微量尿蛋白的再認(rèn)識(shí)課件

微量蛋白尿的再認(rèn)識(shí)釋過往之成法，法其所以為法——《呂氏春秋.察今》微量蛋白尿目錄概述蛋白尿定義蛋白尿的檢測(cè)與分類微量蛋白尿概述非糖尿病型蛋白尿、糖尿病型蛋白尿防治蛋白尿概述尿液的形成：尿液是由流經(jīng)腎臟的血液，經(jīng)腎小球?yàn)V過、腎小管與集合管的重吸收和排泄所產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物尿液來自于血液，其組成與性狀可反映機(jī)體的代謝狀況，并受各系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響尿液檢測(cè)的意義：協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷，觀察治療效果協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷用藥的安全監(jiān)護(hù)蛋白尿蛋白尿（化學(xué)檢測(cè)）定義：尿蛋白定性試驗(yàn)陽性，或者定量實(shí)驗(yàn)24h＞150mg，稱為蛋白尿機(jī)制：腎小管毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高、中、低分子量的蛋白質(zhì)漏出95%蛋白在近曲小管重吸收，腎小管受損，其重吸收功能障礙出現(xiàn)蛋白尿血中中小分子量蛋白（肌紅蛋白、血紅蛋白、免疫球蛋白輕鏈等）異常增多，超過腎小管重吸收能力，出現(xiàn)于尿中髓袢升支、遠(yuǎn)曲小管起始部分泌過多Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白蛋白尿蛋白尿的檢測(cè)方法：定性與定量定性法：磺基水楊酸法、加熱醋酸法、試紙法定量法：雙縮脲法、染料結(jié)合法等兩法相關(guān)性：參考定性:±

-+,≈定量：0.2-1.0g/24h定性:+-++,≈定量：1-2g/24h定性:+++-++++,≈定量：多＞3g蛋白尿依據(jù)臨床意義分類生理性蛋白尿：暫時(shí)的、無器質(zhì)病。劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、精神緊張、交感神經(jīng)興奮、藥物，腎血管痙攣、充血，通透性增加病理性蛋白尿：多為持續(xù)性，腎臟內(nèi)、外疾病所致腎小球性蛋白尿：最常見。腎小球?yàn)V過膜通透性、電荷屏障受損。常見原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征等；繼發(fā)性糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠高血壓綜合征腎小管性蛋白尿：炎癥或中毒致近曲小管對(duì)低分子量蛋白重吸收減弱常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬（鉍、鎘、汞）中毒、藥物（氨基甙類藥、多粘菌素B）、腎移植等混合性蛋白尿：腎小球、腎小管同時(shí)受損。如腎小球腎炎或腎盂腎炎后期；同時(shí)累及球或管的全身性疾?。禾悄虿?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡蛋白尿病理性蛋白尿：溢出性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量蛋白質(zhì)，超過腎小管重吸收能力所致。血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿即屬此類——見于溶血性貧血、擠壓綜合征等；另外較常見的凝溶蛋白——多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、輕鏈病等組織性蛋白尿：因腎組織被破壞、或腎小管分泌蛋白（T-H蛋白）增多所致。多為小分子蛋白質(zhì)尿，T-H糖蛋白為主要成分假性蛋白尿：因尿中混有大量血、膿液、粘液等成分，導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽性，腎本身一般無損害，經(jīng)治療可很快恢復(fù)正常。見于腎以下泌尿道疾?。喊螂籽?