社區(qū)高血壓病例規(guī)范管理

社區(qū)高血壓病例管理衛(wèi)生部場(chǎng)景一：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一高血壓患者因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽1天就診。你是接診的醫(yī)生……場(chǎng)景二：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一在隨訪的糖尿病患者，口服藥治療。這一年來(lái)血糖控制平穩(wěn)，今天來(lái)測(cè)血糖：空腹8.5mmol/l。你是接診的醫(yī)生……社區(qū)慢性病病例管理的出發(fā)點(diǎn)1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同。2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓和糖尿病?？漆t(yī)生為目的。3、對(duì)社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。對(duì)已有危險(xiǎn)因素的居民，通過(guò)進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為。4、對(duì)社區(qū)現(xiàn)患病人，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。

一、是確認(rèn)并適當(dāng)處理現(xiàn)患問(wèn)題；二、是對(duì)慢性問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范化管理；三、是根據(jù)時(shí)機(jī)提供適宜的預(yù)防性照顧；四、是改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。

家庭醫(yī)生在日?？床r(shí)，其接診程序至少包括四個(gè)環(huán)節(jié)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書2008-03社區(qū)高血壓病例管理

(試用)教材要求:規(guī)范化管理規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓(包括規(guī)范化測(cè)量血壓)規(guī)范化評(píng)估，危險(xiǎn)分層規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）規(guī)范化非藥物療法規(guī)范化藥物治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果主要內(nèi)容社區(qū)高血壓管理的策略社區(qū)高血壓管理的流程社區(qū)高血壓管理的適宜技術(shù)高血壓規(guī)范化管理的評(píng)估高血壓的藥物治療高血壓的非藥物治療一.社區(qū)高血壓管理的策略（一）將高血壓管理作為慢性病控制的切入點(diǎn)（二）CHS和醫(yī)院各有優(yōu)劣勢(shì)，基層管理以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)院相結(jié)合的模式（三）社區(qū)開展工作注意事項(xiàng)（四）CHS進(jìn)行病例管理成功的關(guān)鍵一.社區(qū)高血壓管理的策略（一）將高血壓管理作為慢性病控制的切入點(diǎn)依據(jù)高血壓病人多，2億高血壓危害大，是心腦血管病最主要危險(xiǎn)因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單高血壓相對(duì)容易控制，治療證據(jù)較多治療效價(jià)好,評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益好高血壓療效病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見(jiàn)到成績(jī)高血壓的危險(xiǎn)心血管損害腦血管損害腎臟損害其他一.社區(qū)高血壓管理的策略依據(jù)：近15年我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡率心血管疾病居高大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高一.社區(qū)高血壓管理的策略依據(jù)：心血管疾病花費(fèi)高

2003年心血管病醫(yī)療費(fèi)用(億元)病種 門診 住院 合計(jì)高血壓 279 87 366冠心病 133 131 264腦卒中 207 199 405肺心病 29 21 50風(fēng)心病 23 11 34糖尿病 94 74 168一.社區(qū)高血壓管理的策略（二）CHS和醫(yī)院各有優(yōu)劣勢(shì)，基層管理以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)院相結(jié)合的模式醫(yī)院CHS優(yōu)勢(shì)專科醫(yī)生，科室齊全，設(shè)備好，技術(shù)威信高病人相對(duì)固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生劣勢(shì)病人多，醫(yī)患關(guān)系淡薄，?？苹潭忍?，患者不方便，費(fèi)用高，防治分離費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低模式合作職責(zé)確診，治療方案制定,高危病例和疑難病例診治，進(jìn)行病例規(guī)范化管理，含建檔和隨訪、干預(yù)一.社區(qū)高血壓管理的策略（三）社區(qū)開展工作注意事項(xiàng)社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生任務(wù)、職責(zé)各有側(cè)重。不以將社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的。社區(qū)管理抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高血壓控制率為目標(biāo)。切入點(diǎn)：提高患者的治療依從性提高患者的治療依從性利用現(xiàn)有工作資源，建立全科醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)一個(gè)合理的病例管理、轉(zhuǎn)診流程，明確分工建立成功激勵(lì)機(jī)制，可從服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度著手一.社區(qū)高血壓管理的策略（四）CHS進(jìn)行病例管理成功的要點(diǎn)運(yùn)用差異化戰(zhàn)略病例管理VS疾病診療服務(wù)規(guī)范化VS服務(wù)自主化主動(dòng)服務(wù)VS被動(dòng)服務(wù)一對(duì)一服務(wù)模式VS陌生服務(wù)模式隨訪VS一次性服務(wù)醫(yī)生的常規(guī)工作VS專人負(fù)責(zé)成功激勵(lì)機(jī)制VS自主激勵(lì)二.社區(qū)高血壓管理的流程以流程圖形式進(jìn)行解說(shuō)，圖中以不同的顏色表示對(duì)患者的處理方式。綠色為所有適用對(duì)象均應(yīng)完成的內(nèi)容黃色表示對(duì)患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理，但需社區(qū)醫(yī)生對(duì)其給予額外關(guān)注紅色表示患者病情較危急，須引起高度注意，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。評(píng)估三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)，確定對(duì)象種類及分級(jí)（二）規(guī)范化的健康教育（三）雙向轉(zhuǎn)診血壓及高血壓血壓的形成血容量血管張力心輸出量高血壓的形成血容量過(guò)多血管張力增加心輸出量上升高血壓處理原則療效不良反應(yīng)并發(fā)癥三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)高血壓概念：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者。初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”。基本上已排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。

