動脈導管未閉電子版本

動脈(dòngmài)導管未閉（PDA）第一頁，共25頁。胚胎學原理(yuánlǐ):動脈(dòngmài)導管原本系胎兒時期肺動脈(dòngmài)與主動脈(dòngmài)間的正常血流通道。由于該時肺不主呼吸功能，來自右心室的肺動脈(dòngmài)血經導管進入降主動脈(dòngmài)，而左心室的血液則進入升主動脈(dòngmài)，故動脈(dòngmài)導管為胚胎時期特殊循環(huán)方式所必需。出生后，肺膨脹并承擔氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久導管因廢用即自選閉合。動脈(dòngmài)導管未閉是小兒先天性心臟病常見類型之一，占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15％，出生后，大約15小時即發(fā)生功能性關閉，80％在生后3個月解剖性關閉。到一年，在解剖學上應完全關閉。若持續(xù)開放，并產生病理，生理改變，即稱動脈(dòngmài)導管未閉。第二頁，共25頁。第三頁，共25頁。第四頁，共25頁。病理解剖：未閉動脈導管的大小、長短和形態(tài)不一，一般分為三型：①管型：導管長度多在1cm左邊，直徑粗細不等②漏斗型：長度與管型相似，但其近主動脈端粗大、向肺動脈端逐漸變窄③窗型：肺動脈與主動脈緊貼，兩者之間為一孔道，直徑往往大。出生后動脈導管關閉的機制包括多種因素，在組織結構(jiégòu)方面，動脈導管的肌層豐富，含有大量凹凸不平的螺旋狀彈性纖維組織，易于收縮閉塞。而出生后提循環(huán)中氧分壓的增高，強烈刺激動脈導管平滑肌收縮。第五頁，共25頁。第六頁，共25頁。發(fā)病(fābìng)機理：先天動脈導管未閉發(fā)病機理(jīlǐ)是主動脈收縮壓與舒張壓均比肺動脈的收縮壓與舒張壓要高，故發(fā)生連續(xù)的血液左向右的分流。動脈導管未閉肺循環(huán)要同時接受右心室排出的血液和從動脈導管分流來的主動脈血液，因此血流量加大。肺靜脈回流左心室的血液也增加，左心室負荷增加，肺循環(huán)壓力重，左右心室肥厚，肺動脈高壓。動脈導管未閉當脈動脈壓力超過主動脈的壓力時又可發(fā)生血液右向左的分流，臨床上即出現(xiàn)紫紺。第七頁，共25頁。臨床(línchuánɡ)癥狀：新生兒動脈導管未閉的癥狀表現(xiàn)為：早產兒患新生兒動脈導管未閉常引起心衰，加重呼吸困難，特別是巨大的未閉導管在嬰兒時期即可因左心衰竭而產生氣促、心動過速和急性呼吸困難，哺乳時更明顯，且易患感冒以及上呼吸道感染、肺炎等,另外絕大多數(shù)患兒體重(tǐzhòng)不增。在新生兒動脈導管未閉并發(fā)肺動肺高壓和逆向分流的病兒，則出現(xiàn)勞累后氣急，口唇等紫紺，以下半身紫紺較上半身明顯,而左上肢較右上肢為重。當病人并發(fā)心內膜炎或導管內膜炎時，則出現(xiàn)體溫升高,出汗，肝大，心力衰竭，食欲不振，體重(tǐzhòng)減輕，胸痛和周圍血管栓塞等癥狀。肺動脈高壓雖然可在2歲以下的新生兒動脈導管未閉患兒中出現(xiàn)，但明顯的肺動脈高壓征候大都在年齡較大才表現(xiàn)出頭暈、氣促、咯血?；顒雍蟀l(fā)紺(多以下半身發(fā)紺明顯)。若并發(fā)亞急性心內膜炎，則有發(fā)熱、食欲不振、出汗等全身癥狀。心內膜炎在兒童期很少發(fā)生，而以青年期多見。第八頁，共25頁。體征：1．最突出的體征是在胸骨左緣第二肋間有響亮的連續(xù)性機器聲樣雜音，占據(jù)幾乎整個收縮期與舒張期，在收縮末期最響并伴有震顫，向左上胸及背部傳播。個別病人雜音最響位置可能在第一肋間或第三肋間。在嬰兒期、伴有肺動脈高壓或并發(fā)充血性心力衰竭者，由于主動脈與肺動脈之間壓力階差發(fā)生變化，以致可能并無此連續(xù)性雜音，而只有收縮期雜音或無顯著雜音。2．