標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.4-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第4部分：檢查檢驗記錄》是中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，該標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范電子病歷中關(guān)于患者檢查和檢驗信息的記錄方式。它為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一個框架，以確保這些關(guān)鍵醫(yī)療信息能夠被準(zhǔn)確、完整地收集、存儲及交換。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，檢查檢驗記錄應(yīng)包含但不限于以下幾方面內(nèi)容：

  • 基本信息：包括患者的唯一標(biāo)識符（如身份證號）、姓名、性別等個人基本信息；
  • 檢查檢驗項目信息：詳細(xì)列出進(jìn)行的所有檢查或檢驗項目名稱及其代碼；
  • 樣本信息：如果適用的話，需要記錄用于檢測的樣本類型（如血液、尿液）及相關(guān)采集時間；
  • 結(jié)果信息：對于每個檢查或檢驗項目，都需要明確記載其結(jié)果值以及單位；此外還應(yīng)該標(biāo)明參考范圍；
  • 執(zhí)行機(jī)構(gòu)與人員信息：指明負(fù)責(zé)執(zhí)行特定檢查或檢驗工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及具體操作者身份；
  • 報告相關(guān)信息：包括報告生成日期、報告編號等；
  • 備注說明：可以用來添加任何額外的重要注釋或解釋。


如需獲取更多詳盡信息，請直接參考下方經(jīng)官方授權(quán)發(fā)布的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)文檔。

....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實施
?正版授權(quán)
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文檔簡介

ICS11020

C07.

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS4454—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第4部分檢查檢驗記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part4Examinationandlaboratortestrecord

:y

2014-05-30發(fā)布2014-10-01實施

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布

WS4454—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅰ

范圍………………………

11

規(guī)范性引用文件…………………………

21

術(shù)語和定義………………

31

數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性………………………

41

數(shù)據(jù)元屬性………………

52

數(shù)據(jù)元公用屬性……………………

5.12

數(shù)據(jù)元專用屬性……………………

5.23

檢查記錄子集…………………

5.2.13

檢驗記錄子集…………………

5.2.27

數(shù)據(jù)元值域代碼表…………………

5.311

索引…………………………

13

WS4454—2014

.

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數(shù)據(jù)集分為個部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產(chǎn)記錄

———6:;

第部分護(hù)理操作記錄

———7:;

第部分護(hù)理評估與計劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁

———10:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫(yī)囑

———14:;

第部分出院小結(jié)

———15:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———16:();

第部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

———17:。

本部分為的第部分

WS4454。

本部分主要起草單位廣東省中醫(yī)院中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所中國人民解

:、、

放軍總醫(yī)院

。

本部分主要起草人程蘭易傳亮王偉榮傅昊陽徐勇勇劉丹紅王霞楊喆梁英劉麗華

:、、、、、、、、、、

郭宗濤蘇明亮

、。

Ⅰ

WS4454—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第4部分檢查檢驗記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了檢查檢驗記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性

WS445。

本部分適用于指導(dǎo)檢查檢驗記錄基本信息的采集存儲共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)

、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織分類與代碼

WS218—2002()

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分計劃與干預(yù)

WS364.12—201112:

衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范

WS370—2012

電子病歷基本數(shù)據(jù)集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國際疾病分類第版臨床修訂第卷

ICD-9-CM-393

國際疾病分類第版

ICD-1010

3術(shù)語和定義

和中界定的術(shù)語和定義適用于本文件

WS370—2012WS445.1—2013。

4數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

依據(jù)數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表

WS370—2012,1。

表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值

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