臨床麻醉病案討論講課教案

重癥感染(gǎnrǎn)麻醉與術(shù)后煩躁1例

隗清第一頁，共17頁。患者男性，50歲，78kg。主訴：下腹疼痛伴發(fā)熱二天。簡要病史：患者因“下腹疼痛伴發(fā)熱二天”入院(rùyuàn)（9：00am）。查體：血壓130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部壓痛及反跳痛陽性，伴肌衛(wèi)。入院(rùyuàn)血常規(guī)“WBC：15.9×10e9/L，NE96.2%,Hb等正?！?，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。診斷“彌漫性腹膜炎闌尾穿孔？”，于16：00pm，行急診剖腹探查。病史(bìnɡshǐ)簡介第二頁，共17頁。入手術(shù)室時(shí)：T38.8℃，P125bpm，R淺快，BP130/81mmHg，神清，精神(jīngshén)差，呼吸促，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率125bpm，律齊，無雜音，腹部壓痛、反跳痛明顯，雙下肢不腫。第三頁，共17頁。如何選擇麻醉(mázuì)方案？問題(wèntí)：第四頁，共17頁。麻醉(mázuì)誘導(dǎo)方案選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身(quánshēn)麻醉（未選用椎管內(nèi)麻醉）。麻醉前用藥：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、順式阿曲庫胺20mg。第五頁，共17頁。術(shù)中麻醉(mázuì)監(jiān)測ECG、心律BPSPO2尿量（誘導(dǎo)后置入尿管）PETCO2應(yīng)完善的監(jiān)測：CVP（指導(dǎo)補(bǔ)液）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（觀察血壓變化更及時(shí)）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǚe極(jījí)糾正酸中毒）等。第六頁，共17頁。剖腹探查：（1）闌尾壞死穿孔（2）腸腔積氣、積液明顯(míngxiǎn)（3）可見較多膿性滲出物，闌尾系膜與盆底腹膜粘連行闌尾切除+盆腔(pénqiāng)引流+腹腔引流術(shù)術(shù)后病檢：急性(jíxìng)壞疽性闌尾炎伴穿孔。診斷：1.急性壞疽性闌尾炎伴穿孔

2.彌漫性腹膜炎第七頁，共17頁。該患者(huànzhě)病理生理特點(diǎn)1.不完全性腸梗阻2.腹腔(fùqiāng)感染1.不能進(jìn)食、嘔吐：體液丟失(diūsī)2.腸腔炎癥、壞死、滲出：腸液外滲，堿性離子丟失(diūsī)，酸性產(chǎn)物增多3.細(xì)菌繁殖、內(nèi)毒素血癥：血管擴(kuò)張、有效循環(huán)減少，血壓下降第八頁，共17頁。問題(wèntí)1.術(shù)中麻醉如何維持？

2.循環(huán)(xúnhuán)、呼吸的管理？第九頁，共17頁。術(shù)中用藥(yònɡyào)麻醉維持(wéichí)術(shù)中給予丙泊酚2-3mg/kg·h持續(xù)輸注；瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg·min，間斷給予七氟烷0.6-2.0%靜吸復(fù)合麻醉。其他藥物(1)；氫化可的松：50mgivgtt；(2):阿扎司瓊10mgiv；

第十頁，共17頁。術(shù)中液體(yètǐ)管理術(shù)中補(bǔ)液總量2500ml（晶體(jīngtǐ)）；術(shù)中總出量：400ml失血：200ml尿量：200ml第十一頁，共17頁。術(shù)中管理(guǎnlǐ)循環(huán)(xúnhuán)管理通過吸入、靜脈藥物調(diào)節(jié)，維持血壓130/65mmHg，HR100bpm。呼吸管理呼吸機(jī)參數(shù)：容量控制，F(xiàn)iO2100%,頻率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予舒芬15ug。第十二頁，共17頁。蘇醒(sūxǐng)期手術(shù)結(jié)束后約5min，患者恢復(fù)自主呼吸，肌力可。伴躁動(dòng)。BP130/66、P105予丙泊酚鎮(zhèn)靜、舒芬鎮(zhèn)痛。與試脫呼吸機(jī)，SPO2維持在97%左右，考慮導(dǎo)管刺激，與新斯的明1mg、氟馬西尼0.2mgiv后拔管。觀察與對癥處理一小時(shí)(xiǎoshí)后，患者仍煩躁，予送人ICU。第十三頁，共17頁。術(shù)后治療(zhìliáo)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)(jiānhù)治療●抗感染、鎮(zhèn)靜?！裱a(bǔ)液。●營養(yǎng)支持。

經(jīng)在ICU治療共2天，生命體征穩(wěn)定，雙肺未聞及干濕性啰音，心率(xīnlǜ)86次/min，血壓正常。轉(zhuǎn)入普通病房，后進(jìn)一步治療后出院。出院時(shí)血常規(guī)、生化基本正常。第十四頁，共17頁?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)(chūxiàn)煩躁的原因？第十五頁，共17頁。常見全麻后煩躁(fánzào)的原因：呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)：肌松藥引起的呼吸困難（外周性）；阿片類鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（中樞性）；鎮(zhèn)靜藥所致；肥胖致舌后墜、膈肌上抬致通氣不足、低氧血癥。循環(huán)系統(tǒng):高血壓、