三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)高血壓血壓分級(jí)

級(jí)

別收

縮

壓（mmHg）舒

張

壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)：血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。另注意，被測(cè)量者測(cè)量前一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（一）血壓檢測(cè)自我測(cè)量血壓自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85mmHg。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。自測(cè)血壓有利于提高治療依從性。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（二）規(guī)范化的健康教育目的自我廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（二）規(guī)范化的健康教育方法利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識(shí)，提高社區(qū)人群對(duì)高血壓及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高健康意識(shí)。根據(jù)不同場(chǎng)所（居民社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，開展生活/工作/學(xué)習(xí)場(chǎng)所的健康教育活動(dòng)。開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問(wèn)題和主要目標(biāo)人群，并開展相應(yīng)的健康教育。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（二）規(guī)范化的健康教育對(duì)正常人群的教育內(nèi)容什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是不良生活方式疾??；高血壓是可以預(yù)防的；那些人容易得高血壓；什么是健康生活方式；定期檢測(cè)血壓的意義；要注意自己的血壓，每年測(cè)一次血壓。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（二）規(guī)范化的健康教育對(duì)高危人群的教育內(nèi)容，是在正常人群上還增加哪些人是高血壓的高危人群；什么是高血壓的危險(xiǎn)因素；高血壓伴心血管危險(xiǎn)因素的危害；如何糾正不良生活方式或習(xí)慣；如何降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素；要特別關(guān)注自己的血壓，至少6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓；鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（二）規(guī)范化的健康教育對(duì)已確診的患者教育內(nèi)容，是在高危人群上還增加高血壓是如何分級(jí)的；什么是靶器官損害和并存的臨床情況；高血壓患者為什么分為不同危險(xiǎn)組進(jìn)行管理；高血壓的非藥物治療內(nèi)容；常用抗高血壓藥物種類、用法、注意事項(xiàng)、副作用、禁忌癥；為什么高血壓病人要終身服藥；如何配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好高血壓分級(jí)管理，定期隨訪；如何正確測(cè)量血壓；至少每1，2，3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓；積極提倡患者自測(cè)血壓。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（三）雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（三）雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出條件及內(nèi)容合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（三）雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出條件及內(nèi)容按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。難治性高血壓三.社區(qū)高血壓管理適宜技術(shù)（三）雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)回條件及內(nèi)容高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。評(píng)估與考核的原則由衛(wèi)生行政部門組織年度評(píng)估、考核；按照分級(jí)管理有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行高血壓病人個(gè)體與群體評(píng)估與考核；評(píng)估考核可分層次進(jìn)行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站/責(zé)任醫(yī)師均可在相應(yīng)范圍進(jìn)行年度評(píng)估與考核。四.高血壓規(guī)范管理的評(píng)估評(píng)估與考核指標(biāo)(1)規(guī)范管理率是指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的高血壓患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。計(jì)算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度登記建檔高血壓人數(shù)×100%四.高血壓規(guī)范管理的評(píng)估評(píng)估與考核指標(biāo)(2)血壓控制率是指規(guī)范管理患者中血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。計(jì)算公式：血壓控制率=（壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)×100%高血壓防治知識(shí)知曉率是指社區(qū)居民中對(duì)高血壓防治知識(shí)了解掌握的比率。計(jì)算公式：高血壓防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%四.高血壓規(guī)范管理的評(píng)估表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及

