泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的配合培訓(xùn)講學(xué)

泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)(shǒushù)的配合

手術(shù)室李柯

2016.10.4第一頁(yè)，共35頁(yè)。什么(shénme)是微創(chuàng)技術(shù)？它被喻為21世紀(jì)外科發(fā)展方向之一，是電子顯示系統(tǒng)與高科技手術(shù)器械以及(yǐjí)傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的前沿技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無(wú)疑是革命性的進(jìn)步。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，如普外、泌尿外科、骨科，腦外科，手術(shù)方式多種多樣。

微創(chuàng)手術(shù)器械的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的方式。給醫(yī)生操作手術(shù)帶來(lái)便利的同時(shí)，帶給患者較小的手術(shù)損傷。傳統(tǒng)手術(shù)是開(kāi)放手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)在電視屏幕上所看到的影像比實(shí)際清晰放大了數(shù)倍，大大地減少了手術(shù)的盲目性，可以診斷和治療同時(shí)進(jìn)行。

第二頁(yè)，共35頁(yè)。第三頁(yè)，共35頁(yè)。泌尿外科內(nèi)腔(nèiqiānɡ)鏡應(yīng)用種類(lèi)膀胱尿道(niàodào)鏡的應(yīng)用經(jīng)尿道(niàodào)輸尿管鏡的應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用第四頁(yè)，共35頁(yè)。膀胱尿道(niàodào)鏡的應(yīng)用膀胱尿道鏡種類(lèi)硬性膀胱尿道鏡切除鏡，如電切鏡經(jīng)尿道碎石設(shè)備，如大力(dàlì)鉗可彎性膀胱尿道鏡活體鉗鏡膀胱尿道鏡運(yùn)用(yùnyòng)膀胱鏡檢查膀胱鏡下取組織活檢膀胱鏡下異物取出術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力鉗碎石術(shù)第五頁(yè)，共35頁(yè)。泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)(shǒushù)常用設(shè)備第六頁(yè)，共35頁(yè)。第七頁(yè)，共35頁(yè)。第八頁(yè)，共35頁(yè)。第九頁(yè)，共35頁(yè)。經(jīng)尿道(niàodào)前列腺電切術(shù)（TURP）簡(jiǎn)介：經(jīng)尿道電切技術(shù)始于20世紀(jì)30年代，隨著經(jīng)尿道電切設(shè)備的不斷改進(jìn)及術(shù)者技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）逐漸在泌尿外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)(yǐjing)成為良性前列腺增生（BPH）手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。TURP由于對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后病人恢復(fù)快，已被廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療BPH的首選術(shù)式。第十頁(yè)，共35頁(yè)。經(jīng)尿道(niàodào)前列腺電切術(shù)（TURP）適應(yīng)癥：良性前列腺增生癥保守治療效果不佳，需行外科手術(shù)前列腺切除的患者。禁忌癥：1）全身性疾病：嚴(yán)重高血壓、心功能不全、肺功能不全、肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴(yán)重糖尿病等2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重尿道狹窄經(jīng)擴(kuò)張后電切鏡無(wú)法(wúfǎ)置入者、合并體積較大呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的的膀胱腫瘤者、應(yīng)做根治手術(shù)的前列腺癌、無(wú)法(wúfǎ)擺截石位的患者。3）前列腺體積較大不是TURP絕對(duì)禁忌癥：對(duì)80-100g以上的前列腺建議開(kāi)放手術(shù)。方法(fāngfǎ)：1）確定標(biāo)志點(diǎn)：遠(yuǎn)端標(biāo)志點(diǎn)-精阜；近端標(biāo)志點(diǎn)-膀胱頸第十一頁(yè)，共35頁(yè)。2）切除前列腺腺體的主體部分，一般切至前列腺包膜。3）前列腺尖部切除，此部分切除時(shí)須格外(géwài)注意，避免損傷尿道外括約肌前列腺體切除(qiēchú)前列腺尖部組織(zǔzhī)4）結(jié)束電切，將切除組織沖出，再次止血，留置F20-22三腔尿管。第十二頁(yè)，共35頁(yè)。術(shù)后護(hù)理：1）留置F20~22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注入30~40mL鹽水，適當(dāng)牽拉，達(dá)到壓迫止血目的。2）持續(xù)膀胱沖洗：生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，根據(jù)回流液顏顏色調(diào)整沖洗速度至回流液顏色較清。一般沖洗1-2天。