、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、陰道分泌物混入尿中等微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿檢測(cè)標(biāo)本采集：夜間尿在個(gè)體間的變化很小，檢測(cè)繁瑣，隨機(jī)尿臨床應(yīng)用最多因尿蛋白受尿肌酸酐的影響，有學(xué)者提出白蛋白-肌酸酐比率，以排除尿量不同，尿白蛋白量不同的影響白蛋白-尿肌酸酐比率需劃分年齡、性別層次，臨床多傾向于清晨初次尿樣本；多個(gè)指南推薦使用白蛋白-尿肌酸酐比率，檢測(cè)隨機(jī)尿提議高血壓患者一年檢測(cè)一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量＞20mg/L，應(yīng)進(jìn)一步收集24h尿；兩次晨間尿標(biāo)本均＞20mg/L，即可診斷微量蛋白尿；同時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞、硝酸鹽，以排除泌尿系感染影響因素：尿路感染、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、飲食；晝夜節(jié)律以24h尿蛋白總量為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間不同尿容量不同，尿蛋白含量亦隨之變化微量蛋白尿非糖尿病性微量蛋白尿微量蛋白尿發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為，腎小球功能紊亂、障礙，如腎容量減少或（和）選擇性發(fā)生改變，腎小球血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)機(jī)制存在障礙，或腎小管重吸收白蛋白功能下降等難以想象小量尿白蛋白丟失，以特別的腎機(jī)制解釋不斷上升的心血管發(fā)病率與死亡率一種新概念，以為蛋白尿是由全身性的內(nèi)皮與血管功能不良造成的；因此推測(cè)微量蛋白尿中的一些白蛋白是從毛細(xì)血管中逃逸的，從而得出蛋白尿是反映全身性毛細(xì)血管損傷的腎臟指標(biāo)，亦可認(rèn)為是內(nèi)皮通透性增高粥樣硬化病變的起始和發(fā)展，但這種特殊類型的內(nèi)皮功能障礙，本質(zhì)上不同于動(dòng)脈粥樣硬化伴隨微量蛋白尿在高血壓患者中的死亡率上升至四倍，并作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，足以認(rèn)為微量蛋白尿是以不同于動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制來影響微量蛋白尿患病率由于研究方法和生物起源的差異性，患病率結(jié)果跨度很大研究方法差異：不同的尿液收集過程、應(yīng)用不同的截?cái)嘀怠椎鞍着判姑刻於加酗@著變化。尿液收集一次數(shù)據(jù)偏高，單行本時(shí)則偏低生物起源差異：男性高于女性，非、美洲人種高于白種人，老年人高于年輕人美國賓夕法尼亞大學(xué)的EmileMohler（埃米爾.莫勒）女士和Raymond

Townsend(雷蒙德.湯森德)醫(yī)生，在其編寫的《高血壓與心血管疾病現(xiàn)代治療學(xué)》中指出：年齡28-75歲，收集晨尿樣本和兩個(gè)連續(xù)24h尿液樣本（3432名）晨尿濃縮白蛋白≥10mg/L，定義為微量蛋白尿，且24h尿液樣本平均值在30-300mg/24h，無泌尿系感染癥狀，患病率6%高血壓患者13%（314名），未知未治療14%（657名）微量蛋白尿預(yù)測(cè)價(jià)值微蛋白尿作為顯著的早期指標(biāo)，預(yù)測(cè)未來會(huì)發(fā)生心血管疾病，且重復(fù)出現(xiàn)并獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因子——年齡、性別、膽固醇、體重指標(biāo)、吸煙、血壓、血糖、左心室肥大等其致死率遠(yuǎn)高于這些傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子及心血管疾病本身丹麥MONICA研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓中被定義尿白蛋白/肌酐比值（截?cái)嘀担旧舷?.1mg/mmol的微量蛋白尿最可能預(yù)示缺血性心臟病發(fā)生，這種發(fā)生率被微量蛋白尿的發(fā)生而加強(qiáng)；若同時(shí)對(duì)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素一并干預(yù)，將使危險(xiǎn)度由4.2將至3.5微量蛋白尿的另一個(gè)靶器官損害，