充血性心力衰竭的心臟再同步化課件

充血性心力衰竭的心臟再同步化治療

心臟再同步化治療介紹所謂心臟再同步化治療就是運用心臟起博來改善CHF病人的傳導(dǎo)異常，恢復(fù)心臟的電機械同步，改善心臟結(jié)構(gòu)和功能。2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南推薦心衰患者采用起搏治療成為Ⅱa級指征

1.心臟失同步化心力衰竭病人由于心肌缺血、纖維化、房室擴大等病理因素，引起心臟電興奮和電傳導(dǎo)異常，并由此導(dǎo)致心臟收縮和舒張失去其正常順序，即心臟失同步化。心力衰竭導(dǎo)致心臟失同步化，心臟失同步化又反過來進一步加重心力衰竭，兩者形成惡性循環(huán)。

1.2房室傳導(dǎo)阻滯房室阻滯導(dǎo)致心室收縮延遲，心房收縮之后，心室未能及時收縮，隨后心房舒張，壓力差逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生收縮前期二尖瓣返流。從而導(dǎo)致左心輸出量減少，心房壓升高，進一步導(dǎo)致肺動脈壓升高。

1.3心室傳導(dǎo)阻滯

CHF病人常常出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，尤以左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）多見，其發(fā)生率高達20％-53％

由于左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致了左右心室的不同步，室間隔矛盾運動以及左室的整體協(xié)調(diào)性收縮喪失

研究顯示，LBBB患者無論是否合并其它心臟疾病，左室射血分數(shù)、心輸出量、平均主動脈壓力、和心室壓力階差均下降

2.心臟再同步化治療的起效機制

CRT治療心力衰竭的具體起效機制目前尚不完全清楚，可能是通過恢復(fù)心臟機械活動同步化，改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，逆轉(zhuǎn)心室重塑等機制起效。

2.2改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂

研究發(fā)現(xiàn)CRT能降低那些具有高濃度去甲腎上腺素患者的交感神經(jīng)活性（SNA）同時增加迷走張力，但對基礎(chǔ)去甲腎上腺素濃度正常的患者無影響。

逆轉(zhuǎn)心室重塑很多研究也顯示，再同步化治療對于逆轉(zhuǎn)心室重塑有作用。通過同步化治療，患者的左心室收縮末期和舒張末期容積有明顯的降低。此外，還有研究顯示再同步化治療能減少室性心律失常的發(fā)生率3.CRT治療的臨床應(yīng)用指征

當前，CRT應(yīng)用仍處于初步階段，但一些臨床指南已根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果給出使用建議。根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南，CRT治療適用于藥物治療無效，有癥狀的擴張型或缺血型心肌病，NYHAⅢ-Ⅳ級，QRS間期增寬（≥130ms），左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm，LVEF≤35％的心力衰竭患者。CRT相關(guān)臨床研究從九十年代起，研究者們進行了一系列CRT治療的臨床觀察研究。這里簡要的介紹幾個研究MUSTIC研究MUSTIC是一項單盲、隨機、交叉研究，研究了67例已經(jīng)接受了最佳藥物治療的NYHAⅢ級CHF患者患者被隨機分為CRT組和非起搏組，3個月后交換治療方案再予3個月，之后根據(jù)患者選用的起搏模式長期隨訪。主要終點是6分鐘步行距離；次級終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量、峰值耗氧量、住院率心衰惡化、總死亡率和患者選擇的起搏模式。所有這些終點都被證實有明顯改善，患再CRT階段較非起搏階段6分鐘步行距離平均提高了23％

MIRACLE研究

該研究入選了453例中重度心衰患者（LVEF<35%及QRS>130ms），隨機分為CRT組和對照組，持續(xù)6個月，結(jié)果顯示主要終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量和6分鐘步行距離。次級終點是心衰綜合評分、運動試驗、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、QRS時限和血液神經(jīng)內(nèi)分泌的改變等，研究顯示，CRT組各個終點都明顯改善，同時CRT組住院率和住院天數(shù)均顯著低于對照組。COMPANION研究最終結(jié)果顯示，相對于藥物組，CRT組和CRT-D的主要復(fù)合終點危險性明顯下降,CRT組下降19％，CRT-D組下降20％；相對于藥物組，CRT組和CRT-D的心衰所致死亡和住院的危險明顯下降，CRT組下降34％（P<0.002），CRT-D組下降40％（P<0.001）；相對于藥物組，CRT組總死亡率下降24％（P＝0.059），沒有顯著性差異，CRT-D組總死亡率下降36％（P＝0.003），有顯著性差異。

CARE-HF研究今年三月剛剛公布的CARE-HF研究顯示CRT能夠明顯降低心衰患者總死亡率，這一研究具有里程碑意義。CARE-HF研究研究入選了813名病人，入選主要標準：1.>18歲，心衰至少6周，盡管使用標準藥物治療但心功能分級仍為3-4級2.射血分數(shù)<=35％3.QRS時限>=120msQRS時限在120～149ms之間還需滿足以下三項中的兩項：

a主動脈射血前延遲>140msb心室間延遲>40msc左室后外壁激動延遲

CARE-HF研究 研究結(jié)果顯示:CRT治療能夠降低患者總死亡率達36％，降低總死亡率與心血管原因住院37％，無論是心衰泵衰竭還是猝死導(dǎo)致的死亡均減少。同時病人生活質(zhì)量、心功能分級、六分鐘步行距離等都有明顯改善，同時生化指標BNP也較治療前改善。CRT的局限性和缺陷

盡管CRT治療顯示出良好的前景，但仍然存在一些問題。

1.技術(shù)要求高，CRT成功率8