2023年健康管理師二級案例分析

案例三劉女士，45歲，某商店收銀員，體重75公斤，身高1.60米，生活缺少規(guī)律，天天中午、晚上在餐館進餐，嗜好甜品和零食，體力活動很少，既往無重大疾病史，其父患糖尿病已有2023，其母患高血壓病6年，劉女士迫切希望進行減肥，你作為她的健康管理師，如何為其實行個性化的減肥干預？請陳述操作過程對劉女士進行健康篩查和風險評估健康篩查：請劉女士填寫健康初篩問卷表：篩查與心血管健康有關(guān)的信息和與運動、飲食有關(guān)的信息計算BMI：75/1.62=29.3判斷為肥胖癥風險評估評估運動意外的風險：先根據(jù)問卷和體檢作出運動意外的風險危險度初步分層。再對劉女士進行運動實驗和運動能力評估，進一步明確運動意外危險度分層。評估健康風險：具有“父母分別患糖尿病、高血壓病，體力活動少，飲食習慣不好，生活缺少規(guī)律”等健康危險因素為劉女士制定健康干預方案先根據(jù)評估結(jié)果做出健康干預的初步方案，再與劉女士進行面談交流，共同制定可執(zhí)行的減肥干預方案。方案涉及：總目的：采用提高運動量與減少食物攝入量相結(jié)合的策略使出入能量負平衡，一年內(nèi)達成逐漸減低體重的目的。具體目的實行計劃（項目和進度）第一個月減0.5公斤第一個月減1公斤第3-6個月每月減1.5公斤第7-9個月每月減1公斤第10-12個月每月減0.5公斤設(shè)計減肥日記1、運動處方：運動前的的控制：選擇中、低強度的運動運動形式和運動種類：選擇有氧運動如長走、長跑、跳舞、游泳、健身器材運動等，如騎自行車運動時間、頻率：天天運動30-60分鐘，每周3-5次運動注意事項：要持之以恒，運動后不要多吃，選擇適當?shù)倪\動方式和運動量，循序漸進。每次運動開始時要進行準備活動，結(jié)束前要進行整理放松活動。2、飲食處方：控制總能量的攝入量，限制天天的食物攝入量，以保證人體能從事正常的活動為原則，一般成年人天天攝入熱能控制在1000kcal左右，最低不能低于800kcal.控制三大營養(yǎng)素的生熱比：即蛋白質(zhì)占熱能的25%，脂肪占10%，碳水化合物占65%食物選擇上應多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷類食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物，不暴飲暴食，不迷戀零食，偏食等3、其他減肥措施：非藥物療法如中醫(yī)的針刺療法，推拿按摩法等藥物療法：在醫(yī)生的指導下使用如何進行減肥指導？健康教育：肥胖的危害和肥胖的非藥物治療減肥日記的填寫方法和重要性指導能量測量和計算的方法：目的心率、最大心率、最佳儲備心率、代謝當量、運動量強度、能量消耗、能量攝入、基礎(chǔ)代謝率指導食物互換份、運動單位的使用方法指導能量負平衡的原理和調(diào)節(jié)方法如何進行處方實行過程中的隨訪和適時調(diào)整檢查減肥日記、指導生活方式改變注意每一次運動量的監(jiān)控及醫(yī)務監(jiān)督教會患者進行自我監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題實時調(diào)整處方如何進行減肥效果評估每月進行體重測量劉女士生活方式改變度測量劉女士對方案的依從性測量滿意度測評闡述社區(qū)糖尿病的健康管理流程和每步的內(nèi)容（一）健康信息收集、篩查、確診高危人群和病人社區(qū)資源信息1、社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成，文化、職業(yè)、經(jīng)濟、基本健康狀況。2、社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險因素。3、社區(qū)衛(wèi)生服務水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳。4、社區(qū)地理位置、氣候、交通、社區(qū)周邊醫(yī)院等特性。5、社區(qū)人群的大體健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費等。個人信息涉及問卷調(diào)查和體檢信息問卷調(diào)查1、一般情況（姓名、年齡……）2、健康狀況：現(xiàn)病史（血糖)病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血糖升高的藥物）；家族史（糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病）3、生活習慣（吸煙、運動、飲食、飲酒）重點:飲食習慣及營養(yǎng)調(diào)查：口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息1、血糖篩檢：OGTT、FPG、指尖血血糖2、輔助檢查（血脂、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、眼底及末梢神經(jīng)檢測）3、一般常規(guī)體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部）4、心理社會檢查社區(qū)健康檔案建立的程序是：收集到較全面的個人健康信息后建立個人健康檔案對個人健康檔案中的信息進行分析、歸納、記錄，形成集體健康檔案。