妊娠高血壓疾病課件

1一、病例摘要二、問題

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓125/75mmHg。因近一個月雙下肢浮腫及頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。（1）該患者的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？返回治療2妊娠期高血壓疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy3

１．熟悉本病的病因，基本病理生理變化。

２．掌握分類及臨床表現(xiàn)和診斷方法。

３．熟悉鑒別診斷及預(yù)防措施。

４．了解對母兒的主要并發(fā)癥。5．掌握本病的治療方法，解痙藥硫酸鎂的應(yīng)用，重度子癇前期及并發(fā)癥的處理方法和產(chǎn)科處理原則等。__________________教學(xué)目標及基本要求5引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染6妊娠期高血壓疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？？7高危因素

初產(chǎn)婦、年齡過小或過大、多胎妊娠、妊娠高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況9病因（2）胎盤淺著床孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理重鑄不良，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損和淺著床10病因（3）血管內(nèi)皮細胞受損血管內(nèi)皮舒張因子一氧化氮（NO）和前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高。11病因（4）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗13小動脈痙攣管腔狹窄周圍阻力增大血管內(nèi)皮細胞損傷血壓升高體液和蛋白質(zhì)滲漏血液濃縮血流緩慢Pt消耗增加凝血因子消耗蛋白尿、水腫全身各器官組織因缺血、缺氧而受到損害病理生理變化DIC141、腦2、腎臟3、肝臟4、心血管5、血液6、內(nèi)分泌及代謝7、子宮胎盤病理生理變化及對母兒的影響15腦血管痙攣，通透性增加，出現(xiàn)腦水腫甚至出血，個別發(fā)生腦疝。表現(xiàn)頭痛、視力下降、感覺遲鈍、嚴重者昏迷。17心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能高動力狀態(tài)，心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點狀出血或壞死，甚至導(dǎo)致肺水腫、心衰。18血液的變化：

1、血液濃縮，血容量相對不足；2、凝血因子缺乏或變異，血液高凝狀態(tài)，嚴重時可發(fā)生微血管病性溶血。（HELLPsyndrome）3、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

19肝臟可出現(xiàn)肝細胞膜受損、肝酶由細胞內(nèi)釋放，肝細胞腫脹、肝細胞膜通透性增加，嚴重者也可有肝包膜下血腫形成。21眼底視網(wǎng)膜小動脈痙攣，組織缺血水腫，可出現(xiàn)視力障礙，視物不清，嚴重者視網(wǎng)膜脫落，突然失明22

子宮螺旋動脈管徑變小、胎盤供血不足，造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎，胎盤床血管破裂致胎盤早剝(圖）。胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導(dǎo)致DIC。232526妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥有哪些？心力衰竭腦出血肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功能衰竭胎兒窘迫胎兒宮內(nèi)生長受限死胎死產(chǎn)29子癇前期（Pre-eclampsia）輕度：妊20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，尿蛋白（+）或≥300mg/24h或隨機尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：妊20周后出現(xiàn)BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高、ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛、視物模糊，上腹部不適。臨床癥狀和體征見表8-230子癇的臨床表現(xiàn)子癇前期出現(xiàn)抽搐，不能用其他原因解釋進展迅速，前驅(qū)期短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但易激惹、煩躁。31慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；②原有高血壓及蛋白尿的孕婦孕20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L32妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）妊娠前或妊娠20周前BP≥140/90mmHg

，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后總結(jié)：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發(fā)展的過程，重度子癇尤其子癇并發(fā)癥多33診斷1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查（1）血液檢查（2）肝腎功能測定（3）尿液檢查（4）眼底檢查（5）其他341、病史：特別注意有無頭痛、視力改變、腹部不適等。2、血壓：高血壓定義：持續(xù)收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg其中舒張壓不受情緒變化而劇烈變化，是診斷和評估預(yù)后的一個重要指標。若間隔4小時或以上兩次測量舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓袖帶應(yīng)環(huán)繞至少3/4，否則測量值偏高，若上臂直徑大于30cm則使用加寬袖帶353尿蛋白：定義;24小時內(nèi)尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿蛋白濃度為30mg/L（定性+）蛋白尿24小時內(nèi)有明顯波動者應(yīng)留取24小時尿做定量檢查避免陰道分泌物或羊水污染尿液泌尿系感染、心衰、嚴重貧血、難產(chǎn)均可導(dǎo)致蛋白尿。364、水腫首發(fā)癥狀：體重異常增加，≥0.9Kg/周或≥2.7Kg/4周是子癇前期的信號水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。+：水腫局限于膝以下++：延及大腿+++：延及外陰及腹部++++：全身水腫或伴有腹水37輔助檢查1．血液檢查血常規(guī)、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結(jié)合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數(shù)，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，F(xiàn)DP等）。全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6和（或）血細胞比容≥0.35提示血液粘稠度增加及血液濃縮

測定電解質(zhì)、CO2結(jié)合力，可早期發(fā)現(xiàn)酸中毒382．尿液檢查測尿常規(guī)、尿比重，尿比重≥1.020提示尿液和血液濃縮。