是左心室肥大，并在危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)時(shí)相互依扶微量蛋白尿是腎衰竭的一項(xiàng)指標(biāo)，無證據(jù)表明微量蛋白尿是原發(fā)性高血壓發(fā)展為腎功能不全的必然危險(xiǎn)因素，但為腎小球?yàn)V過率（GFR）損失的危險(xiǎn)因素；術(shù)前評(píng)估——老年、并發(fā)慢性病者一項(xiàng)參考指標(biāo)微量蛋白尿糖尿病性蛋白尿微量蛋白尿病理1型或2型糖尿病患者的腎活檢很難區(qū)分糖尿病引起的腎臟損傷影響腎小球、小動(dòng)脈、腎小管及間質(zhì)組織——腎小球毛細(xì)血管狹窄、透明質(zhì)動(dòng)脈硬化、腎小球硬化或者閉塞、間質(zhì)纖維化腎小球損傷包括毛細(xì)血管內(nèi)彌散小結(jié)狀的腎小球硬化癥，特點(diǎn)是毛細(xì)血管壁和腎小球基底膜的系膜增寬增厚——導(dǎo)致毛細(xì)血管狹窄，腎小球血流減少小結(jié)病變——毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，過碘酸Schiff染色陽性的腎小球組織呈彌漫性損傷；免疫熒光鏡下見，白蛋白進(jìn)入增厚的基底膜另有，透明質(zhì)沉淀（即滲出性或滲入性損傷）——

出現(xiàn)在小動(dòng)脈，形成透明質(zhì)小動(dòng)脈硬化；——出現(xiàn)在毛細(xì)血管壁，形成所謂纖維帽及Bowman囊小動(dòng)脈的透明變性，影響了入球及出球小動(dòng)脈微量蛋白尿自然病史（5個(gè)不同分期）第一期：腎小球高濾過和腎臟增大。GFR＞正常同齡人20-40%，由激素、高血糖、腎臟血流增加、腎小球靜水壓升高所決定；1型初始第二期：早期腎小球損傷或輕微正常蛋白排泄期。1型1.5年至3年之間，可為正常白蛋白排泄，但運(yùn)動(dòng)或代謝控制不良時(shí)，即可出現(xiàn)微量蛋白尿一二期治療目標(biāo)：HbAIC＜7%第三期：微量蛋白期或糖尿病腎病初期。特點(diǎn)：病史5-10年，微量蛋白尿＞30mg/24h，或20ug/min，且＜300mg/24h或200ug/min；另一特點(diǎn)：高血壓。尿標(biāo)本：多月份2次或多標(biāo)本均發(fā)現(xiàn)可診斷，以免劇烈運(yùn)動(dòng)、高血壓、發(fā)熱、血糖控制不良、充血性心力衰竭、攝高鹽影響三期治療目標(biāo)：血壓＞130/80mmHg，應(yīng)用ACEI、ARB藥物，HbAIC＜7%LDL＜100，改變生活方式，，評(píng)估并治療并發(fā)癥微量蛋白尿自然病史第四期：臨床糖尿病。特點(diǎn)：尿蛋白＞300mg/24h，伴GFR持續(xù)下降，或高血壓惡化；自然病史：1型從開始15-20年，2型診斷后5年以上；持續(xù)蛋白尿、低蛋白血癥、膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腎病綜合征（尿蛋白＞3.5g/d）第五期：應(yīng)用強(qiáng)化降壓、降糖治療前，1型糖尿病控制不良的情形下20-40年，約30-40%患者發(fā)展為終末期腎病四、五期治療目標(biāo)：一般處理：減肥、生活方式改變、低蛋白飲食、患者及家庭成員的健康教育治療方面：血壓＜125/75mmHg、HbAIC＜7%、LDL＜100、避免高鉀、紅細(xì)胞容積＞35%、ACEI或ARB藥物及利尿劑1到2種的應(yīng)用、腎病專家盡早協(xié)助評(píng)估治療并發(fā)癥、血液透析、尋找腎源微量蛋白尿加強(qiáng)氨基己酸途徑：其受谷氨酰胺果糖-6磷酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GFAT）調(diào)節(jié)，GFAT超表達(dá)提高了轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子（TGF）-1的水平，TGF-1反過來誘導(dǎo)了糖尿病腎病的系膜擴(kuò)張；另外，高血糖可能通過該途徑誘導(dǎo)糖尿病腎病的易感性和GFAT的表達(dá)微血管并發(fā)癥的統(tǒng)一概念四種途徑抑制劑有一定作用，但仍缺乏對(duì)其損傷的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)Brownlee等證實(shí)，線粒體電子轉(zhuǎn)運(yùn)鏈引起的線粒體過氧化物過多是解釋糖尿病并發(fā)癥的一個(gè)統(tǒng)