化膿性骨髓炎課件電子教案

化膿性骨髓炎東莞市厚街醫(yī)院(yīyuàn)骨二科第一頁，共85頁?；撔怨撬柩锥x：涉及骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織的化膿性細(xì)菌感染(gǎnrǎn)。感染(gǎnrǎn)途徑1.血源性感染(gǎnrǎn)2.創(chuàng)傷性感染(gǎnrǎn)3.蔓延性感染(gǎnrǎn)第二頁，共85頁。分類(FēNLèI)1、急性血源性骨髓炎2、慢性(mànxìng)血源性骨髓炎3、局限性骨膿腫4、硬化性骨髓炎5、創(chuàng)傷后骨髓炎第三頁，共85頁。急性(JíXìNG)血源性骨髓炎病因：溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降時(shí)進(jìn)入血循環(huán)。而菌拴受阻于長骨干骺端的毛細(xì)血管，在此沉積，引起感染。局部外傷(wàishāng)可能是誘因。第四頁，共85頁。在生長期，長骨的干骺端血管特別豐富，末梢血管呈彎曲狀走行，終支吻合(wěnhé)網(wǎng)形成網(wǎng)狀血管竇，血流緩慢，細(xì)菌容易在此處停留、繁殖，形成化膿性感染而形成膿腫第五頁，共85頁。69-1第六頁，共85頁。病理：骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期(HòUQī)有新生骨，成為包殼。第七頁，共85頁。1、膿腫形成向外膿腫向骨皮質(zhì)(pízhì)方向穿——骨膜下膿腫——骨膜下膿腫經(jīng)骨小管——髓腔（廣泛性骨髓炎）向內(nèi)膿腫向髓腔方向穿———髓腔壓力高———經(jīng)骨小管———、骨皮質(zhì)(pízhì)、骨膜、皮膚——竇道向上膿腫經(jīng)骨膜下、關(guān)節(jié)囊，骨骺方向穿——化膿性關(guān)節(jié)炎第八頁，共85頁。急性(jíxìng)血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑第九頁，共85頁。膿腫可直接進(jìn)入(jìnrù)關(guān)節(jié)腔

形成化膿性關(guān)節(jié)炎第十頁，共85頁。2、包殼形成既有破壞，也有修復(fù)（增生），骨膜下膿腫形成時(shí)，被剝離的骨膜產(chǎn)生(chǎnshēng)一層反應(yīng)性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼，有保證骨連續(xù)性的作用。第十一頁，共85頁。3、形成死骨：皮質(zhì)(pízhì)骨內(nèi)層接受干骺端的血液供應(yīng)，血供受損后，骨質(zhì)壞死，肉芽組織將其與存活的骨分開，形成死骨。第十二頁，共85頁。死骨的命運(yùn)：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細(xì)胞(xìbāo)清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期存留體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈，進(jìn)入慢性階段。第十三頁，共85頁。臨床表現(xiàn)年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。起病急驟。全身中毒癥狀嚴(yán)重(yánzhòng)：寒戰(zhàn)，高熱至39oC以上，有明顯的毒血癥癥狀。第十四頁，共85頁。臨床表現(xiàn)局部癥狀：1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。2.后期：局部皮膚水腫、發(fā)紅，壓痛更為明顯說明此處已形成骨膜下膿腫。再往后疼痛減輕(jiǎnqīng)，為膿腫穿破第十五頁，共85頁。后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴(yán)重，整個(gè)骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.部分(bùfen)低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。第十六頁，共85頁。紅腫熱痛第十七頁，共85頁。竇道(DòUDàO)形成第十八頁，共85頁。臨床(LíNCHUáNɡ)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，在10×10/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)。局部膿腫分層穿刺。X－ray檢查難以顯示1cm的骨膿腫CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像發(fā)病后48小時(shí)(xiǎoshí)有陽性結(jié)果第十九頁，共85頁。急性(JíXìNG)化膿性骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)1：軟組織腫脹：發(fā)病7-10天內(nèi)，為軟組織充血、水腫所致，無特征性。A：肌肉間隙模糊或消失。B：皮下組織和肌肉間的分界線模糊不清。C：皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠近外側(cè)呈網(wǎng)狀。