綠葉圈降低非計劃性拔管率

寧波市鄞州二院綠葉圈降低非計劃性拔管率成果發(fā)布一、圈的組織圈名：綠葉圈成立日期：2014年1月圈長：吳俊輔導(dǎo)員：孫紅兒趙鈺石圈員：程琴厲釔平鄭燕葉何珍龔潔瓊

徐文靜戴旭芳岑青霞周倩倩楊圓圓所屬單位：寧波市鄞州二院主要工作：氣道安全管理活動期間：2014年1月－2014年6月二、圈徽寓意圈名：綠葉圈呼吸像綠葉一樣順暢自然。圈徽：樹枝的形狀類似氣管的結(jié)構(gòu)，綠色的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠，生命之樹常青。成員一覽表三、主題選定氣管插管機械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)報道，國外非計劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占氣管插管的3.4%-22.5%，國內(nèi)約為5.4%-15.5%。各類導(dǎo)管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達25%。1.發(fā)掘問題三、主題選定UEX的發(fā)生可危及患者生命導(dǎo)致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長住院天數(shù)、患者醫(yī)療費用增加，還使重插管率增加，增加了院內(nèi)感染的機會。1.發(fā)掘問題2、主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動主題：降低非計劃性拔管發(fā)生率采用評價法對親和圖所總結(jié)出的問題就上級政策相符重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分2、主題評估氣管插管非計劃性拔管非計劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，其中包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)至拔管。氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率=氣管插管非計劃性拔管例數(shù)/接受氣管插管帶管24小時患者數(shù)*100%。主題相關(guān)概念3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質(zhì)量及成功率。同仁減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)。醫(yī)院提高危重患者救治效率，經(jīng)濟效益與社會效益均得到提高。Concept第6月3-5月5-6月第1月選定主題擬定計劃第2月現(xiàn)狀與目標(biāo)析因與對策評估環(huán)境對策實踐收集數(shù)據(jù)效果確認(rèn)整改方案鞏固效果頭腦風(fēng)暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖Tools四、活動計劃活動計劃表五、把握現(xiàn)況制作“非計劃性拔管”查檢表回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比。

現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析改善前柏拉圖分析現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析要因篩查結(jié)果根據(jù)80/20原則（80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點是患者用手自拔；患者活動、翻身、搬運時脫出。六、目標(biāo)設(shè)定通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式進行設(shè)定。

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

圈能力=圈員對圈能力評價平均值3.5/5×100%=70%

現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=75/1789=4.2%

改善重點累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動翻身時脫出發(fā)生率=70.9%故本次活動的目標(biāo)值即將氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率目標(biāo)值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%七、對策擬定與實施患者因素導(dǎo)管因素醫(yī)生因素護士因素非計劃性意外脫管相關(guān)因素

意志消沉意識狀態(tài)

導(dǎo)管質(zhì)量問題導(dǎo)管固定方法

延遲拔管

躁動者未鎮(zhèn)靜意識評估不到位宣教不到位

麻醉醫(yī)生未固定好固定有效性評估不到位導(dǎo)管舒適度

認(rèn)識不足缺乏保護意識約束工具有效性

未按操作規(guī)范要因整理分析對策擬定導(dǎo)管固定方法固定效度評估導(dǎo)管舒適評價系統(tǒng)健康宣教一、改進固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科強力膠帶對策實施病人準(zhǔn)備，用物準(zhǔn)備固定上唇，另一條繞管對側(cè)同樣方法固定氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管2、固定器固定對策實施

二、加強固定效果評估將固定效果納入交接班的Checklist中。對策實施三、增加舒適度1、口腔護理改為口腔沖洗護理，每班一次對策實施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評分表對策實施四、加強溝通與宣教1、組織UEX相關(guān)知識培訓(xùn)。2、向家屬介紹適當(dāng)約束的重要性，取得配合。3、加強患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應(yīng)感。五、加強相關(guān)知識培訓(xùn)對策實施八、成果確認(rèn)收集2012年4月1日至10月30日非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)，同期置管共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標(biāo)為2.1%，超過預(yù)期目標(biāo)。成果確認(rèn)1、有形成果（1）目標(biāo)值達標(biāo)率目標(biāo)值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%達標(biāo)率=∣（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數(shù)1098例×100%=1.7%

UEX達標(biāo)率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目標(biāo)改善率目標(biāo)改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標(biāo)改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%—新型專利1項

—發(fā)表論文8篇《中華護理雜志》3篇。有形成果自我評價及上司評價合計平均活動前無形成果成果雷達圖比較制定《氣管插管管理手冊》，規(guī)范氣管插管護理管理，不斷改進工作。制定高?；颊摺痘颊邔?dǎo)管危險情況評估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實施《鎮(zhèn)靜Ramsay評分表》。規(guī)范脫管后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生脫管后的分析改進流程。九、鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化一：氣管帶管患者接待流程標(biāo)準(zhǔn)化二：ICU交接班checklist鞏固效果鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化三：患者導(dǎo)管風(fēng)險評估表標(biāo)準(zhǔn)化四：患者及家屬防脫管知識調(diào)查表鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化五：患者意外脫管原因分析登記表標(biāo)準(zhǔn)化六：氣管插管脫管防范及應(yīng)急處理預(yù)案十、持續(xù)改進活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定圈員從多個角度發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合實際情況選定關(guān)鍵急需解決的問題個別問題需要長時間解決，以后可從多個環(huán)節(jié)來考慮活動計劃擬定能按照要求分配各個步驟的時間，比例合理由于有的護士對流程的掌握不牢，導(dǎo)致活動效果下降現(xiàn)狀把握項目設(shè)置合理細致，調(diào)查期間得到護士、醫(yī)生、麻醉師、患者配合，合作愉快氣管插管患者自身變異性大，對效果進展觀察影響較大目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，統(tǒng)一共同目標(biāo)對圈能力的期待需要新檢測解析能用各種管理手段進行分析創(chuàng)新力度不夠?qū)Σ邤M定擬定的對策可操作性強，可應(yīng)用于插管的各類患者無法對所有問題進行干預(yù)，問題的對策檢測指標(biāo)不敏感對策實施與檢查能按照擬定的工作計劃正確及時實施由于實際操作中個別人員對對策的理解不當(dāng)不能有效實施效果確定針對目標(biāo)值能有效收集數(shù)據(jù)醫(yī)院不同時間段患者的構(gòu)成比不一致，會導(dǎo)致效果的增強或減弱標(biāo)準(zhǔn)化程序簡潔明了，可行性好未對涉及氣管插管患者的問題進行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計圈會形式圈員積極性高，分工合作，氛圍好沒有形成特有的全圈會議紀(jì)要現(xiàn)存問題由于執(zhí)行和監(jiān)督力度不夠，部分對策效果不明確下一步工作計劃將患者的管道管理安全列入監(jiān)測目標(biāo)，降低住院患者意外脫管率—活動檢查氣管插管是急危重病患者重要的搶救和治療措施,但氣管插管后發(fā)生非計劃性拔管的情況在臨床中較為常見,一旦發(fā)生UEX，可能對患者造成傷害，甚至死亡。

—加強UEX預(yù)防與監(jiān)測是醫(yī)院護理質(zhì)量管理的重要工作。心得體會通過綠葉圈活動，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、親和圖、特性要因圖(魚骨圖)、柏拉圖等工具，從排查質(zhì)量缺陷入手，層層剖析，針對要因制定與實施對策，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細化，并通過人性化運作，達到了降低非計劃性拔管發(fā)生