3）經(jīng)常行尿道口護(hù)理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口清潔。4）囑咐患者多飲水，術(shù)后一周拔除導(dǎo)尿管，如無(wú)特殊(tèshū)次日即可出院。出院醫(yī)囑：1）多飲水。2）1~2月內(nèi)避免劇烈體力勞動(dòng)。3）2個(gè)月內(nèi)不要騎自行車(chē)，禁忌飲酒。4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持(bǎochí)大便通暢。第十三頁(yè)，共35頁(yè)。輸尿管鏡的應(yīng)用(yìngyòng)輸尿管鏡的種類(lèi)(zhǒnglèi)硬性輸尿管鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡的運(yùn)用輸尿管鏡探查輸尿管鏡下碎石取石術(shù)輸尿管鏡取活檢(huójiǎn)、電灼、腫瘤切除術(shù)第十四頁(yè)，共35頁(yè)。方法：1）經(jīng)尿道置入導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管。2）沿著導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，找到結(jié)石。3）經(jīng)輸尿管鏡工作通道(tōngdào)置入鈥激光光纖。4）光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石擊碎結(jié)石，并取出結(jié)石。5）經(jīng)輸尿管鏡置入雙J管一根。6）留置導(dǎo)尿。第十五頁(yè)，共35頁(yè)。術(shù)后護(hù)理：1）留置F16導(dǎo)尿管1~2天。2）經(jīng)常行尿道口護(hù)理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道清潔。3）囑咐患者多飲水，觀(guān)察尿色變化，術(shù)后1~2天拔除尿管出院醫(yī)囑：1）多飲水。2）1月內(nèi)避免劇烈(jùliè)體力勞動(dòng)。3）術(shù)后一個(gè)月來(lái)院復(fù)診，并拔除雙J管。第十六頁(yè)，共35頁(yè)。經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用(yìngyòng)概念：經(jīng)過(guò)腰背部皮膚穿刺到達(dá)腎盂，再經(jīng)此通道放入腎鏡，進(jìn)行腎臟和部分(bùfen)上端輸尿管疾病的診斷和治療經(jīng)皮腎鏡運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡檢查經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎盂輸尿管連接處狹窄切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮腎鏡異物取出術(shù)經(jīng)皮腎盂腎盞腫瘤治療第十七頁(yè)，共35頁(yè)。經(jīng)皮腎鏡碎石(suìshí)取石術(shù)（PCNL）簡(jiǎn)介：經(jīng)皮腎鏡手開(kāi)始(kāishǐ)于20世紀(jì)40年代，20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著放射、超聲和CT等技術(shù)的廣泛開(kāi)展，腔內(nèi)設(shè)備不斷改進(jìn)，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應(yīng)用，建立經(jīng)皮腎通道技術(shù)的不斷提升，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，使治療成功率不斷提升，并發(fā)癥減少，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，除了簡(jiǎn)單的腎及上尿路結(jié)石，開(kāi)放手術(shù)難以處理的鹿角狀腎結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石均可通過(guò)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）處理。第十八頁(yè)，共35頁(yè)。適應(yīng)癥：1）輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)體外沖擊波碎石效果不佳。2）腎臟(shènzàng)結(jié)石：a）主要適用于取出大于2cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；b）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；c）胱氨酸結(jié)石等；禁忌癥：1）全身性疾?。簢?yán)重高血壓、心功能不全、肺功能不全、肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴(yán)重糖尿病等。2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染。第十九頁(yè)，共35頁(yè)。方法：1）取截石位，經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管至腎盂并固定。2）留置導(dǎo)尿，開(kāi)放尿袋。3）取俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺、擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道。4）置入輸尿管腎鏡，直視(zhíshì)下激光擊碎結(jié)石，并沖出。5）檢查各個(gè)腎盞，防止結(jié)石殘留。6）經(jīng)輸尿管鏡輸尿管內(nèi)置入雙J管一根。7）留置腎造瘺管并固定。

