臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進課件

臨床護理質(zhì)量管理與

持續(xù)改進銀珠2/6/2023護理質(zhì)量管理是保證病人獲得優(yōu)質(zhì)安全護理、各項醫(yī)囑及時有效實施、護士各項專業(yè)操作及服務(wù)規(guī)范、各級護理管理以促進病人康復，醫(yī)院醫(yī)療工作正常運行最基本也是最重要的管理工作，是醫(yī)院護理部和護士長任職的基本責任。此次培訓內(nèi)容將等級醫(yī)院評審標準與優(yōu)質(zhì)護理評價標準有機結(jié)合，將護理部管理與臨床護理單元管理評價方法、評價要點、涉及內(nèi)容、督導常見問題、質(zhì)量改進的建議、各級人員應(yīng)具備的應(yīng)檢能力進行了整合完善。具備現(xiàn)代管理理念，符合衛(wèi)計委新護理質(zhì)量評審標準。2/6/2023主要內(nèi)容1、分級護理與質(zhì)量追溯2、規(guī)范護理行為、落實優(yōu)質(zhì)護理3、為患者實施責任制護理4、危重患者護理與安全防范5、圍手術(shù)期患者規(guī)范護理6、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥7、符合規(guī)范輸血治療8、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范9、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用10、為患者提供心理與健康指導、出院服務(wù)臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進評價標準1、根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。2、依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《護理分級》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)按照《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則》要求落實到位。3、臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)

4、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效。5、遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。6、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療的情況。7、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。8、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范9、為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。10、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。3、有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。4、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。5、主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。6、對分級護理落實情況有追蹤及成效評價，有持續(xù)改進。二、分級護理與質(zhì)量追溯機制評價方法1、檢查護理部細化的分級護理制度、各級病人護理質(zhì)量標準，保證分級護理制度執(zhí)行及監(jiān)管有效。2、查看護理部對分級護理落實情況檢查、評價、分析，對存在的問題分析、反饋、修正方式及效果評價的過程管理資料。3、查護理部、臨床科室對全員分級護理培訓、考核情況。4、臨床科室對分級護理的公示效果。5、考核臨床科室各級護士對分級護理制度，本專科病人分級依據(jù)掌握、知曉情況。6、查看部分科室責任護士對病人病情、護理級別與病情符合的掌握及判斷能力。7、查看護士長對本科室病人分級護理質(zhì)量監(jiān)管、分析、存在問題及改進的了解及過程記錄。4、科室護士長、質(zhì)控護士對分級護理工作的日常檢查、評價有記錄。5、護理部對分級護理工作追蹤檢查、指導及反饋，存在問題的改進情況。6、查看病人分級護理實際質(zhì)量，護士對自己負責病人信息掌握情況，分級護理質(zhì)量、自控能力與病人管理。7、病人護理級別確定、修改由醫(yī)護人員協(xié)調(diào)、溝通情況。四、分級護理與質(zhì)量評價督導常見問題1、沒有制定明確的各級病人護理標準。2、在質(zhì)量控制方案及質(zhì)量計劃，對病人分級護理質(zhì)量沒有制定專項計劃，質(zhì)量監(jiān)管無法落實。3、護理部質(zhì)量控制中對分級護理沒有專項監(jiān)管及分析，對檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題沒有質(zhì)量追蹤。4、臨床科室病人分級護理質(zhì)量標準沒有細化，沒有體現(xiàn)?？铺攸c。5、對照病歷和護理記錄，患者的護理級別與病情、自理能力不相符。6、責任護士對分級護理、對自己負責病人護理級別、護理要點掌握不熟練。7、護士長對分級護理質(zhì)量監(jiān)管、指導方式不到位。8、質(zhì)量問題分析，沒有改進措施，沒有對問題的復查跟進。3、對臨床護士要增加對病人的病情進行護理級別判斷能力的培訓，根據(jù)病人病情和病人的自理能力及時與醫(yī)生溝通，準確調(diào)整病人護理級別。4、責任護士知曉病人的護理級別，患者家屬知曉，對病人實施安全有效的護理。

