子宮頸癌診斷治療進(jìn)展課件

子宮頸癌診斷治療進(jìn)展發(fā)病情況子宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤,在我國(guó)為婦癌第一位。估計(jì)年發(fā)病率為18萬(wàn)多,WHO報(bào)道全世界年發(fā)病率為45萬(wàn)在發(fā)展中國(guó)家，由于宮頸篩查工作不完善，宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達(dá)國(guó)家的6倍，并且其中80％的患者確診時(shí)已是浸潤(rùn)癌。世界各國(guó)、各地區(qū)差別很大。猶太人發(fā)病最低,我國(guó)為宮頸高發(fā)區(qū)年輕宮頸癌患者有明顯上升的趨勢(shì)，可用人乳頭瘤病毒感染（HPV）的增加予以解釋，甚至可以說(shuō)宮頸癌在某種意義上是個(gè)感染性疾病。早期診斷的關(guān)鍵是進(jìn)行篩查防患于未然，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，治愈幾達(dá)100％。與篩查同樣重要的是對(duì)人群的健康教育，注意性衛(wèi)生不但可以減少宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以減少其他性傳播疾?。⊿TD）的風(fēng)險(xiǎn)。未進(jìn)行篩查的婦女和宮頸涂片間隔超過(guò)3年的婦女均是患宮頸癌的高危人群。宮頸病變宮頸病變（CervicalLesions）是一個(gè)尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片及鏡檢、CCT即PapNETtest、TCT即Thinpreppaptest、autopap）陰道鏡檢活體組織采取和病理組織學(xué)診斷必要的實(shí)驗(yàn)室PCRDNA檢測(cè)分析等。TBSTBS（TheBethesdasystem）宮頸細(xì)胞學(xué)分類逐漸取代巴氏5級(jí)分類TBS的主要報(bào)告結(jié)果：低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LowgradeSquamousIntraepithelialLesion,LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HighgradeSquamousIntraepithelialLesion,HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（AtypicalSquamouscellofUndeterminedSignificance,ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AtypicalGlandularcellofUndeterminedSignificance,AGCUS）等。宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（AmericanCollegeofObstitricsandGynecology，ACOG）1995年3月的建議是“所有有性活動(dòng)或年齡超過(guò)18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)抹片檢查。當(dāng)連續(xù)3次或3次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，則可由醫(yī)生決定對(duì)低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù)。”

陰道鏡檢1992年Coppleson提出的命名和分類多被采用。Reid又提出新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RCI），將最具特征的陰道鏡圖象，即邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)四項(xiàng)，給予0－2的評(píng)分，并將總分與CIN級(jí)別相對(duì)照。這種分析使診斷數(shù)據(jù)化，便于評(píng)估病變的程度，選擇合適的處理方式和范圍。ASCUS和AGCUS在兩年內(nèi)每4－6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則應(yīng)行陰道鏡檢及直接活檢，或?qū)m頸管診刮（endocervicalcurettage,ECC）。所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女可直接接受陰道鏡檢查，而LSIL、HSIL則必須進(jìn)行陰道鏡檢。陰道鏡檢的目的是從視覺(jué)和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗狀細(xì)胞交界（SCJ）和移行帶（TZ），評(píng)定病變，確定并采取活體組織，做出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。頸管診刮頸管診刮（ECC）用于評(píng)估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無(wú)病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：(1)AGCUS；(2)細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性。頸管診刮應(yīng)注意掌握深度，一般不超過(guò)2－3cm，以免將宮頸內(nèi)容帶出；亦應(yīng)避免刮及宮頸外口組織造成假性結(jié)果。錐切錐切在宮頸病變的診斷中仍居于重要地位。冷刀（ColdKnifeConization,CKC）環(huán)形電挖術(shù)（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure,LEEP）(高頻電刀切除)

錐切也是宮頸病變的治療方法。診斷性錐切的適應(yīng)癥(1)細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，陰道鏡檢陰性或不滿意；(2)ECC陽(yáng)性或不滿意；(3)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；(4)病變面積較大，超過(guò)宮頸1/2者；(5)老年婦女SCG在頸管內(nèi)或病變延及頸管；(6)懷疑宮頸腺鱗癌；(7)宮頸活檢為微小浸潤(rùn)癌（Micro-InvasiveCancer）；(8)懷疑或不能除外浸潤(rùn)癌。宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）逐漸取代非典型增生等，它更能表達(dá)惡變連續(xù)過(guò)程和現(xiàn)代治療考慮。一般認(rèn)為CINI、CINII相當(dāng)于非典型增生輕度和中度；CINIII包括了重度非典型性增生和原位癌CIN有進(jìn)一步惡變發(fā)展的危險(xiǎn)性，如CINI、CINII和CINIII發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別為15％，30％和45％，甚至CINI或CINII可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過(guò)CINIII（包括CIS）階段。仍有一定幸運(yùn)者不經(jīng)治療自然消退或逆轉(zhuǎn)CIN發(fā)展為原位癌為正常的20倍，發(fā)展為侵潤(rùn)癌為正常的7倍CIN1級(jí)中大部分病變可在2年內(nèi)自發(fā)逆轉(zhuǎn),只有2%~30%的患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變。CIN2級(jí)中大約20%的病變進(jìn)展為宮頸原位癌(CIS)。CIS進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的幾率為5%

