深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南〔第2版〕學協(xié)會中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕是血液在深靜脈內(nèi)不正常分散引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVTPE和血栓后綜合征〔post-thromboticsyndrome，PTS〕，嚴峻者顯著影響生活質(zhì)量甚至導致死亡。DVTDVT診治工作，特制訂本指南。一、病因和危急因素DVT因素和繼發(fā)性因素〔表1〕DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、苦痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患HomansNeuhof征呈陽性〔患肢伸直，Neuhof征陽性〕。DVT患者可消滅股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇DVT最嚴峻的狀況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜PE的臨床表現(xiàn)。PTS發(fā)生率為20％～50％。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要關(guān)心檢查加以證明?！惨弧酬P(guān)心檢查度評估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對DVT診斷的臨床特征評分，可將患有的臨床可能性分為高、中、低度〔2〕。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，等影像學檢查。CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈狀況。MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、胭靜脈血栓，但不能滿足地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。間和側(cè)支循環(huán)狀況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值?！捕撑R床可能性評估和診斷流程Wells臨床評分〔2〕，DVT1。四、治療〔一〕早期治療PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消退血栓、降PTS發(fā)生率。藥物包括一般肝素、低分子肝素、維生素K拈抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。80~100U/kg10~20U.g-1.h-1靜APTT)再作調(diào)整，使APTT(INR)1.5~2.5。一般肝素可引起血小板削減癥HIT診斷一旦成立，應停用一般肝素。低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于一般肝素，使用時大多數(shù)患100U/kg121次，皮下注射，腎功能不全者慎用。直接Ⅱa因子抑制劑〔如阿加曲班〕：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，HITHIT風險的患者更適合使用。間接Ⅹa因子抑制劑〔如磺達肝癸鈉〕：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。維生素K拮抗劑〔如華法林〕：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評藥物影響。治療首日常與低分子肝素或一般肝素聯(lián)合使用，建議劑量INRINR2.0~3.024h后停低分子肝素或一般肝素，連續(xù)華法林治療。直接Ⅹa因子抑制劑〔如利伐沙班〕：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝〔低分子肝素與華法林合用〕當。K因子抑制劑。確診結(jié)果打算是否連續(xù)抗凝。有嚴峻腎功能不全的患者建議使用一般肝素。溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反響4000U/kg，0n~02h7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反響多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導DVT有肯定效果，在局部患者能保存深靜脈瓣膜功能，削減PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原)和凝血酶時間)G＞0L應停INR2.0~3.0。統(tǒng)溶栓。Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓去除股腘靜脈血栓。7dDVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。DVT的發(fā)病中起重要作PTS的發(fā)生。50％，建議首選球囊擴張和〔或〕支架置入術(shù)，必要時承受外科手術(shù)解除髂靜脈堵塞。PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈堵塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦漸漸引起關(guān)注。DVT患者，不推舉常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌PE者，建議置入下腔靜脈濾器。以下狀況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂移血栓；DVT，擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓去除術(shù)者；PE高危急因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。〔二〕長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓集中和〔或〕血栓復發(fā)?？鼓委烱〔如華法林Xa〔如利伐沙班〕等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(INR1.5~1.9)效果有限，而且不能削減出血的發(fā)生率。高標準強度治療INR3.1~4.0)并不能供給更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。INR2.0~3.0，需定期監(jiān)測。過性危急因素〔如外科手術(shù)〕的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足DVT的患者進展隨機比照試驗，比較3~6個月的抗凝治療效果，覺察延長療程能夠有效地降低VTEDVT患者是否進展長療程的抗凝治③DVT的患者，應用低分3~6個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性DVTK拮抗劑的治⑤DVT患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和掌握血栓集中也是有益的。DVTK3個DVT患者，使用維生素K6~l2個月或更長；伴DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進展風險效益評估。其他治療靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。〔又稱循環(huán)驅(qū)動治療〕。兩者DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置關(guān)心治療。附：DVT的臨床分期亞急性期：發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)?。?0d；本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。參與本指南修訂的血管外科專家〔按姓氏漢語拼音排序〕：常光其、陳翠菊、金輝、金星、景在平