醫(yī)院感染-病人安全的嚴重威脅胡必杰課件

醫(yī)院感染

－病人醫(yī)療安全的嚴重威脅胡必杰復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)的

重要公共衛(wèi)生問題嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生傳染?。篠ARS……1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；2003～2004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血導致約24例感染艾滋病；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。醫(yī)院感染是住院病人最常見的

致死性感染！醫(yī)院感染發(fā)病率約5％，近年來沒有明顯變化；下呼吸道感染最常見的醫(yī)院感染，約占30％；ICU中呼吸機相關(guān)肺炎約為美國的5倍；醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報嚴重……ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08多重耐藥菌流行加劇醫(yī)院感染惡果銅綠幾乎對全部抗菌藥物敏感率低于80％界線值；甲氧西林耐藥金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達30～50％；70％大腸桿菌對氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠；部分縣醫(yī)院和內(nèi)地城市耐藥率之高出乎意料敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志，2003年3月；NPRS-2004綠膿桿菌的耐藥變遷衛(wèi)生部承諾

五項行動預防和控制醫(yī)院感染重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作；在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化；堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作；進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術(shù)。有效預防醫(yī)院感染有賴于

轉(zhuǎn)變觀念、科學干預形式化感控：注重形式，忽視效果感染管理委員會、科室建立和人員配備，運行質(zhì)量和人員素質(zhì)關(guān)注不夠；采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用；廣泛、多條線的感染管理督查，是否科學、有無價值缺少論證和思考，嚴重薄弱環(huán)節(jié)沒有改正；學會、質(zhì)控中心、會議、學習班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設(shè)和實質(zhì)推動不夠科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少XXX對禽流感疫區(qū)

進行嚴密封鎖和嚴格消毒

2005年05月22日00:48新華網(wǎng)

如果我們不能管理錯誤，那么錯誤就會管理我們！臨床微生物室生物安全：該如何管理？三區(qū)劃分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜氣溶膠防護：煤氣燈…通風，層流，負壓房間菌種管理手衛(wèi)生銳器損傷……6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美國Mercy醫(yī)院所見VAP降為零美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI醫(yī)院感染的科學預防方法預防感染的一攬子方法（bundle）醫(yī)院感染預防指南中第I類建議的組合經(jīng)循證醫(yī)學證明有效容易操作，花費低預防SSI的bundle根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當天入院比例高強制性向公眾報告感染率結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口抗生素單次與多次給藥

預防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計：

單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護理(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962006年7月起，如果沒有報告SSI，則向醫(yī)院減少撥款2％仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）Meta-analysisof

RCT

investigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9美國目前推行的預防VAP

bundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）我國導管相關(guān)血流感染漏報嚴重預防CR-BSI：bundle留置導管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準導管相關(guān)BSI干預流行病學/操作改進

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission

預防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！新起點：五百萬生命運動

增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(http:///IHI/Programs/Campaign/)哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識2007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查

開展了醫(yī)院感染的檢測、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題的改進措施；醫(yī)院感染的報告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應(yīng)用的指導、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等

對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒美國部分州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE建立理念：

只有改變行為流程，才能改變感染結(jié)果！世界在改變感染的對象醫(yī)療技術(shù)與方法微生物及其入侵途徑感染的常見類型、發(fā)病機制循證醫(yī)學的證據(jù)以前我們這樣做，都不是好好的嗎？上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

已開展通過政策改變行為習慣的項目圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用推廣酒精擦手液正確的手術(shù)備皮血培養(yǎng)需要兩個部位抽血微生物標本送檢率上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

計劃推行的改變行為習慣的項目重癥病人半臥位盡量使用鎖骨下靜脈留置CVC對MRSA進行隔離每天評估是否可以停用呼吸機或拔除導尿管創(chuàng)立和推廣醫(yī)院感染“零寬容”

任重道遠感染預防VS醫(yī)院感染監(jiān)控or感染控制第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預防第34屆APIC 2007.6.25~28,SanJose

蓄勢勃發(fā)，革新感染預防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美國醫(yī)院感染年會（APIC）主題醫(yī)院感染發(fā)病率達標了？<100張、100～500張和>500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％和10％；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1％、0.5％和0.5％2007年APIC新理念：醫(yī)院感染“零寬容”一種文化，一個目標，一種態(tài)度，一項追求不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進行追因分析醫(yī)院感染零發(fā)病gettingto/targetingzeroHAI

