高血糖危象指南詳解版

中國高血糖危象的診斷與治療指南CHINAGUIDELINEFORHYPERGLYCEMICCRISIS陸菊明解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導致較高的死亡率流行病學DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS)./nchs/about/major/hdasd/nhds.htm[accessed1.20.2009].FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.陳雪峰,等.中國循證醫(yī)學雜志,

2008,7:525-528.英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.4％5誘因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.誘因舉例糖尿病新發(fā)/控制不佳/治療中斷/胰島素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部嚴重疾病/腦血管意外/嚴重燒傷/腎衰藥物噻嗪類利尿劑/β-受體阻滯劑/苯妥英鈉/糖皮質(zhì)激素/地達諾新/順鉑（Cisplatinum），L-門冬酰胺（L-asparaginase）/生長激素抑制激素/靜脈輸入營養(yǎng)液（Hyperalimentation）藥物濫用酒精/可卡因DKA及HHS的診斷標準血漿有效滲透壓=2*（血[Na]+血[K])+血糖DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mOsm/kg陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象的治療補液胰島素補鉀補堿磷酸鹽治療原則：盡快補液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低死亡率。DKA及HHS的補液治療確定補液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流動力學監(jiān)測評估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同時輸入0.9%NaCl，取決于脫水程度0.9%NaCI250-500ml/h取決于脫水程度嚴重血容量降低血Na+升高高血糖危象時建議補液速度

時間補液量第1小時1000-1500ml（視脫水程度可酌情增加至2000ml）第2小時1000ml第3-5小時500-1000ml/小時第6-12小時250-500ml/小時DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*DKA及HHS的補鉀治療鉀優(yōu)先補鉀暫不補鉀，每2h監(jiān)測一次K+濃度在每升液體中加入1.5-3.0gKCl保持血鉀濃度在4-5mmol/L確定腎功能尚可（尿量>50ml/h）K+<3.3mmol/LK+>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的補堿治療碳酸氫鹽pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h無需補碳酸氫鹽每2小時重復(fù)一次，直至pH>7.0；每2小時監(jiān)測血K+DKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過量會導致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。高血糖危象的并發(fā)癥治療低血糖：因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。低血鉀：為防止低鉀血癥的發(fā)生，當血鉀濃度降至5.2mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補鉀。腦水腫：癥狀：意識障礙、昏睡、難以喚醒及頭痛。神經(jīng)功能減退迅速，表現(xiàn)為躁動、二便失禁、視乳頭改變、心動過緩、呼吸停止。以下預(yù)防措施可能會降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險：對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖達到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。血栓：低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。DKA及HHS緩解后治療當DKA及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時胰島素。高血糖危象的預(yù)防院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導胰島素治療并預(yù)防DKA而住院。對糖尿病患者及監(jiān)護人進行有關(guān)糖尿病護理知識的教育，以預(yù)防高血糖危象的發(fā)生。不可擅自中斷胰島素治療。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時應(yīng)及時處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時應(yīng)監(jiān)測血糖及血酮。建議意識障礙的重癥患者快速檢測血糖及血酮以便及時篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。血酮監(jiān)測的意義DKA最關(guān)鍵的診斷標準為血酮值，尿酮體檢測簡便且靈敏度高，是目前國內(nèi)診斷DKA的常用指標。但其主要的局限是留取樣本有時有困難，導致診斷時間的延誤，且特異性較差，假陽性率高，導致后續(xù)許多不必要的檢查若條件允許，診斷DKA時應(yīng)采用血酮檢測。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當血酮值<0.3mmol/L，靜脈血pH>7.3，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。MAP方案MAPMonitor監(jiān)測Assess評估Prescribe處方對DKA患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據(jù)評估監(jiān)測的血糖血酮值及其它指標，進行相應(yīng)的處理血酮快速檢測無疑是最簡單快速準確的方法氣相色譜法生化分析法尿酮試紙法血酮試紙法測定β羥丁酸??即時顯示血酮水平???顯示定量結(jié)果???準確，抗干擾??價格便宜??床邊即時檢測???MAP根據(jù)血酮值評估治療有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當血酮值<0.3mmol/L，靜脈血pH>7.3，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。MAPMAP方案

未確診DKA的住院患者監(jiān)測（Monitoring）評估（Assessment）處方（Prescription）血糖（BG）

13.9mmol/l高血糖評估當前的胰島素方案，考慮增加胰島素的用量BG連續(xù)檢測13.9mmol/l(250mg/dl)高血糖持續(xù)狀態(tài)考慮增加胰島素的用量血酮（BK）正常值:<0.6mmol/l正常無需額外處理BK水平:0.6-1.5mmol/l若1小時內(nèi)略有升高，則重新評估確保胰島素用量正常，并持續(xù)監(jiān)測BK水平:1.5-3.0mmol/l考慮為酮癥，開始臨床治療給予短效/快速起效的胰島素BK水平:>3.0mmol/l考慮為酮癥酸中毒，開始臨床治療實驗室數(shù)據(jù):pH,碳酸氫鹽,陰離子間隙,BG,血漿滲透壓，鉀離子濃度惡心/出現(xiàn)神經(jīng)癥狀嘔吐+/-靜脈補液MAPMAP方案

確診DKA的住院患者監(jiān)測（Monitoring）評估（Assessment）處理（Prescription）血糖（BG）

13.9mmol/l高血糖評估當前的胰島素用量血酮（BK）正常值:<0.6mmol/l正常無需額外處理BK水平:0.6-1.