乳糜胸韋方寧課件

乳糜胸概述乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30-40cm，胸導(dǎo)管通過(guò)6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成

，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角。病因乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性(醫(yī)源性、非醫(yī)源性、自發(fā)性)兩類，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見。發(fā)病機(jī)制1.當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液。2.也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張、反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查胸液甘油三酯測(cè)定常＞2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯＜1。實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^(guò)CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來(lái)明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無(wú)腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對(duì)確定病因是很必要的。真性乳糜液鑒定顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)＞1.1g/L時(shí)可診斷，若＜0.5g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0乳糜胸的治療

乳糜胸目前尚無(wú)理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無(wú)效者手術(shù)治療1、乳糜胸的治療-保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長(zhǎng)期限為14天)①禁食②運(yùn)用生長(zhǎng)抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。③胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.5～1.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入），④靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⑤胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。乳糜胸治療流程圖胸穿證實(shí)診斷保守治療1.禁食

2.閉式引流

3.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)手術(shù)（引流量>250ml/d)保守（引流量<250ml/d)放療（惡性乳糜胸）觀察2周

護(hù)理要點(diǎn)病情觀察：1．1生命體征的觀察：密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無(wú)氣促及呼吸困難，有無(wú)心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。

護(hù)理要點(diǎn)1．2胸液的觀察：除常規(guī)胸腔閉式引流管的護(hù)理外，還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持續(xù)0.5-1Kpa低負(fù)壓吸引，定時(shí)檢查引流管有無(wú)受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。如引流量少，應(yīng)考慮引流管是否通暢，并報(bào)告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢，需更換引流管位置。注射鴉膽子油的護(hù)理

心理護(hù)理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，護(hù)士應(yīng)態(tài)度溫和，對(duì)病人的主訴要及時(shí)做出反應(yīng)，及時(shí)給予病人心理疏導(dǎo)，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。在注射鴉膽子油乳前應(yīng)給病人解釋清楚，講解注射的目的、方法，注射時(shí)可能出現(xiàn)的不適，采取激勵(lì)性的語(yǔ)言，使其能夠愿意配合治療。隨時(shí)觀察病人的表現(xiàn)，聽起病人的主訴，增強(qiáng)其信心。保持呼吸道通暢：定時(shí)協(xié)助病人咳嗽，排痰，每1-2小時(shí)一次，咳嗽時(shí)輕扶傷口,使痰液能夠順利排出。且給病人講解咳嗽的重要性，咳嗽時(shí)護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛。幫助病人排痰有幾種方法:深呼吸鍛煉、扣擊背部、手法震動(dòng)胸壁、濕化氣道，并輔以胸背部物理治療儀。同時(shí)注意濕化呼吸道，氧霧化或超聲霧化吸入2-3次/天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。飲食和營(yíng)養(yǎng)的支持食管癌術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)都禁食，出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大。但肺手術(shù)后早期即鼓勵(lì)病人進(jìn)食，維持病人的營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)給予病人的無(wú)脂或低脂，高糖、高蛋白飲食，維持其身體的營(yíng)養(yǎng)需要，有學(xué)者主張短期禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。四史現(xiàn)病史：患者去年十月在我院行胸部直接增強(qiáng)CT示左肺上葉前段占位，腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白2.8ug/L，癌胚抗原15.1μg/L↑，糖鏈抗原－19943.2KU/L↑，骨ECT提示左2，3肋放射性濃聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查CEA降至正常，分期考慮IA期，暫不予化療；轉(zhuǎn)入我科予提高免疫力，中藥抗腫瘤治療；既往史：有“心律失常紊亂性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾發(fā)作急性尿潴留，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)四史個(gè)人史：患者出生并生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)嗜酒等不良嗜好，過(guò)敏史：磺胺類及青霉素家族史：母親有高血壓病實(shí)驗(yàn)室檢查11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime1.96mg/L；腫瘤六項(xiàng)CA199：29.8u/ml，12-04:PET-CT顯示：1.左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液，部分包裹。2.左側(cè)殘肺散在炎癥，F(xiàn)DG代謝輕度增高。12-07:胸水生化：總蛋白49.1g/L，尿乳糜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，胸水脂肪含量檢測(cè)顯示甘油三酯6.50mmol/L，實(shí)驗(yàn)室檢查01-06:胸水乳糜試驗(yàn)陰性，胸水血脂全套示TG0.56mmol/L01-11:胸水探查提示左側(cè)極少量胸水護(hù)理診斷

氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入量不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與PICC及胸腔引流管置入有關(guān)護(hù)理診斷猝死的危險(xiǎn)：與心率失常焦慮：與疾病恢復(fù)較慢有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣喘1.給氧，注意監(jiān)測(cè)患者SPO2的變化。2.臥床休息以減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)2~3個(gè)月促進(jìn)呼吸功能3.體位：患側(cè)臥位或半臥位4.協(xié)助患者取半臥位有利于呼吸困難的改善。5.每日霧化吸入及靜脈用藥兩次，促進(jìn)痰液排出。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣喘胸腔穿刺術(shù)術(shù)中做好病情觀察胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測(cè)病人穿刺后的反應(yīng)，有無(wú)血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。囑病人靜臥、24小時(shí)后方可洗澡，以免感染。鼓勵(lì)病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染做好PICC導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理，如每周一次換藥，每天檢查導(dǎo)管是否在位及通暢和患者的健康教育等做好胸腔引流管的護(hù)理各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌住院期間未發(fā)生猝死平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過(guò)飽。積極治療原有的疾病：冠心病住院期間未發(fā)生猝死避免精神過(guò)度緊張生活要有規(guī)律.適量運(yùn)動(dòng).謹(jǐn)防感冒和保持大便通暢。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足。

1、評(píng)估患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況及體重。2、指導(dǎo)患者合理飲食，低脂飲食，多食富含豐富蛋白質(zhì)、維生素，少量多餐。3、增加食物的色香味，促進(jìn)患者的食欲。5、提供安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。6、遵醫(yī)囑予口服營(yíng)養(yǎng)液瑞能及氨基酸，微量元素等靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

7、定期根據(jù)患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者體重評(píng)估患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮的情緒得到改善1、評(píng)估患者焦慮的原因及焦慮的程度。2、鼓勵(lì)病人詳細(xì)的說(shuō)出使其不安的想法及感覺。3、詳細(xì)的告知患者目前所采用的治療、護(hù)理相關(guān)措施，以及目前病情的良好進(jìn)展。4、指導(dǎo)