腎性貧血優(yōu)化管理

腎性貧血優(yōu)化管理目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害2中國患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀3Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進(jìn)患者達(dá)標(biāo)的循證證據(jù)目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害2中國患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀3Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進(jìn)患者達(dá)標(biāo)的循證證據(jù)2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發(fā)生率美國大型橫斷面分析，數(shù)據(jù)出自2007-2008和2009-2010國家健康和營養(yǎng)調(diào)查報告（N=12077）貧血定義：血清血紅蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）透析患者Hb與首次住院時間及存活時間之間的關(guān)系4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.血液透析患者不同Hb與死亡以及住院風(fēng)險4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害2中國患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀3Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進(jìn)患者達(dá)標(biāo)的循證證據(jù)中美治療腎性貧血患者的Hb靶目標(biāo)值CKD患者的Hb水平應(yīng)當(dāng)＞11.0g/dL成人CKD患者不建議應(yīng)用ESAs治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建議刻意應(yīng)用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb＞11g/dL(Hct＞33%)，但不推薦Hb＞13g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整中國專家共識6.KDIGO2012.7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.Hb不達(dá)標(biāo)增加死亡風(fēng)險，特別是對心血管疾病患者10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.

2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.Hb＜11g/dL的時間百分比全部患者（例）心血管疾病患者（例）非心血管疾病患者（例）風(fēng)險比（95%CI）5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不達(dá)標(biāo)顯著影響CKD患者生活質(zhì)量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害2中國患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀3Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進(jìn)患者達(dá)標(biāo)的循證證據(jù)Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理合理調(diào)整EPO劑量排出影響Hb達(dá)標(biāo)因素及EPO低反應(yīng)性規(guī)范腎性貧血診療流程KDOQI指南：腎性貧血診療流程不需要進(jìn)一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<12g/dL進(jìn)一步評估：血液指標(biāo)：全血細(xì)胞計數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)等；鐵指標(biāo)：SF、TSAT或CHr

