風(fēng)濕病電子教案

風(fēng)濕病發(fā)病情況

5～15歲多發(fā)，6～9歲為高峰；冬春季多發(fā)；地區(qū)差異大，我國現(xiàn)有237～250萬患者。一、病因和發(fā)病機(jī)制風(fēng)濕病病因與A組乙型溶血性鏈球菌有關(guān)證據(jù)：與鏈球菌感染一致抗菌素防治有效抗鏈球菌抗體風(fēng)濕病非鏈球菌直接感染證據(jù)：非鏈球菌感染期發(fā)病病灶中鏈菌(﹣)非化膿性病灶風(fēng)濕病發(fā)病機(jī)制（抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說）細(xì)菌胞壁人C蛋白心臟瓣膜、關(guān)節(jié)M蛋白心肌、血管平滑肌1.共同抗原性風(fēng)濕病2.自身抗體產(chǎn)生

心肌

抗心內(nèi)膜抗體

平滑肌抗原抗體結(jié)合導(dǎo)致組織損傷。感染鏈球菌后能否發(fā)生風(fēng)濕病與機(jī)體抵抗力和反應(yīng)性密切相關(guān)。二、病理變化風(fēng)濕病基本病變變質(zhì)滲出期愈合期肉芽腫期風(fēng)濕病變質(zhì)滲出期（1m）

變質(zhì)：全身結(jié)締組織粘液樣變、纖維素樣壞死.

滲出：伴充血，漿液、纖維素滲出、炎癥細(xì)胞浸潤.風(fēng)濕病肉芽腫期（2～３m）

病灶組織細(xì)胞(巨噬細(xì)胞）聚集、增生

吞噬纖維素樣壞死

風(fēng)濕細(xì)胞

（Aschoffcell)風(fēng)濕病

風(fēng)濕細(xì)胞

形態(tài)：體大、圓/多邊形、界清不齊.

核:染色質(zhì)濃集于中心

梟眼/毛蟲狀.

漿：多、嗜堿性.風(fēng)濕病

毛蟲狀梟眼狀風(fēng)濕細(xì)胞的核風(fēng)濕病

風(fēng)濕病

肉芽腫期的典型變化是形成風(fēng)濕小體（診斷意義）.組成：纖維素樣壞死；風(fēng)濕細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；成纖維細(xì)胞及纖維.風(fēng)濕病

風(fēng)濕病風(fēng)濕小體→纖維瘢痕愈合期（2～３m）

組成：纖維素樣壞死-逐漸吸收風(fēng)濕細(xì)胞-變?yōu)槌衫w維細(xì)胞淋巴細(xì)胞--逐漸減少

纖維組織---逐漸增多如相應(yīng)部位病變以形成風(fēng)濕小體為主，會(huì)有纖維化。第四節(jié)風(fēng)濕病概念病變：炎癥性疾病.部位：全身結(jié)締組織.心臟（病變最重）、關(guān)節(jié)等.病因及機(jī)制：與溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病.風(fēng)濕病基本病變變質(zhì)滲出期愈合期肉芽腫期風(fēng)濕病

肉芽腫期的典型變化是形成風(fēng)濕小體（診斷意義）.組成：纖維素樣壞死；風(fēng)濕細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；成纖維細(xì)胞及纖維.風(fēng)濕病

病變小結(jié)反復(fù)性（可反復(fù)發(fā)生）

特異性（不同部位病變表現(xiàn)不同）并存性（不同病變常同時(shí)存在）

風(fēng)濕病各器官病變風(fēng)濕性心臟病皮膚病變風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性腦病風(fēng)濕性動(dòng)脈炎“舔過關(guān)節(jié)，咬住心臟”第五節(jié)（自學(xué)）第六節(jié)心瓣膜病概念：是指心瓣膜由于先天發(fā)育異常或后天性疾?。ㄈ顼L(fēng)心）造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為狹窄和關(guān)閉不全。瓣膜雙病變、聯(lián)合瓣膜病.概念正常心瓣膜瓣膜光滑、菲薄，有彈性.一、二尖瓣狹窄病因：風(fēng)濕內(nèi)膜炎等。

正常開放時(shí)面積約5cm2，狹窄時(shí)1~2cm2，甚至0.5cm.瓣膜增厚、粘連、質(zhì)硬、彈性下降。

二尖瓣狹窄二狹—舒張期左房注入左室血流受阻---左房血容量增高---左房代償性擴(kuò)張肥大---失代償擴(kuò)張；因左房淤血擴(kuò)張---肺靜脈回流受阻---肺靜脈淤血---肺小動(dòng)脈反射性收縮---肺動(dòng)脈壓升高---右心代償肥大---右心室擴(kuò)張；右室擴(kuò)張---三尖瓣相對關(guān)閉不全---部分右心室血回右心房---右房淤血擴(kuò)張-大循環(huán)淤血。二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)思考：二尖瓣狹窄心臟四個(gè)腔室有何變化？三大一?。鹤笫铱s小，其余擴(kuò)大。