重點查尿蛋白，定量≥2.0g/24h或（++），表明病情嚴重。39

3、肝腎功能測定

肝細胞功能受損：可致ALT、AST升高，可出現(xiàn)白/球比倒置，清蛋白缺乏為主的低蛋白血癥腎功能受損：肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐與病情嚴重程度平行，尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢高鑒別。404．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數(shù)可發(fā)現(xiàn)小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網(wǎng)膜剝離。

414．心電圖檢查重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價值。42鑒別診斷1、本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎相鑒別；2、子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒別。43對孕產(chǎn)婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產(chǎn)后出血6.HELLP綜合征44對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退→胎兒窘迫，胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。45如何預(yù)防妊娠期高血壓疾病？46治療1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇47妊娠期高血壓治療（1）保證休息，左側(cè)臥位，改善全身器官及胎盤血流灌注。（2）密切監(jiān)護母兒狀況：監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白及胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能，詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹部不適等，病情加重應(yīng)住院治療

48（3）藥物：對精神緊張、夜間睡眠欠佳者，小量鎮(zhèn)靜劑如地西泮2.5-5mg口服，每日3次，或5mg臨睡前口服（4）間斷吸氧：改善氧供（5）終止妊娠：病情不重，胎兒已成熟，可在37周后考慮終止妊娠。49子癇前期的治療原則解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴容必要時利尿適時終止妊娠休息50（1）解痙藥物首選硫酸鎂作用機制：1、抑制Ach的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，可使骨骼肌松弛。2、刺激血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，降低機體對血管緊張素二的反應(yīng)，緩解痙攣。3、提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。51用藥指征：

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。52方案：

采取持續(xù)靜脈給藥結(jié)合間斷肌肉注射的方法。（1）靜脈給藥首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘）接著用維持量25%硫酸鎂60ml加于10%葡萄糖液500ml靜脈滴注（滴注速度為每小時1-1.5g為宜)（2）肌肉注射：重度子癇前期可加用肌肉注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。53硫酸鎂中毒反應(yīng)大于3mmol/L——膝反射減弱或消失，隨著濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退，呼吸抑制甚至心跳停止硫酸鎂應(yīng)用注意事項1.正常濃度(0.75-1mmol/L)、血鎂治療有效濃度（1.7-3.0mmol/L)2.定期檢查膝反射3.呼吸不少于16次/分鐘4.尿量不少于600ml/24小時、25ml/小時5.使血鎂濃度維持在1.7-3.0mmol/L，治療時需備鈣劑作為解毒劑（立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml）54

地西泮5mgtid或10mgim或10mgiv（每日＜20mg）冬眠I號合劑（氯丙嗪、哌替啶、異丙嗪）硫酸鎂治療效果不佳者（2）鎮(zhèn)靜藥物

注意鎮(zhèn)靜劑可通過胎盤，在胎兒腦組織積存，造成新生兒呼吸抑制。分娩4小時前應(yīng)避免使用強鎮(zhèn)靜劑。55（3）降壓藥物

降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇。

原則：對胎兒無毒副作用，不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg。56

肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應(yīng)用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。57心血管負擔過重、肺水腫、腎功不全

（4）擴容治療（白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐、平衡液）指征

血細胞比容≥0.35血液濃縮：全血黏度比值≥3.6血漿黏度比值≥1.6尿比重＞1.020禁忌征原則是解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容基礎(chǔ)上利尿。58（5）利尿藥物

（注意電解質(zhì)紊亂問題）

②20%甘露醇250ml快速靜滴（15-20分鐘內(nèi)滴完）①速尿劑20mg加于25%葡萄糖20ml緩慢靜推。適用于降低顱內(nèi)高壓，腎衰少尿、無尿者

僅用于全身性水腫、急性心衰，肺水腫，血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。59（6）適時終止妊娠指征①子癇前期經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)②子癇前期，孕齡超過34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)③子癇前期，孕齡雖不足34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟④子癇前期，孕齡雖不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后⑤子癇控制后2小時60①引產(chǎn)——適于宮頸條件成熟者先現(xiàn)行人工破膜，羊水清亮者，靜滴縮宮素引產(chǎn)，第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜及充分休息，密切觀察產(chǎn)程進展，第二產(chǎn)程，應(yīng)以會陰后側(cè)切開術(shù)、抬頭吸引、低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，第三產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。一旦病情加重，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩②剖宮產(chǎn)——宮頸不成熟，或引產(chǎn)失敗，或胎盤功能減退胎兒宮內(nèi)窘迫。方式61延長妊娠的指征1、孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)。2、孕齡32-34周,24小時尿蛋白定量小于5克，輕度胎兒生長受限，監(jiān)測指標良好。產(chǎn)后子癇多發(fā)生在產(chǎn)后24小時至10日內(nèi)，注意預(yù)防。62

1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘），繼以2-3g/h靜脈滴注，或適當加用鎮(zhèn)靜藥物，有效控制抽搐

②降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇250ml快速靜滴2）血壓過高時給與降壓藥3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩或氣囊吸氧適時適量可給與4%碳酸氫鈉糾正酸中毒

