng)單;送檢單2023/2/6病歷復(fù)印及復(fù)制可以復(fù)印及復(fù)制的病歷內(nèi)容：門急診病例、入院記錄、體溫醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查知情同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等客觀病歷。申請(qǐng)人范圍：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定-即允許復(fù)印部分病歷，又要保護(hù)患者隱私權(quán)。范圍-患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安及司法機(jī)關(guān)。2023/2/6病歷復(fù)印及復(fù)制審批程序：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定13、14條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門活著專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，提供有效身份證明。2、申請(qǐng)人為患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。2023/2/6病歷復(fù)印及復(fù)制3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者的法定證明。4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或法律另有規(guī)定的除外。2023/2/6病歷復(fù)印及復(fù)制6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法律證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。未歸檔病歷，醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，將需要復(fù)印的病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員送到復(fù)印地點(diǎn)（病案室），在申請(qǐng)人在場(chǎng)同時(shí)復(fù)印。歸檔病歷;按程序直接在病案室提取、復(fù)印。復(fù)印的病歷資料在申請(qǐng)人審核無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記，可收取工本費(fèi)。2023/2/6知情告知與知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否決三個(gè)過程，是指當(dāng)事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的應(yīng)答或允諾。知情同意權(quán);行為人在社會(huì)行為中特別是民事行為中，要求對(duì)對(duì)方信息了解和知悉程度應(yīng)與對(duì)方對(duì)自己的了解和知悉相對(duì)稱，并在此基礎(chǔ)上選擇是否同意對(duì)方的行為的權(quán)利，包含-主動(dòng)知悉權(quán)、被動(dòng)告知權(quán)、主動(dòng)選擇權(quán)、拒絕權(quán)、同意權(quán)這幾方面的權(quán)利。2023/2/6知情告知與知情“同意”醫(yī)療知情同意權(quán)：全面了解醫(yī)患雙方有關(guān)信息的情況下的決定權(quán)。包括-患者對(duì)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況的知悉、對(duì)經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員基本情況的了解，也包括醫(yī)方經(jīng)治人員對(duì)患者本身病情的了解和掌握。前者既為患者的知情同意權(quán)，是法律賦予患者的權(quán)利，實(shí)質(zhì)是患者在接受醫(yī)方的診療服務(wù)過程中有權(quán)利完全知悉醫(yī)方對(duì)自己病情的診查情況和結(jié)果，并可以對(duì)醫(yī)方采取的診療措施進(jìn)行選擇、決定。患者的知情同意權(quán)有賴于醫(yī)方對(duì)告知義務(wù)的履行。2023/2/6知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)密切聯(lián)系的權(quán)利組成。知情權(quán)是同意權(quán)得以存在的基礎(chǔ)和前提，沒有知情權(quán)的存在，病人不可能有效地行使同意權(quán)，即便同意，后患無群。而知情權(quán)的行使有賴于醫(yī)師的告知，內(nèi)容-治療、診斷方法、益處和風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)備采取的控制措施、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等方面足夠的、必要的說明。醫(yī)師應(yīng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。2023/2/6知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)履行的主體—對(duì)象是誰?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例11條規(guī)定;醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇告知病人或其家屬，首選對(duì)象患者本人，特殊情況-有資格代為履行知情權(quán)的法定代理人。應(yīng)查看被告知對(duì)象的民事行為能力，被告知對(duì)象必須要有與被告知事宜相對(duì)稱的民事行為能力，這種能力是指被告知對(duì)象能夠理解醫(yī)務(wù)人員做出的診療、護(hù)理內(nèi)容和程序，能夠權(quán)衡它的利弊得失，能夠?qū)λ械脑\療方案做出理性的評(píng)價(jià)，能夠根據(jù)自己的知識(shí)和能力做出取舍的決定，能夠理解自己所作決定的行為后果和對(duì)自己的影響。