下次年檢目標(biāo) 檢查項(xiàng)目高血壓□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應(yīng)4并存臨床癥狀糖尿病□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應(yīng)4并存臨床癥狀COPD□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應(yīng)4并存臨床癥狀腦卒中□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應(yīng)4并存臨床癥狀

五、高血壓的藥物治療原則（1）懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療原則（2）遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者配合的原則引起高血壓病的危險(xiǎn)因素自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和不良反應(yīng)堅(jiān)持服藥的意義高血壓藥物治療的原則(3)小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療抗高血壓機(jī)理及不良反應(yīng)心臟射血容量血管狹窄β受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑、ACEI心動(dòng)過(guò)緩離子紊亂低血壓心臟阻滯咳嗽常用降壓藥的種類

當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類：利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復(fù)方制劑利尿劑噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓?jiǎn)嗡幹委煙o(wú)效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。利尿劑注意事項(xiàng)：伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長(zhǎng)期高血壓治療。劑量宜小，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等

β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見(jiàn)的副作用： 疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。β受體阻滯劑少見(jiàn)的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動(dòng)過(guò)緩等。相對(duì)罕見(jiàn)的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。β受體阻滯劑注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。

鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動(dòng)脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。鈣拮抗劑（CCB）可能禁忌癥：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：有效改善心力衰竭患者的預(yù)后延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展逆轉(zhuǎn)左心室肥厚降血壓同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于高血壓伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構(gòu)；

4）糖尿??；

5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）禁忌癥:

妊娠，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，副作用：

干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：

低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。α受體阻滯劑注意事項(xiàng):為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。降壓藥物的選擇（1）分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥強(qiáng)

制

性可

能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑

(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員降壓藥物的選擇（2）分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥強(qiáng)

制

性可

能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（3）分

類適

應(yīng)

癥禁忌癥強(qiáng)

制

性可

能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用臨床試驗(yàn)結(jié)果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片、百普樂(lè)高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（1）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)低危組方案01高血壓1級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；或β-阻滯劑；未達(dá)標(biāo)，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。

BP<140/90無(wú)新增危險(xiǎn)因素中危組方案02高血壓1級(jí)+RF1-2個(gè)；高血壓2級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或常規(guī)量ACEI/ARB;或常規(guī)量β阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量β阻滯劑；

2個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。

BP<140/90危險(xiǎn)因素得到控制無(wú)新增危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組方案03高血壓3級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療；利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；二氫吡啶鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑+ACEI；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素；

BP<140/90無(wú)新增危險(xiǎn)因素高危組方案04高血壓1～2級(jí)+RF≥3

或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或ARB，或利尿劑，或β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓（血脂）；干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<140/90危險(xiǎn)因素得到控制無(wú)新增危險(xiǎn)因素高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（2）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；治療糖尿?。航】档纳罘绞剑汉侠盹嬍场⑦m當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血紅蛋白6.0～7.0%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測(cè)血壓。

BP<140/90無(wú)心功能不全高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（4）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、體重指數(shù)、腰圍。

BP<140/90體重指數(shù)：

<24kg/m2腰圍：男性<85cm

女性<80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、、酒精的攝入；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時(shí)加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血脂。

BP<140/90總膽固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：

>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（5）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組方案09高血壓合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI；

鈣拮抗劑或ARB

腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<140/90老年人SBP<150很高危組方案10高血壓合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑或醛固酮拮抗劑；

冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血脂；干預(yù)危險(xiǎn)因素。

BP<140/90控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（6）危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)很高危組很高危組方案11方案12高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、β阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；控制體重及限鹽；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。