血液學(xué)檢查No貧血糾正：Hb靶目標(biāo)11-12g/dL，不應(yīng)超過13g/dL。NoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.KDIGO指南：監(jiān)測Hb的頻率6.KDIGO2012.CKD3期：至少每年檢測1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年檢測2次HbCKD5期（透析）：至少每3個月檢測一次HbCKD無貧血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3個月檢測一次HbCKD5期血透患者：至少每1個月檢測一次HbCKD貧血患者14高通量血液透析方式能夠有效改善透析患者的貧血狀態(tài)[14]改善透析液水質(zhì)顯著減少EPO年平均劑量[15]透析方式炎癥導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少和紅細(xì)胞破壞增加[16]炎癥因子導(dǎo)致EPO抵抗和貧血的發(fā)生[17]炎癥甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)間接或直接影響紅細(xì)胞的生成[18]甲狀旁腺素還能使紅細(xì)胞壽命縮短[19]甲狀旁腺血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白是臨床上有效地反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)[20]營養(yǎng)不良EPO低反應(yīng)性[7]EPO使用劑量[7]促紅素使用持續(xù)性血液透析者貧血的影響因素7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.14.岳華,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志.2013,33(6):761-4.15.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.15EPO低反應(yīng)性的原因和管理7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.原因最常見的原因：鐵缺乏其他原因：合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)等管理評估患者ESA抵抗的類型，針對ESA低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療對糾正原發(fā)病因后仍存在ESA治療抵抗的患者，建議采用個體化方案進(jìn)行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESA治療和輸血治療的風(fēng)險對初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量(基于體質(zhì)量計算)的4倍透析患者ESA低反應(yīng)性的處理6.KDIGO2012.23.LocatelliF,etal.NephrolDialTransplant(2004)19[Suppl2]:ii1-47.ESA低反應(yīng)性的患者，切忌盲目增加ESA劑量。一般認(rèn)為ESA的最大劑量不應(yīng)超過4倍據(jù)體重計算的初始治療量[6]當(dāng)患者存在絕對鐵缺乏時要尋找缺鐵的原因，并及時補(bǔ)充鐵劑；當(dāng)臨床難以判斷是炎癥引起或是合并相對鐵缺乏時，可在排除感染后，用靜脈鐵進(jìn)行試驗(yàn)治療[6,23]檢測鐵狀態(tài)應(yīng)該化驗(yàn)大便潛血，必要時還應(yīng)做消化道內(nèi)鏡檢查，以判斷是否有潰瘍、腫瘤引起的消化道隱性失血觀察是否有失血是否存在血清及紅細(xì)胞葉酸缺乏和VitB12缺乏維生素缺乏如未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，還要考慮結(jié)核、病毒的潛在感染，行特殊病原菌檢查。檢驗(yàn)高敏CRP、透析用水、透析液、腹膜透析管路等，看是否有導(dǎo)致炎癥狀態(tài)的因素排查感染繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤合并癥此時，應(yīng)停止ESA治療，檢測血清抗ESA抗體，并行骨髓穿刺檢查骨髓增殖狀態(tài)，以明確PRCA診斷[6]純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）EPO劑量使用和調(diào)整策略7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.24.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.中國血液凈化.2007,6(8):440-443.目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害2中國患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀3Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進(jìn)患者達(dá)標(biāo)的循證證據(jù)Power研究ClinicalEvaluationofProcritdosedOnceWeeklyinpatientswithanemiaduetoEarlyRenalinsufficiency每周一次促紅細(xì)胞生成素α治療早期腎功能不全患者腎性貧血的臨床評估POWER研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、開放性、非隨機(jī)性研究1557名成人非透析腎性貧血患者Hb≤10g/l1338名排除219名10000IU×4周皮下注射第5周劑量調(diào)整Hb增長≥1g/dl10000IUqwHb增長<1g/dl20000IUqwHb≥13g/dl暫緩用藥直至Hb降至12g/dl治療16周EPO10000IU促進(jìn)CKD貧血患者達(dá)標(biāo)研究目的：評估每周一次重組人促紅細(xì)胞生成素α治療對CKD患者腎性貧血的療效和安全性研究人群：Hb≤10g/dl的成人非透析腎性貧血患者療效及安全性指標(biāo)：血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、血壓、輸血量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Scr、BUN、微量白蛋白）生活質(zhì)量評估指標(biāo)：線性模擬自我評估（LASA）：活力水平、日?；顒颖憩F(xiàn)能力、整體生活質(zhì)量腎臟病問卷調(diào)查（KDQ）研究時間：16周25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.促紅細(xì)胞生成素α治療16周顯著改善患者貧血和生活質(zhì)量活力活動表現(xiàn)總體QOL血紅蛋白平均LASA評分（mm）80706050403020100基線第4周第8周第12周第16周13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0平均血紅蛋白水平（g/dl）*與基線水平相比具有顯著差異，p<0.0001?與前一階段相比具有顯著差異，p<0.0001QOL的改善與Hb升高密切相關(guān)，QOL評分隨Hb變化呈線性升高趨勢。多變量線性回歸分析顯示Hb變化是生活質(zhì)量的最顯著預(yù)測因子（p<0.0001）。*?**?*?*?*?*?*?*?*?*?10000IU/周治療4周，Hb平均上升11g/dl（p＜0.0001）89.8%的患者Hb上升≥1g/dl治療16周，患者平均Hb從9.1g/dl上升到11.8g/dl25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.治療16周平均促紅細(xì)胞生成素α劑量為11403U14000120001000080005000400020000平均促紅素劑量量（U）45.9%的患者維持每周一次10000U劑量；32.9%于劑量調(diào)整期間增量至20000U25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.每周一次促紅細(xì)胞生成素α治療CKD患者可良好耐受*如患者經(jīng)歷多次相同不良事件，僅計算一次。?高血壓經(jīng)上報后由研究者謹(jǐn)慎處理，本實(shí)驗(yàn)納入的85.1%患者在研究期間至少服用一種降壓藥物。至少2%患者報告的不良事件（N=1557）*研究者判定為可能藥物相關(guān)不良事件?患者可能有多種不良事件≥5名患者報告的藥物相關(guān)*不良事件研究期間平均血壓未顯著升高或降低。基線時平均血壓為142/75±21/12mmHg，治療16周時為142/77±20/12mmHg。本研究中每周一次給藥促紅細(xì)胞生成素α的不良事件特征與既往每周三次促紅細(xì)胞生成素α治療CKD患者腎性貧血的研究類似2-425.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.EPO治療ESRD貧血每周一次與每周二至三次的隨機(jī)對照研究26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.針對維持性血液透析患者的多中心、開放、隨機(jī)對照研究。如有需要則每2周調(diào)整劑量試驗(yàn)前監(jiān)測期治療期評估期EPO-αSC2-3x/周Hb9-12g/dL對照組治療組EPO-αSC1x/周EPO-αSC2-3x/周-4-2246810120246810120透析患者每周單次與多次給藥比較26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.25入組患者基線情況兩組患者的性別、年齡、體重、Hb、Hct、鐵蛋白、TSAT、透析時間等都沒有統(tǒng)計學(xué)差異。26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10)