第二十頁，共85頁。軟組織腫脹(zhǒngzhàng)肌間隙消失第二十一頁，共85頁。2：骨質(zhì)破壞：發(fā)病10天后，長骨干骺端由于血液循環(huán)增加，可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約半月后，骨小梁模糊不清或消失，而形成多個(gè)小斑點(diǎn)狀邊緣不清的骨質(zhì)破壞區(qū)（篩孔狀骨質(zhì)破壞），侵及骨皮質(zhì)可引起骨皮質(zhì)呈不規(guī)則和不連續(xù)性的密度減低（蟲蝕狀骨質(zhì)破壞），以后(yǐhòu)逐漸融合成較大的骨質(zhì)破壞區(qū)第二十二頁，共85頁。篩孔樣骨質(zhì)破壞(pòhuài)大片狀骨質(zhì)破壞(pòhuài)第二十三頁，共85頁。3：骨膜增生：可為單層狀、多層狀、波浪狀或放射狀。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即包殼（又稱骨柩）。包殼被穿破(chuānpò)可出現(xiàn)骨膜缺損。第二十四頁，共85頁。單層狀多層狀波浪狀第二十五頁，共85頁。4：死骨：為小片狀或長條狀致密(ZHìMì)陰影。第二十六頁，共85頁。5：病變繼續(xù)發(fā)展侵犯軟組織可形成(xíngchéng)竇道或可見小死骨經(jīng)竇道流出。第二十七頁，共85頁。6：CT：與X線相比，CT更易(ɡènɡyì)發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)小的破壞灶和骨周圍軟組織腫脹，但分辨率較差。軟組織膿腫在CT上有典型表現(xiàn)，中心為低密度的膿腔，周圍環(huán)狀軟組織密度影為膿腫壁，由炎性肉芽組織及纖維組織構(gòu)成。CT增強(qiáng)檢查膿腫壁因充血而有環(huán)狀強(qiáng)化。第二十八頁，共85頁。圓形骨質(zhì)破壞(pòhuài)區(qū)內(nèi)可見小點(diǎn)狀死骨溶骨性骨質(zhì)破壞(pòhuài)及點(diǎn)狀死骨第二十九頁，共85頁。 骨髓腔破壞的CT表現(xiàn)： 在骨干，水腫、膿液和肉芽組織的CT值比正常(zhèngcháng)的黃骨髓高；在干骺端，松質(zhì)骨的破壞為小片狀低密度影。膿腔內(nèi)可見由殘余骨小梁所形成的邊緣模糊的高密度碎塊。骨皮質(zhì)破壞的表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷，常與骨髓腔內(nèi)的破壞灶相鄰。第三十頁，共85頁。骨髓腔內(nèi)斑片狀高密度(mìdù)灶，密度(mìdù)不均勻骨皮質(zhì)局限性增厚、硬化、骨紋理(wénlǐ)消失，其內(nèi)見壞死區(qū)第三十一頁，共85頁。 7：MR：在確定骨髓(ɡǔsuǐ)炎和軟組織感染方面MR明顯優(yōu)于X線和CT，易于區(qū)分骨髓(ɡǔsuǐ)腔內(nèi)的炎性侵潤與正常黃骨髓(ɡǔsuǐ)，因此，可確定骨質(zhì)破壞前的早期感染。T1表現(xiàn)為低或中等信號(hào)，與高信號(hào)的骨髓(ɡǔsuǐ)脂肪形成鮮明對(duì)比。T2對(duì)確定膿腫很有價(jià)值，病灶的液體成分如膿液和出血呈高信號(hào)，死骨呈低信號(hào)，其周圍組織呈高信號(hào)。第三十二頁，共85頁。T1邊界(biānjiè)較清楚大片不均勻低信號(hào)區(qū)內(nèi)見不規(guī)則長條狀膿腔T2長條狀膿腔呈高信號(hào)(xìnhào)，周圍見低信號(hào)(xìnhào)區(qū)第三十三頁，共85頁。診斷(ZHěNDUàN)與鑒別診斷(ZHěNDUàN)診斷1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體;3.該區(qū)有一個(gè)(yīɡè)明顯的壓痛區(qū);4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高;第三十四頁，共85頁。診斷(ZHěNDUàN)與鑒別診斷(ZHěNDUàN)診斷:5.局部分層穿刺6.病因診斷:獲得(huòdé)致病菌,即血培養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽性。應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢性骨髓炎。第三十五頁，共85頁。診斷(ZHěNDUàN)與鑒別診斷(ZHěNDUàN)鑒別診斷：1.蜂窩組織炎:(1)全身癥狀不一樣（全身癥狀輕）(2)部位不一樣（局部紅腫熱痛表淺，不局限于干骺端）(3)體征不一樣,部分(bùfen)鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.第三十六頁，共85頁。診斷(ZHěNDUàN)與鑒別診斷(ZHěNDUàN)2、化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛；（2）關(guān)節(jié)穿刺、炎性液體；（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（4）X線，早期(zǎoqī)間隙增寬，發(fā)展期關(guān)節(jié)間隙變窄。第三十七頁，共85頁。3、風(fēng)濕病(1)發(fā)熱(fārè)(骨髓炎)(2)關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常（3）血沉、抗“o”等血液檢查呈陽性第三十八頁，共85頁。（1）發(fā)熱（骨髓炎），局部皮溫高。（2）年齡青少年10—30歲（3）疼痛；夜間痛（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶常增高（5）腫塊生長快，表面靜脈(jìngmài)怒張（6）X線檢查蔥皮樣骨膜反應(yīng)，靠近骨干，破壞區(qū)廣泛。（7）活檢見腫瘤細(xì)胞

