高血壓伴冠心病病例分析課件

病例

高血壓伴冠心病17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國家2020年預計動脈粥樣硬化疾病死亡增加達25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家

2000世界衛(wèi)生組織報告（1）冠心病患者的死亡率1vesselCHD2vesselCHD3vesselCHDLeftmainCHD024681012141611.520.524148713Annualmortality(%)NormalLVfunctionCASSNormalLVfunctionOtherstudiesModerateLVfunctionOtherstudiesadaptedfromSilverman&GrossmanNEngJMed1984;310:1712-1717心血管疾病的危險因素高血壓高膽固醇糖尿病(高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸煙不良的飲食及生活方式可控因素(Modifiable)不可控因素(Non-Modifiable)年齡心血管家族史種族AdaptedfromtheU.S.NationalHeart,LungandBloodInstitute.Availableat:,2005.早期干預減少心血管事件51015204050556065%CVDdeathsover10yearsFemalesmokerBP180140mmHgTC 75mmol/L(270190mg/dL)124712136111912470AgeAtStartSCOREHighRiskRegionErhardt病歷分析及討論高血壓合并冠心病北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲病例

近3月來期，活動明顯時心前區(qū)有不適的悶痛，休息可緩解，1周來醫(yī)院檢查：

BP:158/90mmHg，心率66次/分，總膽固醇5.7mmol/L,LDL-C4.2mmol/LHDL-L1.1mml/L,TG1.7mmol/L

空腹血糖6.2mmol/L

心電圖：V2-V5ST段壓低0.10-0.15mv

TNI0.12

根據(jù)以上癥狀及檢查

臨床診斷：1、急性心肌梗死2、不穩(wěn)定心絞痛3、穩(wěn)定性心絞痛血壓138/88mmHg心電圖：V2-V5ST段壓低0.10-0.15mv

TNI0.12近3月來期，活動明顯時心前區(qū)有不適的悶痛，休息可緩解，OMI，雙支病變PCI后臨床懷疑勞力誘發(fā)胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min緩解1個月內(nèi)發(fā)作多次胸痛，可在靜息發(fā)生，持續(xù)時間長，入院前48小時內(nèi)再發(fā)心電圖，心臟損傷標記物檢查ST段下移>0.1mv，胸痛消失后恢復。入院時及入院后12小時后TNT/I正常ST段下移>0.1mv，或出現(xiàn)ST段抬高。TNT/I>0.1ng/mL。血流動力學/心臟節(jié)律不穩(wěn)定。穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療急性冠脈綜合征強化干預治療心絞痛的分層

惡化勞累型常規(guī)治療無效PCI血壓的波動類型

1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓的變化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%

首先：對患者進行動態(tài)血壓檢查AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SchiffrinELetal.AmJHypertens.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的發(fā)生

與動脈硬化的進展有關DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamilyHistoryAcute

Vascular

Event檢查結果1、冠造結果：左回旋支前降支85%狹窄

病人拒絕再安裝支架2、UCG:左室射血分數(shù)

42%LA3.8mmLVD5.4mm

病例近期服藥：阿司匹林100mg/天立普妥10mg/天倍他樂克25mg/BID欣康20mgBID吲噠帕胺2.5mg/天ACEI雅士達4mg/天治療一月后患者仍有活動后心絞痛發(fā)作血壓138/88mmHg，心率62次/min血脂LDL-C3.0mmol/LTC5.0mmol/L

強化抗心絞痛應當選用何種藥物1、增加硝酸酯藥物的時間及劑量2、增加B-受體阻滯劑（倍他樂克）劑量4、增加二氫吡啶鈣離子拮抗劑5、增加其他藥物（萬爽力）目前用藥：倍他樂克25mg/BID欣康20mgBID

血壓：138/88mmHg，心率：62次/min在強化心絞痛治療中：B-受體阻滯劑（心率偏快）鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥物是重要的選擇藥物（心率偏快）（血壓偏高）（心絞痛癥狀）CCB在冠心病二級預防中的作用改善冠心病預后阿司匹林他汀類藥物β受體阻滯劑(心梗后患者)鈣通道阻滯劑ACE抑制劑改善心絞痛癥狀硝酸鹽類β受體阻滯劑(心梗后患者)鈣通道阻滯劑

長效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改善冠心病臨床預后，在冠心病二級預防及治療中具有一定的地位JAmCollCardiol,2002;40:1366-74;此冠心病患者血脂應當達何水平？1、LDL-C<3.4mmol/L2、LDL-C<2.6mmol/L3、LDL-C<2.0mmol/L4、LDL-C<1.8mmol/L目前血脂情況：總膽固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L

此患者如何強化選用降脂藥物?1、增加立普妥的劑量至20mg2、換用其他大劑量他汀藥（改用舒降之40mg）3、加用貝特類降脂藥物4、增加煙酸類藥物目前用藥：立普妥10mg目前血脂情況：總膽固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右所需的劑量(標準劑量)