一機(jī)制——過氧化物刺激醛糖還原酶活性，DAG合成，胞內(nèi)AGE形成，繼而激活蛋白激酶C，己糖胺形成增加血液動(dòng)力學(xué)改變的作用糖尿病早期階段濾過率增加，緣于腎小球毛細(xì)血管血流灌注增加、靜水壓增高、血壓升高——同時(shí)致以后形態(tài)學(xué)改變、漸進(jìn)性蛋白尿高血糖下，ACEI降低防止腎小球高壓（小動(dòng)脈高阻力）、結(jié)構(gòu)改變、蛋白尿產(chǎn)生；高血流致高壓力，致細(xì)胞形態(tài)改變微量蛋白尿微量蛋白尿的防治微量蛋白尿關(guān)于中醫(yī)治療蛋白尿的中醫(yī)辯證：蛋白質(zhì)為形成精血之基本物質(zhì)脾氣虧虛：脾為后天之本，吸納谷氣精微，充盈先天之本腎臟；脾氣虧虛不能升清，又失固澀，腎失靜養(yǎng)，腎氣亦虛，封藏作用漸失，精液丟失。癥見——尿中泡沫很多，面色萎黃，倦怠無力，納減便溏，下肢浮腫，舌淡體胖邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱或沉緩；治則——益氣健脾，方用四君子湯、參苓白術(shù)散加減腎失固澀：腎為先天之本，主收藏、主氣化、司開闔，開則泄?jié)岫?，闔則固精液，腎虛則固澀失，出現(xiàn)蛋白尿。脾腎為本，相互影響，相輔相成。癥見——尿中泡沫量大，腰部酸痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，舌體胖嫩，脈沉細(xì)無力；治則——補(bǔ)腎固澀，方用縮泉丸、桑螵蛸散金鎖固精丸等加減微量蛋白尿風(fēng)邪為先：《傷寒雜病論》：“風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，中于項(xiàng)，則下太陽甚則入腎”。風(fēng)邪最易侵襲衛(wèi)表，風(fēng)邪犯肺，肺不能接受脾上輸之水津，亦不能納入腎氣以蒸化濁中之精，致水精不能輸注全身，下走膀胱而出現(xiàn)蛋白尿；同時(shí)肺中水精不能下行，停聚為痰，痰阻氣機(jī)，影響血運(yùn)；肺難朝百脈，血滯為瘀；瘀痰互結(jié)，病情遷延（百病不效，痰也）；風(fēng)邪由表及里，直中傷腎，“風(fēng)性開泄”腎封藏失職，出現(xiàn)蛋白尿。癥見——“感風(fēng)熱”：面紅浮腫、惡寒發(fā)熱、頭痛咽痛、或咳嗽、小便短赤、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)；“感風(fēng)寒”：面白浮腫、惡寒重、發(fā)熱輕、咳嗽氣促、痰白、肢節(jié)酸痛、舌淡紅苔薄白、脈浮緊治則——風(fēng)熱者，辛涼解表，銀翹散加減；風(fēng)寒者，辛溫解表，荊防敗毒散加減

——病程遷延，倦怠懶言，素易外感，咳而短氣，聲音低弱，面色無華，畏風(fēng)形寒，或有自汗，舌淡苔薄白，脈虛弱，為“肺氣虧虛”，玉屏風(fēng)散加減微量蛋白尿濕熱雍盛：濕分內(nèi)外，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，郁而生熱；濕熱之邪困阻中焦，擾亂下焦，致腎氣不固而精氣下泄；熱為陽邪，性主開泄，腎受濕熱熏灼而固攝功能失調(diào)，精關(guān)開多闔少，蛋白精微隨尿而下；痰者，津液所化...濕傷脾，凝濁而生，痰生血瘀；同時(shí)，精微長(zhǎng)期丟失，脾腎虛損加重，進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑運(yùn)化失調(diào)——水濕痰濁。癥見——尿中泡沫很多，胸脘痞悶，納呆，煩熱口渴，小便黃赤，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則——清熱利濕。方用四妙散、三仁湯加減

——常用金銀花、野菊花等清熱解毒藥，不僅有殺菌、抗病毒功效，而且，能夠激發(fā)非特異性免疫，抑制過度免疫反應(yīng)，使炎癥及組織損傷得到改善

——濕熱分離是治療腎病濕熱癥的關(guān)鍵