2023/2/6知情告知與知情“同意”有資格代為履行知情同意的人—法定代理人，法律規(guī)定的繼承順序?yàn)椴∪说呐渑?、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情況-沒有近親屬的，可由病人授權(quán)關(guān)系代理人代為履行知情同意權(quán)；在搶救病人（意識(shí)不清，無法授權(quán)）時(shí)而病人法定代理人或近親屬、關(guān)系代理人無法及時(shí)簽字的情況下（壓根沒有），可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。但法律同時(shí)還規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行保護(hù)性醫(yī)療措施，避免對(duì)患者造成不利的后果。2023/2/6知情告知與知情“同意”病人親自行使知情同意權(quán)必須具備的三個(gè)條件：1、民事行為能力：民法通則規(guī)定，>18周歲的公民，或>16而<18周歲公民，但以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，為完全民事行為能力人。衛(wèi)生部“病歷書寫規(guī)范”10條要求簽署醫(yī)療文件的病人必須具備完全民事行為能力。2、智力、思維正常：即被告知人應(yīng)當(dāng)完全辨認(rèn)自己的行為，能進(jìn)行正常邏輯思維。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物狀態(tài)的成年人。3、有一定的判斷能力：被告知人能夠正確理解醫(yī)生告知的內(nèi)容并做出理智的選擇。

2023/2/6知情告知與知情“同意”符合以上三個(gè)條件，向本人告知病情及預(yù)后、診療情況等。但在臨床工作實(shí)踐中最好是邀請(qǐng)病人家庭成員或親友中比較穩(wěn)重且能給予病人合理化建議的人一起參加談話。不具備1、2條件的病人應(yīng)當(dāng)由病人的法定代理人、近親屬代為履行知情同意權(quán)。具備1、2條件，但不具備3條不能自身決斷的病人不能親自行使知情同意權(quán)，如：年長(zhǎng)老年人、教育程度比較低下的人、意志比較脆弱的病人，由于受自身?xiàng)l件的限制不能或難以理解醫(yī)生告知的內(nèi)容而做出理智的決斷；或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療制度，醫(yī)生應(yīng)征得病人本人意見，讓病人授權(quán)委托他的親屬代為行使權(quán)利，并取得病人泵人親筆簽名的書面授權(quán)委托書，證明病人已委托他的親屬代為行使知情同意權(quán)2023/2/6知情告知與知情“同意”無配偶/配偶不具民事行為能力、有多個(gè)子女、病人本人無1、2、3個(gè)條件：無配偶/配偶不具民事行為能力、無子女、無父母祖父母、有多個(gè)兄妹、病人本人無1、2、3個(gè)條件：由法定代理人且具備民事能力但就是不履行行使知情同意權(quán)：2023/2/6知情告知與知情“同意”告知形式書面告知-1、書面告知的內(nèi)容：對(duì)有創(chuàng)檢查、治療、高危病人外出檢查，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高的檢查和治療，應(yīng)當(dāng)履行書面知情同意手續(xù)，包括-8項(xiàng)：各類手術(shù)；有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及制品；實(shí)施麻醉；開展新技術(shù)、業(yè)務(wù)；實(shí)施臨床實(shí)驗(yàn)性治療；手術(shù)中冰凍快速病理檢查；實(shí)施放、化療；在病人病情危重處于搶救狀態(tài)下，病人或家屬要求終止治療、出院或轉(zhuǎn)院的。2023/2/6知情告知與知情“同意”書面告知-2、書面告知特殊情況的處理：4種。危重病人擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液制品時(shí)，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系或家屬短時(shí)間不能來院履行相關(guān)知情同意手續(xù)，病情又允許等待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出治療方案，填寫相關(guān)知情同意手續(xù)，科領(lǐng)導(dǎo)簽署意見，醫(yī)療主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。上述情況病情不能等待時(shí)，需積極處理、搶救。2023/2/6知情告知與知情“同意”病人家屬不同意醫(yī)生擬對(duì)病人實(shí)施搶救性治療措施時(shí)，如急診手術(shù)、氣管插管、機(jī)械通氣、血液透析、輸血、用藥，主治醫(yī)師應(yīng)向家屬告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。告知情況必須詳細(xì)記錄，包括擬實(shí)施的治療方案、不接受該治療方案可能出現(xiàn)的不良后果等，不允許出現(xiàn)“可能發(fā)生的不良后果均已向病人親屬說明”等籠統(tǒng)語言。由主治醫(yī)師和家屬簽名、存入病歷檔案后方可同意家屬要求。2023/2/6知情告知與知情“同意”正在實(shí)施搶救性治療措施，家屬要求終止治療，并出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將家屬意見報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，游客領(lǐng)到或上級(jí)醫(yī)師把終止治療可能出現(xiàn)的不良后果向家屬充分交代清楚，明確告知由此造成的不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任，將醫(yī)師意見、告