患者出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)；肺淤血：呼吸困難，紫紺，粉紅泡沫痰；體循環(huán)淤血：肝腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)謝謝！病例分析某患者，男性，35歲。兩個(gè)月前因牙髓炎行壞牙拔除術(shù)。術(shù)后漸起發(fā)熱、皮膚粘膜點(diǎn)狀出血、脾腫大、貧血。住院后體檢發(fā)現(xiàn)二尖瓣區(qū)有雜音。血液培養(yǎng)出草綠色鏈球菌。X-線顯示：心臟“三大一小”。現(xiàn)尿液存在多量紅細(xì)胞并有右側(cè)腰痛。既往有游走性大關(guān)節(jié)疼痛病史。問：該患者前后所患病癥？各疾病關(guān)系如何？心臟病變?nèi)绾?？一、所患病癥：1、風(fēng)心二狹。2、牙髓炎。3、菌血癥。4、亞心。5、敗血癥。6、右腎栓塞性梗死。二、各病相互關(guān)系：牙髓炎拔牙后發(fā)生菌血癥，細(xì)菌在風(fēng)心二狹之二尖瓣上感染引起亞心。在亞心基礎(chǔ)上發(fā)生了敗血癥及右腎栓塞性梗死。三、心臟病變：“三大一小”；二尖瓣增厚變硬及瓣葉根部粘連融合，瓣口狹小。二尖瓣瓣膜上有“黃大脆”狀贅生物，贅生物鏡下為含菌性白色血栓。病例分析提示病例分析患者，男性，59歲，因突然昏迷2h而入院?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)有高血壓，血壓１８０～２５６／９８～１２０mmHg）。近年來常感心悸，尤以體力活動(dòng)時(shí)為著。近半個(gè)月來常覺后枕部頭痛，頭暈，四肢發(fā)麻。今日上午在田間勞動(dòng)時(shí)突然跌倒，不省人事，左側(cè)上下肢不能活動(dòng)并有嘔吐及小便失禁。病例分析體檢：體溫３８ＯC，脈搏６０次／min，呼吸１６次／min，血壓２８／１６kPa（２１０／１２０mmHg）。神志昏迷，心尖搏動(dòng)明顯，心濁音界向左略擴(kuò)大。左側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓，腱反射消失?；?yàn)：ＷＢＣ１８.５×10９／Ｌ，中性８０%，淋巴２%。尿：蛋白（＋＋），紅細(xì)胞（＋），管型（＋）.頭顱ＣＴ掃描示：右基底節(jié)區(qū)及腦室內(nèi)高密度影。病例分析入院后給予吸氧、降壓藥、脫水劑及止血藥等治療，療效不明顯?；颊呋杳圆粩嗉由睿^之呼吸不規(guī)則，終因呼吸、心跳停止而死亡。病例分析尸檢摘要：腦右側(cè)內(nèi)囊處可見４ｃｍ×３ｃｍ×３ｃｍ之血腫，局部腦組織壞死、出血，腦室內(nèi)見大量凝血塊，腦橋、中腦部分區(qū)域亦見出血灶。心臟增大約死者右拳１.５倍，左心室壁顯著增厚，乳頭肌增粗。兩腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀，切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。鏡檢：入球小動(dòng)脈及腎小球玻璃樣變性，腎小管萎縮、消失，殘留腎小球及腎小管代償性肥大。腎間質(zhì)纖維組織增生，散在淋巴細(xì)胞浸潤。病例分析請問答：

１．本例患的是什么?。克劳鲈蚴鞘裁?？２．請對心臟病變作出診斷，并指出其相應(yīng)的癥狀和體征。病例分析答案１.本例患的是高血壓??；死亡原因是高血壓性腦出血。２.心臟病為高血壓性心臟病。癥狀：近年來常感心悸，以體力活動(dòng)時(shí)為著。體征：心尖搏動(dòng)明顯，心濁音界向左略擴(kuò)大。風(fēng)濕病

急性期:風(fēng)濕性心臟炎㈠風(fēng)濕性心臟?。≒156）慢性期:慢性風(fēng)濕性心臟病(心瓣膜病)思考：為什么風(fēng)濕病累及心臟最嚴(yán)重？風(fēng)濕病

風(fēng)濕性全心炎（常見）風(fēng)濕性心臟炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心外膜炎(心包炎）風(fēng)濕病a>b>c

1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(最重要)a.二尖瓣b.二尖瓣+主動(dòng)脈瓣c.主動(dòng)脈瓣部位:風(fēng)濕病

基本病變關(guān)閉開放摩擦+血流沖擊內(nèi)皮損傷閉鎖緣贅生物（白色血栓）風(fēng)濕病

二尖瓣

贅生物急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕病

后果及影響瓣膜基本病變→纖維化贅生物

→機(jī)化反復(fù)發(fā)作→瓣膜病風(fēng)濕病瓣膜腱索卷縮增粗、增厚、變硬縮短→關(guān)閉不全粘連→狹窄瓣膜病有何后果？風(fēng)濕病

二尖瓣狹窄風(fēng)濕病

病變:

典型風(fēng)濕小體

(間質(zhì)小血管旁）間質(zhì)水腫彌漫性炎細(xì)胞浸潤2.風(fēng)濕性心肌炎部位:

心肌間質(zhì)風(fēng)濕病

心功能不全取決于病變范圍、

病變特點(diǎn).后果風(fēng)濕病

漿液性炎—心包積液纖維素性炎—絨毛心3.風(fēng)濕性心包炎

心外膜基本病變心包腔滲出為主病變漿液及纖維素滲出過多有何后果？風(fēng)濕病

風(fēng)濕病

風(fēng)濕病纖維素滲出過多，機(jī)化粘連，形成縮窄性心包炎，影響心功能。風(fēng)濕病㈡風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變

漿液滲出為主部位

大關(guān)節(jié)

膝踝肩腕肘臨床

游走性紅腫熱痛后果一般不留后遺癥為什么？風(fēng)濕病㈢皮膚病變?nèi)庋?/p>

鏡下

滲出環(huán)形紅斑