藥物劑量,mg/dLDL降幅,%

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀4035

氟伐他汀4025

瑞伐他汀539每次將上述標準劑量加倍,可使LDL-C水平下降約6%Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239LDL-C70mg/dlCRP2mg/l

該患者血壓是否需要再降低？2003年ESH/ESC指南：危險分層血壓（mmHg）其它危險因素和病史正常血壓SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891級高血壓SBP140-159DBP90-992級高血壓SBP160-179DBP100-1093級高血壓SBP≥180DBP≥110無其它危險因素平均危險平均危險

低危中危

高危1-2個危險因素低危低危

中危中危

極高?！?個危險因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危

極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危

結論：在高血壓前期范圍內(nèi)，與SBP＞125mmHg相比，SBP＜125mmHg更有利于延緩冠狀動脈疾病的進展，這亦支持流行病學研究，即SBP水平越低，危險越小。CAMELOT研究TAV變化（mm3）冠心病使用CCB治療血壓降低

的血壓下降幅度

ACTION

拜心同60mg

血壓正常組血壓正常+高血壓組高血壓組基線血壓

122.3/74.6151/85137/80降壓幅度-1.9/0.514.5/7.06/3

結束血壓124.1/74.1136.5/78131/77冠心病患者拜心同治療組不同血壓水平組

合并其他降壓藥物的比較

ACTION

拜心同60mg

血壓正常組血壓正常+高血壓組高血壓組CCB83%79%84%B-受體阻滯劑

78%

79%77%ACEI/ARB25%22%35%利尿劑13%14%26%拜新同顯著

冠心病糖尿病的冠脈造影、頑固心絞痛發(fā)作27%減少頑固心絞痛P=0.0117%

減少再次PCI冠心病糖尿病亞組24%

減少再次冠造ACTION:臨床終點高?；颊呤芤娓?/p>

合并缺血性心臟病主要心血管事件與目標血壓的關系05101520908580mmHg目標舒張壓主要心血管事件/每1000病人年Hanssonetal1998如何強化降壓治療？增加ACEI的劑量增加ARB類藥物增加二氫吡啶類CCB增加利尿劑的劑量目前血壓ABPM24小時 135/88mmHg

白晝 138/86mmHg

夜間 130/88mmHg辦公室血壓： 140/88mmHg138/88mmHg已用降壓藥物：倍他樂克25mg/BID吲達帕胺2.5mg\雅士達4mg

2005年中國高血壓防治指南推薦的ABPM正常值參考標準

時間參考值24小時<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg2005中國高血壓指南加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。提倡的達標聯(lián)合用藥方法高血壓冠心病患者

合理的降壓聯(lián)合B-受體阻滯劑+長效CCBACEI/ARB+利尿劑長效CCB+ACEI或ARBCCB+利尿劑B-受體阻滯劑+ACEI+長效CCBASCOT研究設計氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±

芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設計ASCOT-BPLA主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰劑阿托伐他汀

10mg雙盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)收縮血壓及舒張血壓的變化mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

atenololthiazide amlodipineperindopril137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT研究BPLA

心血管死亡+心肌梗死+腦卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76-0.92)p<0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)累積事件發(fā)生率（％）立普妥10mg+降壓安慰劑+降壓p=0.000536%

3.3年

ASCOT-LLA（一級終點）非致死性心梗和致死性冠心病CAMELOT研究絡活喜依那普利基線血壓(mmHg)129.5/77.7128.9/77.2治療后血壓(mmHg) 124.7/75.2124.0/75.8平均血壓下降(mmHg)4.8/2.54.9/2.4他汀 84.3% 81.7% 83.1% 0.46利尿劑 33.4% 26.8% 32.1% 0.02β-阻斷劑 78.8% 74.7% 74.2% 0.11阿司匹林 95.4% 94.7% 94.4% 0.69ACEI 12.8% 7.0% 7.4% <0.001ARB 2.3% 1.6% 1.7% 0.61鈣拮抗劑 12.1% 6.1% 5.0% <0.001安慰劑

(n=655)依那普利

(n=673)絡活喜

(n=663)P值*試驗治療和伴隨用藥均值(SD)或百分比試驗治療調(diào)整至全目標劑量 89.80% 84.30% 86.70% 0.01試驗藥物劑量均值(SD),mg N/A 17.4(3.7) 8.6(2.0) N/A完成試驗93.7%92.4%93.4%0.62 TheCovalentGroup,Inc.No.atrisk安慰劑 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529絡活喜 663 623 599 574 535CAMELOT累積事件發(fā)生率累積事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利絡活喜19%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003

結果血壓正常冠心病人接受絡活喜治療仍可獲益TheCovalentGroup