醫(yī)院感染零寬容zerotolerancetoHAI轉(zhuǎn)變觀念改革系統(tǒng)共創(chuàng)醫(yī)院感染“零寬容”醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少50％～75％的導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）50％的呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）50％的手術(shù)部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。Broviacassociatedbloodstreaminfections（導管相關(guān)血流感染）

NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置56個ICU的呼吸機相關(guān)肺炎零感染是什么樣子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?流行病學微生物學管理科學行為科學衛(wèi)生經(jīng)濟學醫(yī)院感染控制消毒學(物理學、化學等)藥學教育學醫(yī)院感染管理工作范圍不斷擴大消毒：消毒劑，消毒滅菌技術(shù)（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學）無菌隔離：無菌操作，隔離技術(shù)，層流室，空氣凈化，中央空調(diào)系統(tǒng)…防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙洗手：普通與外科，手衛(wèi)生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：治療與預防，二重感染，耐藥菌，真菌…環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水…醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學調(diào)查，綜合性與目標性，暴發(fā)流行，同源性分析廢物與污水：醫(yī)療廢物，醫(yī)院污水，環(huán)境保護職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，銳器損傷與防護，疫苗一次性醫(yī)療物品：管理，復用問題，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理，導管感染，細菌生物膜標準預防技術(shù)：食源性、氣源性、血源性感染……預防方法：循證醫(yī)學，行為干預，指南，標準，規(guī)范，SOP，臨床路徑專業(yè)與隊伍建設(shè)：科室，管理委員會，學會，質(zhì)控中心1847195819701980199020001863DidierPittet1、必須安排高素質(zhì)人才和團隊MargaretL.Fracaro,RN,MA,CICManager,InfectionControlDeptofEpidemiologyColumbiaPresbyterianMedicalCenterUniversityHospitalofColumbia&CornellNewYork,NYDr.Louise-MarieDembryHospitalEpidemiologistAssoc.ProfofMedicine&Epidemiology

DirectorofEpidemiologyLabYaleUniversityNewHavenHospitalDr.TrishMPerlHospitalEpidemiologistAssociateProf,InternalMedicineHospitalEpidemiologyandInfectionControlDepartmentJohnHopkinsHospitalBaltimore,MD我國將出臺更嚴厲的

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定設(shè)立抗菌藥物專家小組，有資質(zhì)要求…嚴格執(zhí)行抗菌藥物三級管理制度：特殊用藥必須由專家小組會診…耐藥率達到一定臨界值后，需要查因和干預，包括停用抗菌藥物；圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類和方法，嚴格按規(guī)定執(zhí)行；研究臨床微生物實驗室建設(shè)要求…不愿意進入感染管理科的原因醫(yī)院領(lǐng)導對本部門不重視，醫(yī)院內(nèi)地位不高學科建設(shè)沒有解決，職稱晉升困難工作牽涉面大，知識要求多，難度高各級檢查多，責任不清收入低，與付出不成比例……2、調(diào)整醫(yī)院感染管理模式多做干預感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病沒有干預（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變科學的干預方法：循證感控少做監(jiān)測已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測轉(zhuǎn)向目標性監(jiān)測強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要3、要大力加強臨床微生物室建設(shè)中國多數(shù)臨床微生物室有生存危機人員、設(shè)備和檢驗標本規(guī)模小檢驗人員隊伍不穩(wěn)定不少處于慘淡或虧損經(jīng)營，部分有政策性因素醫(yī)院和科室領(lǐng)導、臨床相關(guān)科室重視不夠發(fā)展建設(shè)處于惡性循環(huán)…………我國的微生物室與檢驗科的規(guī)模比較

1:20微生物室檢驗科我國病原學診斷與抗菌藥物花費比較

1:100病原學診斷花費抗菌藥物花費同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)國內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院 2~10瓶/天復旦大學中山醫(yī)院 20～50瓶/天香港瑪麗醫(yī)院 200瓶/天臺灣大學醫(yī)院 300瓶/天JohnHopinksHospital 300～400瓶/天臺大醫(yī)院微生物科香港大學瑪麗醫(yī)院微生物科工作人員醫(yī)師4人技術(shù)員30余人文秘和工人約30人每天接收標本約800份血培養(yǎng)200~300份痰培養(yǎng)約100份……工作制度（24小時值班制度）白天每隔半小時核對、接種新到的標本夜間則延長至1小時UniversityofColumbia&Cornnel

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