4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠

子癇的處理（1）原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。63

（2）

加強護理

子癇患者的護理和治療同樣重要。保持安靜，避免聲光刺激，抽搐發(fā)作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應(yīng)及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。嚴密觀察，防治并發(fā)癥，定時監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產(chǎn)兆。

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患者女，34歲，農(nóng)民，孕3產(chǎn)1。孕41周重度妊高征合并嘔血，于1986年6月31日入院。孕30周前無異常感覺，平素無高血壓病和潰瘍病史。孕30周始血壓140/90mmHg。孕35周雙下肢水腫，未經(jīng)系統(tǒng)治療。6月30日臨產(chǎn)后，血壓190/120mmHg，當?shù)蒯t(yī)院曾靜滴硫酸鎂25g治療，而后出現(xiàn)牙齦出血，并嘔血約500ml，傍晚急轉(zhuǎn)入我院。病例個案HELLP綜合癥65查體：神志清，血壓210/140mmHg，心率120/min，律齊，肺聽診正常，雙胎妊娠一頭一臀，宮底達劍突下二橫指，胎心120/min、160/min，宮口開大5cm。

HELLP綜合癥化驗檢查：尿蛋白（++++），血紅蛋白80g/L，血小板85×109/L。末梢血涂片，紅細胞淡染區(qū)明顯，未見異形細胞。ALT231U/L，3P試驗陰性，凝血酶原時間15s，纖維蛋白原48g/L。診斷是什么？66

經(jīng)積極解痙、擴容、降壓、強心、吸氧等治療。并請內(nèi)科會診考慮肝臟疾病或胃潰瘍出血，內(nèi)科醫(yī)師建議胃腸減壓，抽出不凝血210ml，肌注止血敏、維生素K1、止血環(huán)酸和口服云南白藥等止血藥，入院2h后抽搐1次，靜滴硫酸鎂11.2g加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，7月1日晨分娩一男一女，體重分別為2800g和2450g。產(chǎn)后子宮收縮好，陰道出血少，牙齦及胃出血逐漸停止。產(chǎn)后當天復(fù)查血小板164×109/L，3P試驗（-），凝血酶原時間13s。HELLP綜合癥北京婦產(chǎn)醫(yī)院67

晨8時主任查房，根據(jù)病情分析重度妊高征，并發(fā)溶血性貧血，肝酶高，血小板減少，診斷為Hellp綜合癥，立即取除胃腸減壓管并進食，因患者纖維蛋白原在正常范圍，非凝血消耗性疾病微血栓形成（DIC）。Hellp綜合癥可發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)后，產(chǎn)前占85%，產(chǎn)后占15%。本病人產(chǎn)后6d血壓110/70mmHg，尿蛋白（-），產(chǎn)后8d血紅蛋白11g/L，產(chǎn)后11dALT值正常，母嬰平安出院。出院診斷（1）孕3產(chǎn)2，孕41周雙胎；（2）產(chǎn)時子癇；（3）Hellp綜合癥。HELLP綜合癥北京婦產(chǎn)醫(yī)院68HELLP綜合癥(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatetssyndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥特點：溶血、肝酶升高、血小板減少69病因與發(fā)病機制

可能與自身免疫機制有關(guān)。在全身小血管嚴重痙攣的基礎(chǔ)上，血小板激活聚集減少，并發(fā)微血管病溶血，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，血管內(nèi)皮損傷，前列環(huán)素產(chǎn)生減少，血栓素TXA2相對增加，血流緩慢，紅細胞變形能力下降，不能適應(yīng)狹窄的微血管管腔，而沖撞血管壁，導(dǎo)致紅細胞破碎、變形和溶血。主要的病理改變?yōu)椋貉墀d攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等。70主要臨床表現(xiàn)癥狀：右上腹疼痛、惡心、嘔吐、全身不適，少數(shù)可有輕度黃疸；嚴重可出現(xiàn)血尿、消化道出血。體征：右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、水腫。多數(shù)患者有子癇前期的基本特征，也有血壓不高者。71診斷

妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐，并出現(xiàn)血管內(nèi)溶血、肝酶升高、血小板減少的實驗室檢查結(jié)果可做出診斷1、血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/L、裂片紅細胞、膽紅素＞20.5μmol/L、紅細胞比容＜0.30、網(wǎng)織紅細胞＞0.0152、肝酶升高：ALT、AST及LDH升高3、血小板減少：血小板＜100×109/L4、血小板計數(shù)與LDH水平與病情嚴重程度關(guān)系密切72治療1、積極治療妊娠期高血壓疾病2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用3、輸注血小板，控制出血4、血漿析出療法5、產(chǎn)科處理①終止妊娠時機②分娩方式③麻醉選擇地塞米松10mg靜滴，q12h。當血小板＜20×109/L時以妊娠32周為界，并根據(jù)胎肺是否成熟，有無胎兒窘迫及病情穩(wěn)定與否決定;應(yīng)積極終止妊娠。麻醉時注意局部出血問題73病例報告