一例腔鏡甲狀腺術(shù)后病人的護(hù)理查房課件

普外科于佳一例腔鏡甲狀腺術(shù)后病人的護(hù)理查房病例匯報(bào)陽性體征護(hù)理問題相關(guān)知識(shí)CONTENS目錄PARTONE病例匯報(bào)病例匯報(bào)（術(shù)前）病例匯報(bào)（術(shù)后）病例匯報(bào)（手術(shù)當(dāng)日）2016.08.17,8:19在全麻下行“腔鏡下左側(cè)甲狀腺全切除+峽部切除+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中冰凍報(bào)告:考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。于15:10術(shù)畢安返病房，取去枕平臥位，清醒后取有效半臥位，醫(yī)囑予吸氧心電監(jiān)護(hù)，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，發(fā)音正常，帶切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁備吸引器及氣管切開包。病例匯報(bào)（手術(shù)當(dāng)日）病例匯報(bào)（術(shù)后）2016.08.18術(shù)后第一天，患者發(fā)音正常，無不適主訴，切口引流管引流出淡血性液體63ml，以后逐日減少。2016.08.23，術(shù)后第六天，切口引流管引流出淡血性液體5ml2016.08.24，術(shù)后第七天，拔出切口引流管，局部無滲血2016.08.27，術(shù)后第十天，醫(yī)囑予出院PARTTWO陽性體征術(shù)前陽性體征

術(shù)后陽性體征

術(shù)后陽性體征術(shù)中冰凍報(bào)告：考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。病理結(jié)果:左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移3/4;喉前組織內(nèi)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移0/3照片PARTTHREE術(shù)前護(hù)理診斷

護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理診斷

術(shù)前護(hù)理診斷下一頁01

焦慮、恐懼

02

知識(shí)缺乏上一頁患者缺乏對(duì)疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者了解手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)。

I.

1.評(píng)估病人的學(xué)習(xí)能力和影響學(xué)習(xí)的因素。

2.向患者介紹疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)。

3.完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前宣教。4.使用“317護(hù)”平臺(tái)，推送相關(guān)課件P2.知識(shí)缺乏O.2016.8.16患者了解手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)，積極配合治療術(shù)前準(zhǔn)備SWTO1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)進(jìn)無刺激性普食。術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。2.做好術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)后體位變換訓(xùn)練。3.對(duì)精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。4.做好皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍較傳統(tǒng)手術(shù)有所擴(kuò)大，上至下唇，下至臍水平，左右超腋中線（包括腋毛），并協(xié)助醫(yī)師測(cè)量胸壁，劃線標(biāo)記切口位置、頸白線，利于手術(shù)操作[1]

。返回[1]吳瑩芳.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者中的應(yīng)用[B].當(dāng)代護(hù)士，2014（12），36-37甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練讓患者反復(fù)訓(xùn)練,每天至少3次,在訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者如何進(jìn)行呼吸。開始以每次堅(jiān)持10min為度,然后逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間

。手術(shù)前2天指導(dǎo)患者在病床上訓(xùn)練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1]

，目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術(shù)操作，同時(shí)可打開氣道,保持呼吸道通暢。術(shù)中采用垂頭仰臥位

術(shù)前體位鍛煉返回P1.清理呼吸道無效與全麻術(shù)后咳嗽無力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢

I.1.保持病室內(nèi)合適的溫濕度。

2.術(shù)后采取合適的體位。

3.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。

4.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)并予示范技巧，鼓勵(lì)病人咳痰。

5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，必要時(shí)給予化痰藥物。6.床旁備吸引裝置及氣管切開包，必要時(shí)吸痰甚至行氣管切開。O：2016.08.17患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時(shí)咳出。

床旁備：

氣管切開包、氣管套管、兩副無菌手套、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、吸引裝置、2根吸痰管、生理鹽水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回

P2氣體交換受損術(shù)中及術(shù)后CO2體內(nèi)儲(chǔ)留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變HCO3—/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生氣體交換受損I:1.全麻清醒后取有效半臥位，有利于呼吸，減輕呼吸困難。