B超引導(dǎo)(yǐndǎo)下穿刺擴(kuò)張(kuòzhāng)通道經(jīng)皮腎通道建立第二十頁(yè)，共35頁(yè)。術(shù)后護(hù)理：1）留置F16導(dǎo)尿管1~2天，腎臟造瘺管7天。2）行尿道口護(hù)理，保持腎臟造瘺管通暢，造瘺口輔料干燥。3）囑咐患者多飲水，觀(guān)察尿色情況，術(shù)后2~3天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后一周拔除腎臟造瘺管，并予凡士林紗布填塞瘺道，防止(fángzhǐ)尿液外滲，次日即可拔除。如無(wú)特殊，即可出院。找到結(jié)石(jiéshí)并擊碎、沖出留置(liúzhì)腎臟造瘺管術(shù)前、術(shù)后對(duì)比第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。

出院醫(yī)囑(yīzhǔ)：1）多飲水。2）1月內(nèi)避免劇烈體力勞動(dòng)。3）術(shù)后一個(gè)月來(lái)院復(fù)診，并拔除雙J管。第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。輸尿管鏡下鈥激光(jīguāng)碎石術(shù)第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。泌尿外科腹腔鏡的應(yīng)用(yìngyòng)泌尿外科腹腔鏡的歷史1910年開(kāi)始在人體行腹腔鏡診斷(zhěnduàn)疾病。20世紀(jì)八十年代腹腔鏡飛速發(fā)展，于八十年代末九十年代初開(kāi)始在泌尿外科運(yùn)用。3.我國(guó)最早于1992年開(kāi)始運(yùn)用腹腔鏡診斷(zhěnduàn)和治療泌尿外科疾病。第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)主要特點(diǎn)：對(duì)患者(huànzhě)創(chuàng)傷??；減少了開(kāi)放手術(shù)的并發(fā)癥，如切口疝；術(shù)后痛苦少，切口疼痛較開(kāi)放手術(shù)明顯減少；術(shù)后康復(fù)快，次日即可下床活動(dòng)；明顯縮短住院日期。第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。泌尿外科常見(jiàn)(chánɡjiàn)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹膜(fùmó)后腎切除術(shù)經(jīng)腹膜(fùmó)腔腎切除術(shù)腎囊腫去頂減壓術(shù)腎上腺腫瘤切除術(shù)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。麻醉(mázuì)及體位患者采用全身麻醉,體位(tǐwèi)為側(cè)臥位，頭下墊軟枕與頭圈，腋下距腋窩10cm處墊軟枕，防止壓迫臂叢神經(jīng)，骨盆前后各置一軟枕并用四頭帶固定，患側(cè)下肢彎曲60°，覆蓋中單固定。腎囊腫去頂減壓(jiǎnyā)術(shù)第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。簡(jiǎn)要手術(shù)(shǒushù)步驟1.常規(guī)消毒鋪巾后，在腰部取三個(gè)穿刺點(diǎn)，A、B、C三點(diǎn)(sāndiǎn)構(gòu)成一個(gè)等腰三角形。A點(diǎn)C點(diǎn)B點(diǎn)第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。2.先在A點(diǎn)取2cm縱行切口，在切口置入自制(zìzhì)水囊擴(kuò)張器，建立腹腔空間，壓迫5min后取出水囊。第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。3.C點(diǎn)連接氣腹機(jī)充入二氧化碳?xì)怏w(qìtǐ)，壓力維持在1.33～2.0kPa，以充分?jǐn)U張腹膜腔間隙。第三十頁(yè)，共35頁(yè)。簡(jiǎn)要(jiǎnyào)手術(shù)步驟4.①氣腹(qìfù)建立之后先用電鉤或超聲刀打開(kāi)筋膜，分離腎周脂肪，充分顯露囊腫部位。②提起囊壁剪開(kāi)，吸盡囊汁。③觀(guān)察囊壁無(wú)異常后距實(shí)質(zhì)0.5cm處環(huán)行剪除大部分囊壁，殘緣用電凝止血。④檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，由C點(diǎn)放置引流管，排盡二氧化碳?xì)怏w，縫合關(guān)閉穿刺孔并包扎口。第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。護(hù)理配合(pèihé)要點(diǎn)器械護(hù)士的配合：（1）提前15分鐘洗手(xǐshǒu)鋪無(wú)菌臺(tái)，安裝并檢查腔鏡器械的完整性，發(fā)現(xiàn)密封帽，螺絲等缺少或器械絕緣部分損壞及時(shí)報(bào)告給巡回護(hù)士。第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。（2）協(xié)助醫(yī)生鋪無(wú)菌單。（3）注意力高度集中，緊跟術(shù)者操作步伐，及時(shí)準(zhǔn)確(zhǔnquè)傳遞其