急性非靜脈性上消化道出血診治課件

急性非靜脈性上消化道出血診治

(ANVUGIB)定義

ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為19.4~57/10萬(wàn),病死率為8.6%。診斷一、癥狀及體征現(xiàn)嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭征象：頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等血便診斷三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管。服某些藥物和食物引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。病因診斷胃潰瘍急性胃粘膜病變上消化道腫瘤病因診斷Mallory-Weiss綜合征Dieulafoy病膽道出血內(nèi)鏡檢查是上消化道出血診治的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行。有循環(huán)衰竭者，迅速糾正循環(huán)衰竭后進(jìn)行。應(yīng)仔細(xì)檢容易遺漏病變的區(qū)域失血量的判斷血容量的減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變休克指數(shù)（心率/收縮壓）皮膚粘膜色澤、神志、尿量、中心靜脈壓活動(dòng)性出血的判斷出血停止癥狀改善，心率及血壓穩(wěn)定，尿量足（>0.5ml/kg/h）再出血率和死亡率判斷內(nèi)鏡Forrest分級(jí)圖a-kForrest分級(jí)分別為Ⅰa：噴射狀出血（動(dòng)脈性）；Ⅰb：活動(dòng)性滲血（靜脈性或微小動(dòng)脈性）Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：附著血凝塊;Ⅱc:黑色基底;III級(jí)：基底潔凈.推薦對(duì)于Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。治療快速建立靜脈通道先晶體液后膠體液必要時(shí)輸血輸血指征收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg無(wú)組織缺氧，無(wú)冠心病者：HB<70g/L，HCT<25%（目標(biāo)HB70-90g/L）心率增快（>120bpm)對(duì)于合并心腦血管疾病或老年，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高血容量補(bǔ)足的征象意識(shí)恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、溫暖肛溫與皮溫差減少（<1°）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心靜脈壓改善內(nèi)鏡檢查檢不常規(guī)使用促胃動(dòng)力藥物

大量出血患者，紅霉素250mg靜脈滴注，促排空，改善視野內(nèi)鏡檢查前可應(yīng)用PPI治療

內(nèi)鏡止血推薦Forrest分級(jí)Ia~IIb首選，起效迅速、療效確切內(nèi)鏡治療方法注射治療熱凝治療物理治療（止血夾）熱凝治療：效果可靠高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)，熱探頭、微波等內(nèi)鏡治療：止血夾再出血患者

常規(guī)推薦

第二次內(nèi)鏡治療藥物治療PPI優(yōu)于H2RA，不推薦使用H2RA不推薦常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽內(nèi)鏡治療前、中、后均推薦使用PPIPPI應(yīng)用策略高危患者內(nèi)鏡治療后，大劑量PPI（808方案）可降低再出血率

埃索美拉唑80mgiv+8mg/h維持72h低危患者采用常規(guī)劑量PPI

實(shí)用性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院開(kāi)展止血藥物不推薦作為一線用藥沒(méi)有凝血功能障礙的患者避免濫用非內(nèi)鏡非藥物治療介入治療：選擇性血管造影手術(shù)治療：病因不明且病情兇險(xiǎn)者；經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療失敗者；可配合術(shù)中內(nèi)鏡檢查。幽門(mén)螺旋桿菌消化性潰瘍患者行HP檢查，陽(yáng)性者需根除HP急診胃鏡HP陰性需要復(fù)查需要服用NSAID治療的關(guān)節(jié)炎患者單用COX-2抑制劑或NSAID+PPI仍有出血風(fēng)險(xiǎn)最優(yōu)方案：PPI+COX-2抑制劑需要服用阿司匹林與氯吡格雷抗血小板患者預(yù)防性使用PPI連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月，此后換用H2RA或間斷使用PPI服用氯吡格雷聯(lián)合PPI時(shí)，避免使用埃索美拉唑及奧美拉唑，建議使用泮托拉唑或雷貝拉唑+服用阿司匹林出血時(shí)，何時(shí)恢復(fù)使用阿司匹林？到底停用阿司匹林多長(zhǎng)時(shí)間是安全的尚不明確亞太專家組：在停藥后3-5d且出血情