2.密切觀察患者的呼吸頻率節(jié)律及血氧飽和度、遵醫(yī)囑予低流量吸氧，若患者出現(xiàn)：面色潮紅，心率增快、脈壓增大、皮膚紅熱、隔肌興奮、頭痛煩躁、興奮和幻覺等高碳酸血癥癥狀，則需通知醫(yī)生，予加大氧流量，增加呼吸的頻率和肺通氣量。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物O:患者術(shù)后氣體交換正常

返回P4.舒適度的改變與術(shù)后治療性體位以及身體局部組織長(zhǎng)期受壓等原因致使局部肌肉和關(guān)節(jié)疲勞、麻木、疼痛等均可引起不適.護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度大大提升I.1.加強(qiáng)病情觀察，傾聽病人主訴，有無體位帶來的不舒適感。

2.協(xié)助及指導(dǎo)患者變換體位。

3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關(guān)節(jié)受壓。

4.指導(dǎo)患者變換體位時(shí)，單手托頸部，減少頸部用力。O.2016.08.17至2016.08.19患者主訴無體位引起的不適。

返回P5.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管摩擦引起疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后疼痛控制在4分以下。I.1.評(píng)估傷口疼痛的性質(zhì)、程度。

2.教會(huì)患者正確表達(dá)疼痛及緩解疼痛的方法，如做深

呼吸，聽音樂、頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等。

3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥期間的反應(yīng)及效果4.提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息O.2016.08.17至2016.08.19患者疼痛評(píng)分均能控制在3分以內(nèi)，主訴可以忍受

返回潛在并發(fā)癥一呼吸困難窒息

原因:

喉頭水腫、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、氣管塌陷、全麻術(shù)后嘔吐誤吸、血腫壓迫。癥狀:頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率加快I:1.喉頭水腫：全麻術(shù)后，插管損傷引起。術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物，如出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)

。2.痰液阻塞：鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧2～4L/min，提高血氧飽和度。

3.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷:應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)氣管切開

4.氣管塌陷：多發(fā)于4～5小時(shí)，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗等并呈進(jìn)行性加重，立即通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開。

5.嘔吐誤吸:①患者出現(xiàn)惡心應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，如指導(dǎo)病人做深呼吸，分散其注意力等。②頭偏向一側(cè)；指壓合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位也可有效緩解[2]

③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥[2]呂東，唐四元，謝萍。穴位按壓在減輕甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人術(shù)后惡心、嘔吐中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2008,22（5B）：1255潛在并發(fā)癥三喉上神經(jīng)損傷外支：（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，損傷后引起聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)反射性咳嗽、誤咽、飲水嗆咳。I：1.關(guān)心病人飲食，應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流食、半固體食物，理療后可恢復(fù)

2.采用低頭吞咽的姿勢(shì)可緩解O:患者未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷癥狀

返回潛在并發(fā)癥四甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺術(shù)中受損傷或被切除，出現(xiàn)低血鈣，多發(fā)生于術(shù)后24~72h。癥狀：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣。I：1.傾聽患者主訴：有無出現(xiàn)面部、口唇和手足針刺麻木感，有無出現(xiàn)手足抽搐癥狀。2.觀察：加強(qiáng)血鈣濃度動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測(cè)

3.飲食指導(dǎo)，適當(dāng)補(bǔ)鈣，限制含磷較高的食物。4.靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片5.定期復(fù)檢血鈣、磷及尿鈣、磷O：術(shù)后未發(fā)生甲狀旁腺損傷癥狀。

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腔鏡下甲狀腺切除術(shù)特有并發(fā)癥

------皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫原因：與腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸前需建立手術(shù)徑路，分離皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)皮下紅腫、皮下淤斑和皮下氣腫有關(guān)