分流量較大的病人可有心臟濁音界增大，心尖搏動增強(zēngqiáng)，心尖區(qū)有舒張期雜音（相對性二尖瓣狹窄），肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(zēngqiáng)或分裂（但多被雜音所掩沒而不易聽到），類似主動脈瓣關閉不全的周圍循環(huán)體征，包括脈壓增寬、水沖脈、毛細血管搏動和周圍動脈槍擊聲等。3．少數(shù)并發(fā)顯著肺動脈高壓引起右至左分流的病人，可能僅在肺動脈瓣區(qū)聽到舒張期的吹風樣雜音（相對性肺動脈瓣關閉不全），并有紫紺，此種紫紺在下半身較上半身更為明顯。第九頁，共25頁。第十頁，共25頁。輔助(fǔzhù)檢查心電圖檢查，輕者可無明顯異常變化，典型表現(xiàn)示電軸電偏、左心室高電壓或左心室肥大。肺動脈高壓明顯者，示左、右心室均肥大。晚期則以右心室肥大為主，并有心肥損害表現(xiàn)。超聲顯像檢查，可見動脈導管及其與主動脈、肺動脈溝通的情況。胸部X線檢查，示心影增大，早期為左心室增大，晚期時右心室亦增大，分流量較多者左心房亦擴大。升主動脈和主動脈弓陰影增寬。肺動脈段突出。肺動脈分支增粗，肺野充血。有時透視下可見肺門“舞蹈”征。心導管檢查：典型的動脈導管未閉一般可不必做心導管檢查，只是在確診困難時選用。肺動脈血氧含量高于右室血氧含量0．5％以上，部分病例心導管可通過動脈導管進入(jìnrù)降主動脈，逆行主動脈造影可見主動脈與肺動脈同時顯影，未閉動脈導管也能顯影。第十一頁，共25頁。手術治療(zhìliáo)原則及禁忌癥1）早產兒動脈導管未閉：早產兒動脈導管未閉發(fā)生率遠較足月產兒高，但自然閉合率亦較高，首選消炎痛治療?？梢娦?。對于不適宜消炎痛治療或消炎治療失敗且伴有不能控制的心衰和/或呼吸窘迫者，以往對于采用保守治療（機械通氣支持、輸液限制、強心利尿）還是手術治療存在爭議，目前多主張積極手術，可減少對呼吸機支持及氧療的依賴，縮短住院時間。2）嬰兒動脈導管未閉：一般不考慮在1歲之內手術，因為仍有自然閉合的可能性。在先心病并發(fā)心衰者中以動脈導管未閉居多。粗大動脈導管未閉反復發(fā)生心衰、肺炎，且難以控制者即應手術，但也盡可能推遲至3月齡以后。3）幼兒以上年齡病人：一經確診，即應進行動脈導管未閉手術，不受年齡限制。4）合并細菌性心內膜炎：原則上應先經抗生素治療，待感染控制2~3個月以后再行手術，但是對于有贅生物形成（常在其肺動脈端）并脫落形成栓塞、有假性動脈瘤形成，或者感染難以控制，應限期在體外循環(huán)下手術。5）合并嚴重肺動脈高壓、形成右向左分流為主，出現(xiàn)紫紺和杵狀指，即發(fā)展為艾森曼格綜合征者為手術禁忌。此時未閉的動脈導管已經成為了病人的生命安全閥，如果將未閉的動脈導管結扎，將使病人立即發(fā)生右心功能衰竭而死亡(sǐwáng)；有的病人如果動脈導管呈瘤樣改變，也不可用結扎的方法治療，術中易發(fā)生無法處理的大出血。第十二頁，共25頁。手術(shǒushù)方式一般手術法和體外循環(huán)手術法。前者又分為結扎法、鉗閉法和切斷縫合法，可據(jù)患者年齡、導管類型、肺動脈壓高低、技術設備條件等加以選擇。小兒(xiǎoér)動脈導管細長管型者可采用結扎法和鉗閉法，簡便安全有效，是最常用的方法。導管粗短窗型者，結扎不易完全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。18歲以上成人伴有肺動脈高壓或血管壁鈣化，粗大動脈導管以及導管再通，都應考慮施行體外循環(huán)縫閉術，雖然比較復雜，手術創(chuàng)傷也較大，但安全可靠。第十三頁，共25頁。第十四頁，共25頁。第十五頁，共25頁。術前檢查(jiǎnchá)三大(sāndà)常規(guī)ECG心彩超胸片乙肝兩對半、HIV、HCV、TRUST第十六頁，共25頁。護理診斷(zhěnduàn)