即查即治美國(guó)Numnum等用即查即治,排除明顯為子宮頸癌患者后,在陰道鏡下對(duì)細(xì)胞學(xué)為HSIL者診斷同時(shí)進(jìn)行LEEP手術(shù),切除全部移行帶。結(jié)果顯示,所有經(jīng)過(guò)即查即治者85%(43/51例)為滿意的陰道鏡檢查,Reid評(píng)分為3.5,84%CIN2/3級(jí),16%為CIN1級(jí)或更低;無(wú)1例子宮頸癌發(fā)生。因細(xì)胞學(xué)提示為HSIL的患者多為CIN2級(jí)或CIN3級(jí),因此應(yīng)用即查即治治療細(xì)胞學(xué)為HSIL(CIN2級(jí))者是可行的,減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復(fù)就診的不便,特別對(duì)于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

人乳頭瘤病毒感染（HPVI）與CIN和宮頸癌的關(guān)系與HPVI有關(guān)的SPI具有潛在惡變能力，應(yīng)視為CIN相關(guān)的早期病變。HPVI可分“低?！焙汀案呶！眱纱蠼M：低危組主要是HPV－6、HPV－11型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是HPV－16、HPV－18，與CIN關(guān)系密切。對(duì)CIN1級(jí)可以觀察,但如果沒(méi)有隨訪條件的,仍建議治療。對(duì)CIN2級(jí)、CIN3級(jí)需進(jìn)行治療,并在治療后定期隨訪。不少國(guó)外文獻(xiàn)提出“即篩即治”(screenandtreat)和“即查即治”

(seeandtreat)兩個(gè)概念。

宮頸癌治療方案的選擇及權(quán)衡放療為主、手術(shù)治療限早期病例、化療配合性探索。根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能的保留、陰道功能的保留、全身情況而確定。手術(shù)治療：病人選擇：ⅠA-ⅡA或ⅡB。

手術(shù)范圍：子宮、宮頸及骶、主韌帶。盆淋巴及腹主動(dòng)脈旁淋巴。足夠陰道長(zhǎng)度。手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和處理。術(shù)后放療的決定。放射治療：

病人選擇：臨床各期均可，結(jié)合其他考慮。肥胖、老年或其他原因不適手術(shù)者。盆腔包塊、卵巢腫瘤、粘連、炎癥等對(duì)放療的考慮。鈷（Co）60、銫（Cs）137、后裝、直線加速器、高能X射線、計(jì)算機(jī)精確計(jì)算照射量或介入放療。

術(shù)后輔助性放療首先進(jìn)行手術(shù)但病理顯示有預(yù)后不良因素的患者實(shí)行術(shù)后輔助性放療，如標(biāo)本邊緣有腫瘤或腫瘤距邊緣很近，盆腔淋巴結(jié)兩處以上陽(yáng)性，或顯微鏡下有宮旁腫瘤浸潤(rùn)?；瘜W(xué)治療：

嘗試取代部分放療、保留卵巢功能。盆腔動(dòng)脈灌注鉑類藥、博萊霉素、烷化劑。

化療后手術(shù)治療。經(jīng)腹壁下動(dòng)脈插管或腹膜外髂內(nèi)動(dòng)脈插管。妊娠合并宮頸癌

定義：宮頸癌合并妊娠的確切定義尚未統(tǒng)一。嚴(yán)格來(lái)講僅指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。但有文獻(xiàn)報(bào)道包括妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。目前認(rèn)為孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌與非孕期有所不同，建議將其定義為妊娠相關(guān)性宮頸癌，這一觀念漸被多數(shù)學(xué)者接受。處理：確診時(shí)胎兒可存活。確診時(shí)胎兒不可存活。

妊娠期治療方式的選擇有賴于患者是否繼續(xù)妊娠。如果胎兒不能存活，宮頸癌為I期或IIA期，行根治性子宮切除及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，同時(shí)終止妊娠。如果確診為早期宮頸癌，胎兒接近成熟，患者希望繼續(xù)妊娠，可采用剖腹產(chǎn)以及根治性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。晚期患者采用放療。殘端癌

定義：宮頸殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后所殘留的宮頸發(fā)生癌變。兩種情況:一是子宮次全切除術(shù)前已有癌變，在術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)展，稱為“并存殘端癌”；二是在子宮次全切除術(shù)后新發(fā)生的宮頸癌變。殘端癌診斷和處理要點(diǎn)：殘端癌由于切除子宮引起解剖學(xué)的變化，甚至并發(fā)癥，使治療較為困難。因此早期診斷特別重要。治療原則同一般的宮頸癌，治療方法以手術(shù)和放療為主。如果為早期宮頸癌，應(yīng)采用根治性手術(shù)和陰道上部切除以及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于進(jìn)展型或晚期宮頸癌通常采用放療。宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的處理

手術(shù)后復(fù)發(fā)：放療。放療后復(fù)發(fā)：再次放療。效果較差，若中心性復(fù)發(fā)，則可考慮：前或后盆腔除臟術(shù)或全盆除臟術(shù)。疫苗防治子宮頸癌臨床試驗(yàn)對(duì)青少年女性,及早使用疫苗,預(yù)防HPV感染也成為當(dāng)前一種積極的探索。美國(guó)默克和英國(guó)葛蘭素史克兩家公司已經(jīng)研制成功GARDASILTM,這是一種四價(jià)體HPV(6/11/16/18型)L1類病毒微粒(VLP)疫苗,在酵母菌中及鋁輔助下表達(dá)。上述公司預(yù)防HPV感染的疫苗在三期臨床試驗(yàn)中都顯示了良好的結(jié)果。

治療性疫苗有研究顯示,對(duì)抗E6和E7基因的治療性疫苗可為控制HPV相關(guān)的惡性腫瘤提供最佳選擇