I:1.注意觀察患者皮膚變化，局部有無腫脹、瘀斑和捻發(fā)音。2.術(shù)中出現(xiàn)皮膚紅腫可用硫酸鎂進(jìn)行濕敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收縮，阻止血液流入周圍組織，減輕局部瘀斑[3]，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復(fù)正常。4.皮下氣腫癥狀輕者，氣體可自行吸收；如癥狀較重，影響呼吸和循環(huán)，應(yīng)立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行小切口祛除[1]。

O:患者術(shù)后未發(fā)生皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫。[3]楊麗，蒲桂玉，黃秀菊，等，局部冷敷預(yù)防腔鏡甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：256

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)特有并發(fā)癥

------頸胸皮膚發(fā)緊不適

原因：腔鏡甲狀腺手術(shù)需要在頸、胸皮下分離出一個(gè)手術(shù)操作空間，術(shù)后空間消失并很快愈合形成瘢痕。癥狀：部分患者會(huì)感覺頸胸皮膚發(fā)緊不適[4],并伴有頭部活動(dòng)時(shí)僵硬感[1]。I：1.鼓勵(lì)患者術(shù)后1-3周開始逐步進(jìn)行頸部功能鍛煉，預(yù)防頸胸皮膚發(fā)緊2.如若發(fā)生不適告知患者其發(fā)生的原因，安慰患者，不需做特殊治療，加強(qiáng)鍛煉術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)。O：患者術(shù)后未發(fā)生頸胸皮膚發(fā)緊不適。[4]王存川.腔鏡甲狀腺切除并發(fā)癥防治[J].臨床外科雜志，2004.10（10）：594

返回術(shù)后功能鍛煉雙手叉腰或自然下垂低頭讓下頜貼近胸壁左右屈頸，耳朵貼近肩部出處：方鐵——寧波第二醫(yī)院甲狀腺外科轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，左右接近90度擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)

返回每組動(dòng)作，重復(fù)8-10次，早、中、晚各進(jìn)行一次，堅(jiān)持3個(gè)月，以患者不感到傷口劇烈疼痛為宜，逐步增大活動(dòng)范圍。PARTFOUR相關(guān)知識(shí)甲狀腺及甲狀腺腫瘤概況腔鏡甲狀腺手術(shù)的簡(jiǎn)介甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺神經(jīng)

甲狀腺的血供

甲狀腺的淋巴結(jié)

甲狀腺腫瘤概況

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變，少數(shù)為癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。該病女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約1:2～3。近幾年來呈逐漸上升趨勢(shì)，內(nèi)科治療效果不佳，外科手術(shù)治療較普遍，所以手術(shù)前后的護(hù)理相當(dāng)重要。臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。大部分患者無任何癥狀。腺瘤生長(zhǎng)緩慢。治療：應(yīng)行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺葉切除。術(shù)中切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。惡變甲亢發(fā)生率%2010診斷甲狀腺功能自身抗體核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT影像學(xué)是否有辦法既能保持頸部的完整性，又能順利完成甲狀腺切除手術(shù)。微創(chuàng)外科

借鑒微創(chuàng)外科的理念，采用與傳統(tǒng)手術(shù)不同的方法與路徑，在保證或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療效前提下，減少了手術(shù)創(chuàng)傷,達(dá)到微創(chuàng)的目的。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)免氣體法CO2灌注法頸部路徑（美容效果不佳）胸乳路徑（目前開展最廣泛的手術(shù)路徑）全乳暈路徑腋窩路徑腋乳路徑胸骨切跡上方置入套管，注入CO2，氣管前方、胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣和腫塊下方置入套管，用于置入器械進(jìn)行手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道最大切除甲狀腺腫物8cm胸乳路徑的“升級(jí)版”，將胸部正中的切口移至乳暈，該部位皮膚色素較深，術(shù)后瘢痕不明顯，但因內(nèi)鏡和操作鉗距離近，相互干擾，手術(shù)難度也更大。腋前線做切口置入內(nèi)鏡操作單側(cè)病灶：患側(cè)腋窩兩個(gè)切口置入內(nèi)鏡和抓鉗，患側(cè)