——多屬苦寒之品，久用不僅有傷脾胃，而且還會(huì)損及腎臟，治療中需辯證使用、適量使用、配伍使用微量蛋白尿瘀血阻絡(luò)：瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)的病理因素，相互作用，貫穿始終。病之初，邪氣侵?jǐn)_，腎絡(luò)氣血閉阻，至水腫出現(xiàn)，“水病及血”而致瘀；蛋白尿常伴鏡下血尿，謂血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血必成瘀，蛋白精微遺失的過程，始終伴有血瘀；經(jīng)主氣，絡(luò)主血，蛋白尿病位在腎絡(luò)，病機(jī)為血瘀。癥見——尿有泡沫面色晦暗，皮膚瘀斑，肌膚甲錯(cuò)，腰痛固定不已，痛如針刺，夜間加重，舌質(zhì)紫暗、或瘀斑，脈澀；治則——活血化瘀，方用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減?；钛鏊幠芨纳颇I臟微循環(huán)，減少免疫復(fù)合物沉積肝氣郁結(jié)：肝失疏泄，木乘土，影響脾之升清；肝腎同源，肝氣郁結(jié)肝精不足，肝腎不能相養(yǎng)，腎精虧乏，固攝失司。癥見——尿中很多泡沫，癥狀輕重隨情緒波動(dòng)，胸肋脹痛，脘脹納差，善太息，舌淡薄白，脈弦。治則——柴胡疏肝散加減；肝郁過久，水泛肌膚，可用柴苓湯加減微量蛋白尿小結(jié)微量蛋白尿多無其他明顯不適或體征，此時(shí)以預(yù)防為主蛋白尿早期多感風(fēng)邪（面部或眼瞼浮腫），治療應(yīng)以清除外邪，解表利水為主，不宜過早使用收澀固精類藥物，以免邪留體內(nèi)中期正虛，勿忘扶正（健脾），濕熱瘀血并存，當(dāng)綜和兼顧，苦寒不可太過，辨證配伍，以免傷正病程長(zhǎng)者，應(yīng)以扶正為主。依據(jù)辨證，別以健脾、固腎，或二者兼顧恢復(fù)期，濕熱將退，瘀血漸去，此時(shí)用藥不可過用溫補(bǔ)滋膩之品，一則防止助邪復(fù)燃，二則防其滋膩傷胃潛在微量蛋白尿危險(xiǎn)及診斷者，有以單藥防治可資丹參酮注射液40-60mg（4-6支）+0.9%NS（或5%GS）200-250ml，或者燈盞花素注射液20-40mg（1-2支）+5%GS（或0.9%NS）200-250ml,10-15天一療程活血化瘀中藥制劑（阿司匹林等抑血小板藥）單藥口服微量蛋白尿關(guān)于臨床治療腎病蛋白尿的研究方案卡托普利輔助黃芪治療糖尿病腎病方法：卡托普利12.5mg，t.i.d，加黃芪60g，水煎服，b.i.d；或黃芪注射液20ml+0.9%NS200ml（pH值接近），ivDrip，qd機(jī)制：卡托普利——ACEI類，擴(kuò)張腎小球小動(dòng)脈（尤為出球動(dòng)脈），使腎小球?yàn)V過下降，抑制腎臟肥大、系膜區(qū)擴(kuò)張以及腎小球基底膜肥厚；抑制腎臟前列腺素的合成，使前列環(huán)素（PGL2-擴(kuò)張入球小動(dòng)脈）減少，減輕腎臟高濾狀態(tài)；降低內(nèi)皮素合成，抑制內(nèi)皮素介導(dǎo)的促生長(zhǎng)作用；清除自由基；通過增加骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性，改善糖尿病癥狀。黃芪——中藥上品，扶正固本，補(bǔ)氣升陽，補(bǔ)五臟諸虛；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，黃芪皂甙可穩(wěn)定細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)肝臟蛋白合成；抑制毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白漏出；抑制血栓素合成及5-TH合成釋放，改變高凝狀態(tài)，減輕內(nèi)皮損傷；改善微循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷；誘生干擾素，清除自由基，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)抗病毒微量蛋白尿疏血通注射液聯(lián)合黃葵膠囊治療糖尿病腎病方法：疏血通注射液6ml+0.9%NS200ml，ivDrip，qd；黃葵膠囊5粒（0.5g/粒），t.i.d，15-20天一療程機(jī)制：疏血通注射液——其主要成分為水蛭和地龍。水蛭性寒味苦，破血痛經(jīng)，水蛭素是凝血酶的特效抑制劑，使血液不能凝固，降低纖維蛋白原，并溶解已形成的微血栓，減低血液黏度；地龍性寒味咸，清熱解毒，鎮(zhèn)痙祛風(fēng)，活絡(luò)止痛，其有效成分是蚓激酶，激活纖維蛋白溶解酶，抑制血小板聚集，防止血栓形成。黃葵膠囊——成分黃蜀葵花，清熱利濕，解毒消腫，減輕腎間質(zhì)病變，抗血小板聚集，清除氧自由基，減輕腎小球免疫炎癥反應(yīng)，慢性腎炎濕熱癥常用黃葵膠囊輔助洛汀新治療蛋白尿方法：貝那普利（洛汀新5、10、20mg）ACEI類，10mg/d，最高劑量40mg/d，總劑量分2次口服；黃葵膠囊5粒/次，tid機(jī)制：略微量蛋白尿怡開聯(lián)合貝那普利治療蛋白尿方法：怡開腸溶片（120U），1-2