（二）風險評估對糖尿病管理目的在進行健康風險評估和疾病危險分層后，將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強化管理兩類病人。將血糖水平穩(wěn)定，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定和不樂意參與強化管理者分到常規(guī)管理組。將血糖控制差，已有初期并發(fā)癥，自我管理能力差，妊娠和I型糖尿病等特殊患者和個人積極性高者分到強化管理組（三）健康教育和行為干預、按照已制定好的干預計劃執(zhí)行：采用糖尿病教育，糖尿病隨訪管理，與患者自我管理相結(jié)合，糖尿病藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的策略糖尿病教育形式：課堂、小組、個體化指導執(zhí)行者：團隊式涉及全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、健康管理師、護士，有條件還可有并發(fā)癥診治的相關(guān)醫(yī)生群體教育目的：提高辨認自身糖尿病危險因素的能力，提高其對糖尿病及其并發(fā)癥的防治知識和技能群體干預的的方法：制定相應的健康教育方案，運用社區(qū)門診、隨訪，對個體進行危險因素的評估和生活方式指導?；颊咦晕夜芾砼囵B(yǎng)和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念提高患者對治療和隨訪管理依從性能力掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險因素的知識了解目前的治療方案和隨訪管理計劃了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項了解非藥物治療如糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力掌握急性并發(fā)癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本解決了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力糖尿病患者外出旅游注意事項非藥物治療自我監(jiān)測糖尿病病人自我監(jiān)測是指導血糖控制達標非常重要的措施，對患者有較高的規(guī)定，必須在健康管理師的指導。內(nèi)容涉及：血糖、體重、血壓、尿糖、尿中酮體和戒煙監(jiān)測血糖：最抱負的辦法是采用指尖毛細血管血。適合所有糖尿病病人，其中對注射胰島素病人或孕婦糖尿病必須嚴格進行血糖監(jiān)測。血糖自我監(jiān)測的時間為：餐前：血糖首要的監(jiān)測，即使有低血糖風險者也要監(jiān)測餐后2小時：合用于空腹血糖已經(jīng)得到良好控制但未能血糖達標者睡前監(jiān)測：合用于使用胰島素注射的患者夜間血糖監(jiān)測：胰島素治療已接近治療目的，而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運動前后血糖自我監(jiān)測的頻率為：血糖控制差或病情重者天天4-7次使用胰島素治療者天天至少5次體重：不提倡短期內(nèi)大幅度減少，速度應控制在每年減輕體重的5-10%，對難以減重的，要力求不增長體重。血壓：保持在130/80mmhg以下，尿糖：尿糖控制的目的是任何時間都是陰性。但老年人、孕婦尿糖監(jiān)測沒故意義。膳食治療總能量的攝入應略低于參考標準值參考標準值的計算公式是：22*身高（m2）*生活強度（25-30）膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質(zhì)15%）少量多餐，清淡多樣，天天食鹽不超過6克，通過食物互換份方法合理搭配食譜，并規(guī)定根據(jù)患者病情和個人特點制定個體化膳食處方對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到天天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的石油量不超過500克。運動治療糖尿病患者的運動一定要在醫(yī)務人員的指導下進行運動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運動。對于運動能力低下的老年患者可采用肢體按摩運動頻率和連續(xù)時間：每周運動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達成減少體重的目的，天天運動30分鐘左右。30分鐘可分次進行。運動強度：運動強度應結(jié)合個體的體能狀態(tài)和運動水平，一般中檔強度。目的心率為個人最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者天天采用一個運動單位，一個運動單位，相稱于消耗80卡熱量。參考運動單位互換表運動禁忌：感染和嚴重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時。運動注意事項：運動與飲食、藥物兼顧，循序漸進，持之以恒，靈活調(diào)整，要進行運動前的準備和運動后的放松，防止運動損傷和意外。（四）患者的分類管理隨訪（疾病管理）將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強化管理兩類病人。