內(nèi)科護(hù)理學(xué)-消化性潰瘍課件

消化性潰瘍

（pepticulcer）

1.定義消化性潰瘍。2.敘述消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制。3.認(rèn)識(shí)消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)。4.識(shí)別特殊類(lèi)型消化性潰瘍及其并發(fā)癥。5.描述消化性潰瘍的治療要點(diǎn)。6.對(duì)消化性潰瘍病人進(jìn)行護(hù)理。課程目標(biāo)

一、消化性潰瘍的定義

消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生于胃和十二指腸粘膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）。潰瘍的形成與多種因素有關(guān)，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。Defination三、病因與發(fā)病機(jī)制由于對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果

侵襲因素:胃酸和胃蛋白酶的消化作用幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）其他：膽鹽、胰酶、乙醇等。

自身防御-修復(fù)因素：粘液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等

Hp具鞭毛結(jié)構(gòu)，可在胃內(nèi)粘液層中自由活動(dòng)，并依靠其粘附素與胃粘膜上皮細(xì)胞緊密接觸，直接侵襲胃粘膜；Hp分泌一種高活性的尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生NH3，而中和胃酸，既形成了有利于Hp定居和繁殖的中性環(huán)境，又損傷了上皮細(xì)胞膜幽門(mén)螺桿菌

能產(chǎn)生細(xì)胞毒素使上皮細(xì)胞空泡變性，造成粘膜損害和炎癥；其菌體胞壁還可作為抗原誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)

幽門(mén)螺桿菌電鏡圖2．非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)服用NSAID病人發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著高于普通人群。NSAID可直接作用于胃、十二指腸黏膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度NSAID產(chǎn)生細(xì)胞毒而損害胃黏膜屏障。NSAID還可通過(guò)抑制胃黏膜生理性前列腺素E合成，削弱后者對(duì)黏膜的保護(hù)作用。3．胃酸和胃蛋白酶

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化所致，而胃酸又在其中起主要作用。只有在正常的黏膜防御和修復(fù)功能遭到破壞時(shí)，胃酸的損害作用才會(huì)發(fā)生。

4．其他因素

吸煙：可能與吸煙增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、降低幽門(mén)括約肌張力和增加黏膜損害性氧自由基等因素有關(guān)。遺傳因素：消化性潰瘍有家庭聚集現(xiàn)象，O型血者易得DU。胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：部分GU病人胃排空延緩，可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；部分DU病人胃排空增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增加。應(yīng)激：急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍，長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒容易波動(dòng)的人或過(guò)度勞累，可能通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)節(jié)，而使?jié)儼l(fā)作或加重。

潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者則可貫穿肌層，甚至漿膜層，穿破漿膜層時(shí)可致穿孔，血管破潰引起出血；

潰瘍邊緣常有增厚，基底光滑、清潔，表面覆有灰白或灰黃色纖維滲出物。五、臨床表現(xiàn)

慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛1.癥狀

（1）腹痛：

GUDU疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛或劇痛疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)生時(shí)間進(jìn)食后半~1h，疼痛較少發(fā)生于夜晚進(jìn)食后1~3h，午夜至凌晨3點(diǎn)常被痛醒疼痛持續(xù)時(shí)間1~2h飯后2~4h，到下次進(jìn)餐后為止一般規(guī)律進(jìn)食疼痛緩解疼痛進(jìn)食緩解

（2）其他：消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，也可有失眠、多汗、脈緩等植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。3．特殊類(lèi)型的消化性潰瘍

無(wú)癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍應(yīng)激性潰瘍

（1）無(wú)癥狀性潰瘍：約15%~35%消化性潰瘍，病人無(wú)任何癥狀，尤以老年人多見(jiàn)。

（2）老年人消化性潰瘍：胃巨大潰瘍多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多不典型，疼痛多無(wú)規(guī)律，食欲不振、惡心與嘔吐、消瘦、貧血等癥狀較突出。

（3）復(fù)合性潰瘍：指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)DU發(fā)生先于GU。約占全部消化性潰瘍的5%。（4）幽門(mén)管潰瘍：較為少見(jiàn)，常伴胃酸分泌過(guò)高。其主要表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)較為劇烈而無(wú)節(jié)律性的中上腹疼痛，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)幽門(mén)梗阻、穿孔、出等并發(fā)癥。

（6）應(yīng)激性潰瘍：指在嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦外傷、腦腫瘤、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)等致應(yīng)激的情況下，在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。

出血

穿孔幽門(mén)梗阻癌變

4.并發(fā)癥

（3）幽門(mén)梗阻：約見(jiàn)于2%~4%的病例。上腹飽脹和逆蠕動(dòng)的胃型，以及空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音、抽出胃液量200ml，是幽門(mén)梗阻的特征性表現(xiàn)。（4）癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，DU則極少見(jiàn)。對(duì)長(zhǎng)期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4~6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)懷疑是否癌變。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．胃鏡檢查和粘膜活檢

呈圓形或橢圓形，偶也呈線(xiàn)狀，邊緣光整，底部充滿(mǎn)灰黃色或白色滲出物，周?chē)つた捎谐溲?、水腫、有時(shí)可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。

內(nèi)鏡下潰瘍分為：活動(dòng)期、愈合期和瘢痕期內(nèi)鏡下活動(dòng)期潰瘍出血潰瘍內(nèi)鏡下改變2．X線(xiàn)鋇餐檢查

直接征象：龕影間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形。龕影十二指腸球部畸形3．幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)

侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、黏膜涂片染色鏡檢、聚合酶鏈反應(yīng)非侵入性：13C-或14C-尿素呼吸試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)等。4.大便隱血試驗(yàn)

隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng);

如GU病人持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有癌變的可能。七：診斷要點(diǎn)

根據(jù)本病具有慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹疼痛等特點(diǎn)，可作出初步診斷。但確診需要依靠X線(xiàn)鋇餐檢查和胃鏡檢查。

八、治療要點(diǎn)消除病因、控制癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥降低胃酸的藥物治療抗Hp治療保護(hù)胃粘膜治療

1．降低胃酸的藥物治療

抗酸藥：與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低，如常用堿性抗酸藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑等。

抑制胃酸分泌藥：

H2受體拮抗劑（H2RA）：主要通過(guò)選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少。西咪替丁800mg/d，雷尼替丁300mg/d等。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：使壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶即H+-K+-ATP酶失去活性，從而阻滯壁細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移至胃腔而抑制胃酸分泌，常用奧美拉唑20mg索拉唑30mg潘托拉唑40mg對(duì)Hp陰性的潰瘍，服用任何一種H2RA或PPI，DU療程一般為4~6周，GU為6~8周，并根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)率、病人年齡、潰瘍并發(fā)癥和合并其他嚴(yán)重疾病等危險(xiǎn)因素，考慮是否進(jìn)行維持治療。療程2．抗Hp治療

對(duì)于Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍病人，應(yīng)首先給予抗Hp治療。常應(yīng)用一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。

如：膠體次枸櫞酸鉍（CBS）480mg/d，阿莫西林1000~2000mg/d及甲硝唑800mg/d，上述劑量分2次服，療程7天。

3．保護(hù)胃粘膜治療

硫糖鋁和CBS：能粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜。硫糖鋁常用劑量是1.0g，一日3次；CBS480mg/d，一療程為4周。

前列腺素類(lèi)藥物：米索前列醇亦具有增加胃粘膜防衛(wèi)能力的作用。

對(duì)診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分Hp陽(yáng)性還是陰性；

如果陽(yáng)性，則首先抗Hp治療，必要時(shí)，在抗Hp治療結(jié)束后，再給予2~4周抑制胃酸分泌治療；

對(duì)Hp陰性，則按常規(guī)療程治療；

對(duì)于有并發(fā)癥者，可考慮手術(shù)治療。

消化性潰瘍的治療策略九、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1．病史2．身體評(píng)估3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．病史

（1）患病及治療經(jīng)過(guò)；（2）目前病情與一般情況；（3）心理-精神-社會(huì)狀況。2．身體評(píng)估（1）全身狀況：有無(wú)痛苦表情，有無(wú)消瘦、貧血貌，生命體征是否正常。（2）腹部體征：上腹部有無(wú)固定壓痛點(diǎn)，有無(wú)胃蠕動(dòng)波，全腹有無(wú)壓痛、反跳痛，有無(wú)腹肌緊張，有無(wú)腸鳴音減弱或消失等。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血常規(guī)：有無(wú)紅細(xì)胞、血紅蛋白減少。（2）大便隱血試驗(yàn)：是否為陽(yáng)性。（3）Hp檢測(cè)：是否為陽(yáng)性。（4）胃液分析：BAO和MAO是增高、減少還是正常。（5）X線(xiàn)鋇餐造影：有無(wú)典型的潰瘍龕影，部位如何。（6）胃鏡及粘膜活檢：潰瘍的部位、大小及性質(zhì)如何，有無(wú)活動(dòng)性出血。（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1．疼痛腹痛：與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。(三)目標(biāo)1．病人能描述引起疼痛的因素。2．能應(yīng)用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失。3．能建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。(四)護(hù)理措施及依據(jù)1．疼痛腹痛（1）幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因?qū)Ψ梅晴摅w類(lèi)抗炎藥者，應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性飲食，以免加重對(duì)粘膜的損傷；對(duì)嗜煙酒者，勸其戒除。（2）指導(dǎo)緩解疼痛：注意觀(guān)察及詳細(xì)了解病人疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)，并按其疼痛特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法。如DU表現(xiàn)為空腹痛或午夜痛，指導(dǎo)病人準(zhǔn)備制酸性食物（蘇打餅干等）在疼痛前進(jìn)食，或服用制酸劑以防疼痛。也可采用局部熱敷或針灸止痛。（3）休息與活動(dòng)：在潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，囑病人臥床休息幾天乃至1~2周，可使疼痛等癥狀緩解。情況許可的病人則應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)下床活動(dòng)，以分散注意力。（4）用藥護(hù)理：1）抗酸藥；2）H2受體拮抗劑藥物應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可把一日劑量在睡前服用。

3）質(zhì)子泵抑制劑：

奧美拉唑：可引起頭暈，特別是用藥初期；蘭索拉唑：蕁麻疹、皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常等。

4）其他藥物：硫糖鋁片：本藥宜在每次進(jìn)餐前1h服用；膠體次枸櫞酸鉍（CBS）：在餐前半小時(shí)服；抗菌藥物。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

（1）進(jìn)餐方式：在潰瘍活動(dòng)期，以少食多餐為宜，每天進(jìn)餐4~5次；

一旦癥狀得到控制，應(yīng)盡快恢復(fù)正常的飲食規(guī)律。（2）食物選擇：

選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物。除病人并發(fā)出血或癥狀較重外，一般無(wú)需規(guī)定特殊食譜。

（3）營(yíng)養(yǎng)