高血壓：與術前心功能不全有關①PDA閉合后分流被阻斷，左室排血全部進入體循環(huán)，血容量突然增加，血壓升高;②左向右分流被阻斷后，神經體液調節(jié)暫時紊亂，致使體內兒茶酚胺增加，導致血壓升高。預防高血壓腦?。┰瓴话?，頭痛，嘔吐，有時伴腹瀉）保持小兒鎮(zhèn)靜使用硝普鈉等擴血管藥，速率由小增大，維持血壓平穩(wěn)，避免忽高忽低，拔管后患兒第一天開始服卡托普利，但必須停硝普鈉后持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律的變化,ABP監(jiān)測，維持有效的循環(huán)血量。維持CVP5－10mmHg應用強心藥物，改善心功能維持進出量平衡，不宜快速(kuàisù)擴容，評估尿液的量，維持尿量大于1ml/kg/h，尿少遵醫(yī)囑予速尿1mg/kg/次胸腔引流液的觀察，連續(xù)2小時超過4ml/（kg.h）考慮胸腔內有活動性出血觀察導管再通等問題及乳糜胸第十七頁，共25頁。護理診斷(zhěnduàn)

清理呼吸道無效—與患兒無法自行咳嗽及呼吸道分泌物增多有關及時評估肺部情況，有病情變化及時通知醫(yī)生必要時吸痰，吸痰時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜，吸痰前后給予充分氧氣吸入，注意觀察生命體征及痰液色質量加強氣道濕化，防止痰液粘稠及痰痂形成定時翻身，胸部物理(wùlǐ)治療,促進排痰,預防肺不張肺部炎癥遵醫(yī)囑予抗炎治療第十八頁，共25頁。護理診斷

喉返神經(shénjīng)損傷與術中牽拉或結扎有關術后聲音(shēngyīn)嘶啞的原因除氣管插管引起喉頭聲帶水腫外：主要是術中牽拉引起左喉返神經水腫或結扎切縫導管時損傷神經.致術后早期進水或流質時嗆咳聲音(shēngyīn)沙啞，經潑尼松，維生素B1和B6以及理療等治療水腫可于2～3周內消退恢復，神經損傷后聲的關閉雖可由右側聲帶移位代償使進食不致嗆咳但聲音(shēngyīn)低沉沙啞則為永久性。

第十九頁，共25頁。護理診斷

有感染的危險：與侵入(qīnrù)性操作，術后抵抗力下降有關監(jiān)測(jiāncè)體溫，查血常規(guī)注意手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，保持傷口部位清潔干燥做好基礎護理，保持口腔、頭、皮膚清潔定期做痰液培養(yǎng)，了解感染情況遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察有無不良反應加強營養(yǎng)，提高免疫力第二十頁，共25頁。護理診斷

皮膚完整性受損危險-與術中長時間壓迫(yāpò)及體外循環(huán)有關使用氣墊床保持切口敷料干燥、清潔(qīngjié)Q2H翻身，翻身時防止管道脫落、打折第二十一頁，共25頁。護理診斷

有受傷(shòushāng)的危險-與侵入性的治療有關四肢約束帶固定，防患者自行拔管，觀察肢端血運，防約束過緊妥善固定各種管道(guǎndào)，翻身時防止管道(guǎndào)脫落、打折注意觀察深靜脈及動脈導管有無進氣，防止氣體栓塞第二十二頁，共25頁。疼痛：與手術切口(qiēkǒu)有關給予心理護理，指導分散其注意力。取舒適體位(tǐwèi)必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑第二十三頁，共25頁。健康(jiànkāng)教育1、在施行根治性手術時，