4、尤因肉瘤：第三十九頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)目的：阻止骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關(guān)鍵(guānjiàn)。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影第四十頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷(zhěnduàn)與治療是主要的關(guān)鍵。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影第四十一頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)

響療效。應(yīng)用(yìngyòng)時(shí)選用一廣譜抗生素和一針對(duì)革蘭氏陽性球菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用(yìngyòng)，待檢出致病菌后再調(diào)整。治療后有以下四種結(jié)果：（1）在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成。（2）在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀第四十二頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。（3）全身(quánshēn)癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。（4）全身(quánshēn)及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對(duì)所用抗生素有耐藥性。B.有骨膿第四十三頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流(yǐnliú)。2.手術(shù)治療目的：（1）引流(yǐnliú)膿液，減少毒血癥癥狀。（2）阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。第四十四頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性(mànxìng)骨髓炎的演變。1.手術(shù)的方法；（1）鉆孔引流（2）開窗減壓2.傷口的處理：（1）閉式灌洗引流（2）單純閉式引流第四十五頁，共85頁。69-5第四十六頁，共85頁。69-7第四十七頁，共85頁。閉式灌洗(ɡuànxǐ)引流第四十八頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)（3）傷口不縫，填充碘仿紗條，5～10天后作延遲縫合。3.全身輔助治療降溫、補(bǔ)液、糾正酸中毒必要時(shí)少量多次輸血4.局部輔助治療皮牽或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止(fángzhǐ)關(guān)節(jié)攣縮畸形；（3）防止(fángzhǐ)病理性骨折。第四十九頁，共85頁。慢性(MàNXìNG)血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性(mànxìng)骨髓炎；（2）系低毒性感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性(mànxìng)骨髓炎。病理：死骨，死腔，竇道形成死骨排凈后，竇道口閉合，兒童病例小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填；成人病例，腔隙內(nèi)可有致病菌殘留，隨時(shí)可以復(fù)發(fā)。第五十頁，共85頁。慢性(MàNXìNG)血源性骨髓炎細(xì)菌學(xué)；以金黃色葡萄球菌為主要(zhǔyào)致病菌，多為混合感染，最常檢出是A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。近年來革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿菌骨感染。第五十一頁，共85頁。臨床表現(xiàn)1.全身(quánshēn)表現(xiàn)：病變不活動(dòng)階段可以無癥狀，急性感染發(fā)作時(shí)體溫可升1~2°C。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次，由于體質(zhì)不好或身體抵抗力低下可誘發(fā)。第五十二頁，共85頁。臨床表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，有多處瘢痕，稍有破損即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。