BP<140/90心衰基本平穩(wěn)BP<140/90腎功基本平穩(wěn)收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無(wú)并發(fā)癥的中青年高血壓患者首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）12.5～50毫克/日分1～2次服壽比山（吲噠帕胺）2.5～5毫克每日一次（晨起服）次選藥物：β受體阻滯劑倍他樂(lè)克25～100毫克/日一次或分兩次口服比索洛爾2.5～5毫克每日一次再次：復(fù)合制劑降壓片1～2片每日1～3次降壓零號(hào)5～10毫克每日1次收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑心痛定尼群地平再次：ACEI類卡托普利收縮壓160~179mmHg或舒張壓100~109mmHg聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克或氨酰心安（二者選其一）鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利收縮壓≥180mmHg

和/或舒張壓≥110mmHg判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級(jí)醫(yī)院

高血壓特殊人群的治療老年高血壓平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/85mmHg高血壓合并糖尿病早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。高血壓合并心力衰竭互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時(shí)蛋白尿>1g時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕海瑧?yīng)間隔6小時(shí)藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時(shí)須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。

高血壓急癥

高血壓急癥的診斷：原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>130mmHg無(wú)論有無(wú)臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓危象。高血壓急癥常見(jiàn)高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定性心絞痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等高血壓急癥高血壓急癥的處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。降壓治療藥物價(jià)格參考

醫(yī)生要考慮到降壓藥物的應(yīng)用是長(zhǎng)期甚至是終生的，要考慮到治療的長(zhǎng)期性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬。根據(jù)病情、經(jīng)濟(jì)狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。 社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮

（每片藥價(jià)格）幾分錢 幾角～3元錢 3~5元5元以上尼群地平 吲噠帕胺 ACEI 絡(luò)活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施達(dá)雙氫克尿噻 降壓0號(hào) 國(guó)產(chǎn)替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平復(fù)降片 安內(nèi)真阿替洛爾 復(fù)方阿米洛利高血壓治療基本觀念認(rèn)識(shí)：高血壓是進(jìn)行性心血管綜合癥，是心血管病最主要的危險(xiǎn)因素明確：降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵行動(dòng)：堅(jiān)持長(zhǎng)期非藥物療法;

堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范化降壓藥物治療指南：常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥策略：控制高血壓是慢性病防治的切入點(diǎn)。高血壓非藥物治療三大行為危險(xiǎn)因素——吸煙——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5三大行為危險(xiǎn)因素——缺乏體力活動(dòng)——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5三大行為危險(xiǎn)因素——膳食不合理——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5三大行為危險(xiǎn)因素——膳食不合理——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5超重和肥胖患病率的變化

高膽固醇血癥年齡標(biāo)化患病率（35-59歲人群）非藥物治療的意義有效降低血壓2--10mmHg減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果降低其它心血管危險(xiǎn)因素高血壓非藥物治療的內(nèi)容

平衡膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預(yù)防為主民以食為天優(yōu)良膳食營(yíng)養(yǎng)健康色香味營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂類蛋白質(zhì)維生素礦物質(zhì)控制總熱量的攝入日需要量——3000kcal/24h能量產(chǎn)生碳水化合物——4kcal/g蛋白質(zhì)——4kcal/g脂類——9kcal/g建議飲食結(jié)構(gòu)谷類為主300~500g／天左右碳水化合物的供熱量應(yīng)占總供熱量的55%以上提供纖維、Ｂ族維生素總脂肪＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%蛋白15-20%日常膳食

多吃新鮮蔬菜和水果米、面類食物豆類及豆制品

奶類適量

肉、禽類適量蛋類

魚類食用油宗旨是平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么個(gè)體平衡膳食指導(dǎo)－中國(guó)居民平衡膳食寶塔合理分配三餐高血壓患者飲食注意事項(xiàng)限制鈉鹽攝入限制脂肪，特別是飽和脂肪酸攝入限制酒精增加鈣攝入病情運(yùn)動(dòng)藥物飲食在原熱卡需要基礎(chǔ)上減少：肥胖者多數(shù)能耐受減少500-600kcal/d的飲食BMI≥30kg/m2

者，可酌情給予1000kcal/d的低熱卡飲食。體重控制理想體重計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－105；理想體重＝標(biāo)準(zhǔn)體重±10％；肥胖——超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％消瘦——低于標(biāo)準(zhǔn)體重80％BMI<24kg/m2；腰圍男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）減重措施及目標(biāo)