常規(guī)管理每年6次和強化管理每年至少12次，涉及健康教育和自我管理內(nèi)容的掌握，臨床監(jiān)測指標的情況（五）健康管理效果評估人群糖尿病患病知曉率，人群糖尿病防治知識知曉率血糖達標與未達標的比例心腦血管病，糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變，糖尿病足，視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生、致殘和死亡情況衛(wèi)生經(jīng)濟學評價案例一李某，女，40歲，身高160cm,體重74kg，胸圍99.5cm,腰圍90cm，臀圍111.5cm，文化限度高中，已婚。體檢結(jié)果：血壓138/88mmhg,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶為14.5u/l，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶為6.5u/l，血清總膽固醇為8.45mmol/l，血清甘油三酯2.35mmol/l，血清高密度脂蛋白0.65mmol/l，血清低密度脂蛋白5.65mmol/l，空腹血糖7.11mmol/l?；颊呦矚g吃肉類甜食等，并且喜歡做最后的收盤，平時工作比較勞累，但是很少參與體育鍛煉。收入在該城市屬于一般，但家庭承擔較重，性格溫和，有不良情緒時通常壓抑在心里。家族中母親曾為肥胖患者，女兒也是肥胖患者。從個體健康管理層面，對以上案例進行健康管理相關(guān)操作：應收集哪些資料？問卷：一般情況，既往史、家族史、行為生活方式體檢：身高、體重、血壓、血糖、血脂、心電圖等。健康體檢項目（套餐）選擇最重要的依據(jù)是什么？年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟支付能力、既往健康狀況、家族史、飲食習慣、特殊嗜好當費用受限時，請列出4種最基本的體檢項目？一般檢查（身高、體重、血壓、物理檢查）普通儀器檢查（胸片、心電圖、腹部超聲）血、尿、便常規(guī)檢查內(nèi)、外、五官科、婦科對李女士進行健康風險評估。評估目前健康狀況：體檢指標是否正常（涉及BMI、血壓、血總膽固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血糖）評估行為生活方式（飲食、運動、心理、吸煙、飲酒）疾病風險評估：（肥胖、高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿?。M采用的健康干預措施健康教育干預、飲食干預、運動干預、心理干預效果評價健康危險因素、患病風險、成本效果、滿意度案例二某健康管理中心為劉某（女，30歲）設(shè)計了一份健康管理方案，請對如下問題進行回答：健康監(jiān)測、風險評估方案的實行環(huán)節(jié)：接待劉女士，了解其大約健康問題和健康需求指導劉女士填寫相應問卷調(diào)查表按設(shè)定的體檢套餐安排劉女士進行全面初篩體檢擬定劉女士進一步檢查的項目進行健康風險評估并遞送評估報告為劉女士建立個人健康檔案進入定期或長期系統(tǒng)健康監(jiān)測軌道若劉某飲食習慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大、有高血壓家族史、有高膽固醇血癥，不愛參與體育運動，請按優(yōu)先原則列出劉某可以改變健康危險因素高膽固醇血癥，不愛參與體育運動，飲食習慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大若劉某想進一步了解自己疾病風險，請陳述為劉某進行疾病風險評估個基本環(huán)節(jié)和單因素加權(quán)法的操作環(huán)節(jié)疾病風險評估個基本環(huán)節(jié)：選擇要預測的疾病不斷發(fā)現(xiàn)并擬定與該疾病發(fā)生有關(guān)的危險因素應用適當?shù)念A測方法建立疾病風險預測模型驗證評估模型的對的性和準確性單因素加權(quán)法的操作環(huán)節(jié)：收集死亡率資料收集健康危險因素對照危險分數(shù)轉(zhuǎn)換表，將健康危險因素轉(zhuǎn)換成預測疾病的危險分數(shù)運用計算公式計算預測疾病的組合危險分數(shù)，并作出解釋運用計算公式計算存在死亡危險存在死亡危險=平均死亡率×組合危險分數(shù)若劉某不吸煙，危險分數(shù)為0.98，無高血壓病史，危險分數(shù)為0.64，有高膽固醇血癥，危險分數(shù)為1.41，不參與體育運動，危險分數(shù)為1.26，請計算李某冠心病的危險分數(shù)。公式：（1.41-1）+（1.26-1）+0.98×0.64結(jié)果：1.30評估劉某所處的危險水平組合危險因素分數(shù)大于1.0，說明因患冠心病死亡的概率大于同年齡、同性別人群的平均水平，具有健康風險。組合危險因素分數(shù)等于1.3，列出為劉某撰寫一份完整的健康風險評估報告的格式題目基本健康信息描述（問卷及體檢結(jié)果）風險評估結(jié)果（涉及健康狀況：體檢指標的評價，及未來某些疾病分風險預測）建議（生活方式及就醫(yī)指導）向劉某解讀健康和疾病危險性評估報告通報劉某檢查的結(jié)果、相關(guān)檢查的正常范圍及其意義告知劉某目前存在的健康風險分析劉某健康危險產(chǎn)生的因素（危險因素）提出可以改善的危險因素的具體建議案例四某學校，現(xiàn)有在校學生1165人，年齡15-18歲，絕大部分學生尚未有吸煙習慣，你作為該校的健康管理師，請根據(jù)該校已制定好的健康教育方案，就方案中的“控煙”項目設(shè)計一份為期一個學期的實行計劃，請回答以下具體問題?？