局部可有竇道口，長期不愈合，急性(jíxìng)感染發(fā)作時(shí)局紅、第五十三頁，共85頁。臨床表現(xiàn)腫、熱、痛，原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，掉出死骨后閉合。竇道口皮膚可能會(huì)癌變(áibiàn)。兒童可因骨骺破壞而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折者。第五十四頁，共85頁。屈曲畸形第五十五頁，共85頁。第五十六頁，共85頁。臨床表現(xiàn)3.放射學(xué)變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有層狀骨膜反應(yīng)，新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有(méiyǒu)骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不第五十七頁，共85頁。臨床表現(xiàn)規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經(jīng)竇道(dòudào)插管造影顯示膿腔。第五十八頁，共85頁。1：患骨明顯(MíNGXIǎN)增生硬化，常見于膿腫周圍并逐漸移行為正常的骨組織。影像學(xué)變化(biànhuà)第五十九頁，共85頁。2：骨膜明顯增生且與骨皮質(zhì)融合在一起，骨徑增粗，輪廓不規(guī)則；骨內(nèi)膜增生使骨髓腔密度增高(zēnggāo)，骨髓腔變小或消失。第六十頁，共85頁。 3：在骨質(zhì)增生硬化中可見(kějiàn)大小不等的膿腔及死骨，CT及MR更易發(fā)現(xiàn)膿腔和死骨。 第六十一頁，共85頁。4：竇道形成：有時(shí)可見到溝通(gōutōng)膿腔與軟組織間的透亮帶，相當(dāng)于皮膚的部位局限性凹陷。第六十二頁，共85頁。第六十三頁，共85頁。第六十四頁，共85頁。第六十五頁，共85頁。第六十六頁，共85頁。診斷(ZHěNDUàN)根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別(tèbié)是有經(jīng)竇道及經(jīng)竇道排出過死骨的，很容易診斷。X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。第六十七頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶(bìngzào)清除術(shù)。1.手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。2.手術(shù)禁忌證：（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶(bìngzào)清除術(shù)，應(yīng)以第六十八頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)抗生素治療(zhìliáo)為主，積膿時(shí)宜切開引流。（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成，過早取掉大塊死骨會(huì)造成長段骨缺損，須待包殼生成后再手術(shù)。但近來有感染下植骨成功的，為相對(duì)禁忌證。第六十九頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)3.手術(shù)(shǒushù)方法：術(shù)前作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，最好在術(shù)前2日開始應(yīng)用抗生素。同時(shí)必須解決a.病灶的清除；b.消滅死腔；c.傷口的閉合這三個(gè)問題。（1）清除病灶：（2）消滅死腔：a.碟形手術(shù)(shǒushù)第七十頁，共85頁。治療(ZHìLIáO)b.肌瓣填塞(tiánsāi)c.閉式灌流：灌洗持續(xù)時(shí)間一般為1～2周，體溫正常，傷口局部無炎癥，流出的液體清澈透亮可拔管。d.慶大霉素－骨水泥鏈珠填塞(tiánsāi)和二期植骨：2周后可拔珠。e.傷口的閉合：最好一期縫合，并留置負(fù)壓引流管。二期愈合的Orr第七十一頁，共85頁。碟形鑿骨術(shù)療法(liáofǎ)：底小口大。骨腔內(nèi)填充凡士林紗布(shābù)或碘仿紗條第七十二頁，共85頁。封閉式?jīng)_洗（持續(xù)）：病灶(bìngzào)清除術(shù)后持續(xù)沖洗。進(jìn)水管出水管第七十三頁，共85頁。

慶大霉素珠鏈置入法：Septopal珠鏈含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、慶大霉素以及作為造影劑的二氧化鋯，PMMA基質(zhì)結(jié)構(gòu)使其成為慶大霉素載體，抗生素通過擴(kuò)散過程緩慢地釋放。它能持續(xù)釋放高濃度抗生素，直接殺滅隱匿在病變骨及周圍組織中的致病菌。其在體內(nèi)持續(xù)釋放有效濃度的抗生素可維持4～6周，藥效主要依靠(yīkào)珠鏈的大小和數(shù)量以及局部的環(huán)境。病灶清除術(shù)后3～5d開始拔鏈。第