責熃逃目傮w目的？造就不吸煙的下一代控煙的具體目的？教育目的：知識方面：60%的學生能說出2項以上吸煙對健康的危害信念方面：90%的學生相信吸煙有害健康態(tài)度方面：80%的學生表達此后不吸煙價值觀方面：75%的學生要健康，不要吸煙技巧方面：30%的學生學會如何拒絕第一支煙的技巧行為目的：40%已吸煙的學生戒煙，30%的學生開始勸阻家人不吸煙健康目的：慢性病發(fā)生的危險因素得到有效控制控煙的具體策略？健康教育策略：吸煙有害健康的健康教育專題講座，健康課堂上傳授抵御吸煙的技巧社會策略：學校制定嚴禁吸煙的規(guī)章制度，學校制定控煙獎懲辦法環(huán)境策略：學校布告欄張貼宣傳資料，醒目處張貼控煙標示，學校教師和學生家長不吸煙控煙的具體措施？印制控煙健康教育宣傳資料印制控煙標示在學校健康教育宣傳欄內(nèi)定期刊登控煙活動信息請控煙形象代言人來學校進行吸煙有害健康的專題講座各班不定期開展健康教育課舉辦一期拒絕第一支煙的署名活動各班組織學生到公共場合勸阻別人不吸煙活動學校舉辦一次控煙表彰大會控煙項目實行的進度和日程？第一個月學校制定嚴禁吸煙的規(guī)章制度、控煙獎懲辦法，成立控煙工作小組，制定“個人吸煙現(xiàn)況問卷調(diào)查表”和“控煙健康教育效果評估問卷調(diào)查表”第二個月各班組織學生填寫個人吸煙現(xiàn)況問卷調(diào)查表，印制控煙健康教育宣傳資料，購買控煙標示，組織發(fā)放和張貼第三個月請控煙形象代言人來學校進行吸煙有害健康的專題講座第四個月定為控煙活動月，校園內(nèi)開展拒絕第一支煙的署名活動，校外組織學生到公共場合勸阻別人不吸煙活動第五個月各班評選，組織控煙表彰大會如何進行控煙效果評估？組織控煙工作小組成員發(fā)放效果評估調(diào)查表根據(jù)“控煙”健康項目規(guī)定的具體目的對照比較組織控煙項目評估座談會，進行滿意度調(diào)查（座談會參會人員，隨機抽樣）案例五為了有效控制糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，根據(jù)社區(qū)糖尿病防治方案，選擇某城市社區(qū)作為糖尿病社區(qū)疾病管理示范點。你作為健康管理師參與該次試點，請就社區(qū)糖尿病患者的非藥物治療的隨訪環(huán)節(jié)陳述下列問題。社區(qū)隨訪管理的原則個體化：根據(jù)患者病情擬定分類管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家族等因素，制定個體化的隨訪計劃綜合性干預和管理：非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施參與性開發(fā)：提高患者積極參與的意愿和能力，為患者提供征詢等健康指導及時性：定期為患者進行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采用適當?shù)母深A措施連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、結(jié)合患者平常自我管理，組成對患者的連續(xù)、動態(tài)管理社區(qū)隨訪方式家庭隨訪：通過上門服務進行患者管理，并按照規(guī)定填寫糖尿病患者管理卡電話隨訪：對能進行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項目的，可以電話方式進行隨訪，填寫糖尿病患者管理卡集體隨訪：在社區(qū)設(shè)定點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，應按照規(guī)定對患者逐個填寫糖尿病患者管理卡，并告知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)做相應的檢查社區(qū)糖尿病的隨訪內(nèi)容1）了解患者病情，評估治療情況2）了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險因素的技能3）了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果，指導患者對的使用管理手冊，對于治療效果不佳的患者，應督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案4）督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī)院檢查5）有針對性地進行健康教育6）了解患者自我管理的情況，對其進行醫(yī)學指導，提供必要的知識和技能支持社區(qū)糖尿病自我管理指導內(nèi)容培養(yǎng)和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念提高患者對治療和隨訪管理依從性能力掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險因素的知識了解目前的治療方案和隨訪管理計劃了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項了解非藥物治療如糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力掌握急性并發(fā)癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本解決了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力糖尿病患者外出旅游注意事項社區(qū)糖尿病患者的膳食治療指導內(nèi)容總能量的攝入應略低于參考標準值參考標準值的計算公式是：22*身高（m2）*生活強度（25-30）膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質(zhì)15%）少量多餐，清淡多樣，天天食鹽不超過6克，通過食物互換份方法合理搭配食譜，并規(guī)定根據(jù)患者病情和個人特點制定個體化膳食處方對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到天天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的石油量不超過500克。糖尿病患者的運動治療指導內(nèi)容糖尿病患者的運動一定要在醫(yī)務人員的指導下進行運動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運動。對于運動能力低下的老年患者可采用肢體按摩運動頻率和連續(xù)時間：每周運動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達成減少體重的目的，天天運動30分鐘左右。30分鐘可分次進行。運動強度：運動強度應結(jié)合個體的體能狀態(tài)和運動水平，一般中檔強度。目的心率為個人最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者天天采用一個運動單位，一個運動單位，相稱于消耗80卡熱量。參考運動單位互換表運動禁忌：感染和嚴重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時。運動注意事項：運動與飲食、藥物兼顧，循序漸進，持之以恒，靈活調(diào)整，要進行運動前的準備和運動后的放松，防止運動損傷和意外。案例六某居民社區(qū)擬進行社區(qū)健康檔案的管理請陳述社區(qū)健康檔案的內(nèi)容，制定社區(qū)健康檔案的環(huán)節(jié)、原則和設(shè)計的注意事項社區(qū)健康檔案的內(nèi)容：1）社區(qū)基本資料：社區(qū)地理位置、自然和人文環(huán)境特性等；社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟狀況；社區(qū)組織現(xiàn)狀，即社區(qū)內(nèi)部各種組織及其互相關(guān)系等2）社區(qū)衛(wèi)生服務資源：衛(wèi)生服務機構(gòu)：涉及衛(wèi)生行政機構(gòu)、各級醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所、防疫站、婦幼保健院以及療養(yǎng)院等；衛(wèi)生人力資源：醫(yī)生、護士、技師、藥劑師等人員的數(shù)量及結(jié)構(gòu)狀況3）社區(qū)衛(wèi)生服務狀況：涉及各類衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診及住院服務情況4）居民健康狀況：社會人口學資料，涉及人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、性別分別、文化構(gòu)成、婚姻類型構(gòu)成、職業(yè)狀況、出生率、死亡率和自然增長率等；患病和死亡資料，涉及社區(qū)疾病譜、重要疾病分布、死因等制定社區(qū)健康檔案的環(huán)節(jié)：一）準備階段1、組織機構(gòu)，人員隊伍及其職責2、經(jīng)費準備3、背景資料收集：摸清社區(qū)人口資料和環(huán)境資料。如社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成、文化、執(zhí)業(yè)、經(jīng)濟、基本健康狀況，社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險因素，社區(qū)衛(wèi)生服務水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳，社區(qū)地理位置、氣候、交通、醫(yī)療條件等特性，以及社區(qū)人權(quán)的答題健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費等。二）實行階段1、建立社區(qū)個人健康檔案盒集體健康檔案。通過個體問卷調(diào)查和健康體檢，建立個人健康檔案和集體健康檔案。2、分析評估社區(qū)的重要健康問題、健康風險、健康需求。3、制定社區(qū)健康管理方案（涉及健康監(jiān)測、健康風險評估、健康教育、健康干預、效果評估等方案）和實行計劃（涉及總體目的和具體目的）4、實行社區(qū)健康管理方案。并在實行中不斷適時、適當調(diào)整健康管理方案5、總結(jié)健康管理經(jīng)驗，評估健康管理效果制定社區(qū)健康檔案的原則真實性、目的性、及時更新、完整性制定社區(qū)健康檔案設(shè)計的注意事項必須考慮檔案信息隨時間延續(xù)的存儲容量和對比性必須根據(jù)目的顧客的特性，設(shè)計不同的信息存放項必須便于健康檔案管理者隨時錄入信息的功能該社區(qū)年初人口數(shù)為9500人，年末人口數(shù)為10500人，年末記錄患者高血壓的1470名，患糖尿病的1000名，患血脂異常癥的1430名，患肥胖癥的100名，超重的800名，其他慢性病的1200人，其中年初該社區(qū)有800名糖尿病患者，新診斷糖尿病病人200名，這一年中有40人死于糖尿病，請分類記錄收集到的社區(qū)居民健康信息：社區(qū)疾病構(gòu)成，高血壓年末患病率，糖尿病的期間患病率，糖尿病年初患病率，糖尿病發(fā)病率，糖尿病死亡率、糖尿病病死率。社區(qū)疾病構(gòu)成情況：總病例數(shù)：1470+1000+1430+100+1200=5200高血壓占：1470/5200*100%=28.3%糖尿病占：1000/5200*100%=19.2%血脂異常占：1430/5200*100%=27.5%肥胖占：100/5200*100%=1.9%其他病占1200/5200*100%=23.1%高血壓年末患病率：算式1470/10500*100%結(jié)果14.0%糖尿病的期間患病率：算式（200+800）/【（9500+10500）/2】*100%結(jié)果：10.0%糖尿病年初患病率：算式800/9500*100%結(jié)果8.4%糖尿病發(fā)病率：算式200/【（9500+10500）/2-800】*100%結(jié)果2.2%糖尿病死亡率：算式40/【（9500+10500）/2】*100%結(jié)果0.4%糖尿病病死率：算式40/（800+200）*100%結(jié)果4.0%高血壓信息收集的內(nèi)容和程序（一）健康信息收集程序1、工作準備---調(diào)查表、記錄工具和技能2、工作程序：了解目的--收集資料社區(qū)資源信息1、社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成，文化、職業(yè)、經(jīng)濟、基本健康狀況。2、社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險因素。3、社區(qū)衛(wèi)生服務水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳。4、社區(qū)地理位置、氣候、交通、社區(qū)周邊醫(yī)院等特性。5、社區(qū)人群的大體健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費等。個人信息涉及問卷調(diào)查和體檢信息問卷調(diào)查1、一般情況（姓名、年齡……）2、健康狀況：現(xiàn)病史（血脂、血糖)病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血壓升高的藥物）；家族史（高血壓、腦卒中、冠心?。?、生活習慣（吸煙、運動、飲食、飲酒）重點:口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息1、血壓篩檢：2、輔助檢查（血脂、血糖、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能）3、一般常規(guī)體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部）4、心理社會檢查社區(qū)高血壓健康檔案建立的程序是：收集到較全面的個人健康信息后建立個人健康檔案對個人健康檔案中的信息進行分析、歸納、記錄，形成集體健康檔案。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法和作用、標準方法1）儀器驗證（經(jīng)BHS、AAMI或ESH方案）2）與水銀柱血壓計進行讀數(shù)校準（每年1次）3）測壓間隔15、20、30分鐘（每小時記錄一個血壓讀數(shù)）作用：1）用于評估降壓療效2）計算24h監(jiān)測的收壓與舒壓的關(guān)系可評估大動脈的彈性預測心血管事件和腦卒中風險3）診斷白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓4）探索頑固性高血壓的因素。標準：平均值≧130/80mmhg；白天平均值≧135/85mmhg；夜間平均值≧120/70mmhg。晨峰血壓增高：起床后2h內(nèi)收縮壓均值-夜最低值≧35mmhg夜間↓百分率（白均-夜均/白均）：10-20%為杓型；≦10%為非杓型；高血壓健康風險評估的種類和重要內(nèi)容高血壓健康風險評估涉及危險因素評估和心血管疾病絕對風險預測和評估。目的：發(fā)現(xiàn)危險因素、擬定最重要的危險因素，開展相應的指導和干預。（一）危險因素評估（生活方式）1、生活方式（行為因素）：食、動、體重、煙酒、精神2、生理因素：病情、血壓、并發(fā)癥、其他相關(guān)疾病3、環(huán)境因素：職業(yè)、家庭、社區(qū)（二）心血管疾病風險評估。目的：預測心血管疾病的發(fā)生和預后。涉及：分群、分級、分層社區(qū)人群分類高血壓患者、高危人群、一般人群高血壓患者血壓臨床分級評估一、二、三高血壓患者心血管風險分層評估低危、中危、高危、很高危心腦血管并發(fā)癥危險分層危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~