5、護理部定期對住院病人，常規(guī)對夜班病人進行分級護理質(zhì)量管理，對分級護理存在的問題要及時分析，研究改進措施，對采取的改進措施要有質(zhì)量追蹤，有改進后的效果評價。2/6/20236、護理部在護士分級管理與崗位管理體系中，制定各級護士分級護理能力，將護士分級管理與病人分級有機結(jié)合。7、在臨床護理質(zhì)量管理中，需將病人分級護理作為主要管理項目，每天的質(zhì)量管理中，將分級護理與重癥病人護理作為管理重點，強化護士質(zhì)量自控及自我評價，及時發(fā)現(xiàn)分級護理存在的問題，及時修改各級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時修正、追蹤、提高質(zhì)量。第二節(jié)規(guī)范護理行為、落實優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量改進一、規(guī)范護理行為、落實優(yōu)質(zhì)護理評價要點1、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3、根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。4、定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見的建議、持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。5、考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6、患者與醫(yī)護人員滿意度高。4、了解護理管理人員對優(yōu)質(zhì)護理工作理解、進度安排，臨床支持的計劃、措施，創(chuàng)新舉措及效果，存在問題及困難，如何解決。5、與臨床護士交流，了解護士對優(yōu)質(zhì)護理的理解及護士素質(zhì)提高情況。6、與住院病人及家屬交流，了解責任護士落實優(yōu)質(zhì)護理職責與整體護理效果。

三、規(guī)范護理行為、落實優(yōu)質(zhì)護理評價涉及內(nèi)容1、查看醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)文字資料，包括服務(wù)規(guī)則、目標，護理部實施方案，進度安排，深化優(yōu)質(zhì)護理等文字資料。2、推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度，職能科室協(xié)調(diào)機制，相關(guān)人員知曉率、措施及落實情況。3、優(yōu)質(zhì)護理考評，績效激勵機制，護理人員知曉、滿意度情況。4、優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護理根據(jù)專業(yè)特點細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施、目標，并能落實到位。5、各種形式聽取患者及醫(yī)護人員意見和建議，對征求的問題專項研究，有改進措施，并有質(zhì)量跟蹤評價。6、優(yōu)質(zhì)護理深入開展，有服務(wù)創(chuàng)新，護士隊伍整體素質(zhì)及水平斷提高，護理工作效率提高。7、患者及醫(yī)護人員滿意度調(diào)查客觀、實際、滿意率不斷提高。（4）沒有建立激勵護士的績效評價制度，績效評價條件不能充分體現(xiàn)護士工作量、技術(shù)難度、病人滿意度，未體現(xiàn)多勞多得。（5）沒有定期對醫(yī)護人員進行滿意度調(diào)查，醫(yī)護人員對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度不高。（6）優(yōu)質(zhì)護理分工不合理，護理工作模式仍然是半功能制，如一個護士來完成全體病人的小治療（如霧化、更換胃管等工作）。（7）醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的措施，病人感受不明顯。2、護士技能操作存在問題（1）物品備用狀態(tài)不好、急救意識差，準備物品時間過長。（2）操作前不評估病人，操作后不進行觀察，如輸液排氣不盡。（3）操作前準備物品如引流管長度、氧氣壓力表等用物不進行檢查、核對、確認。3、護理部制定全院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核評價標準及激勵機制，臨床科室根據(jù)護理部標準，根據(jù)崗位特點具體制定各崗位護士績效考核評價標準，建立對護士依據(jù)護理工作量、質(zhì)量、護理難度、病人滿意度為主的激勵機制。設(shè)計優(yōu)質(zhì)護理細化的、公平的評價項目及賦分評價標準。4、護理部在對全院護士及護士長的培訓中，要使全院護理人員深刻理解、掌握優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，避免形式化的優(yōu)質(zhì)護理，要建立優(yōu)質(zhì)護理長效機制。5、對護士技能操作檢查培訓，應(yīng)建立病人角度評價意識及評價標準，提高護士技能操作中的病人護理標準。第三節(jié)為患者實施責任制護理質(zhì)量改進

一、為患者實施責任制護理評價要點1、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2、依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。3、依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及家屬了解患者病情及護理重點內(nèi)容。4、科室對落實情況定期檢查，對存在問題有改進措施并落實。5、主管部門對落實情況定期檢查，對存在問題有改進措施并落實。6、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。二、為患者實施責任制護理評價方法1、查護理部“以病人為中心”整體護理實施方案，明確崗位護士的工作責任。2、了解醫(yī)院護士排班工作是否責任到人，是否發(fā)揮了各級護士的作用。3、了解醫(yī)院對臨床護士運用護理程序?qū)Σ∪诉M行護理評估，制定護理計劃相關(guān)能力培訓、考核情況。4、護理部、科室護士長如何對護士制定護理計劃的質(zhì)量及實施效果進行質(zhì)量監(jiān)管、改進過程監(jiān)管。5、查臨床科室對病人開展責任到人的整體護理中的排班科學性，責任護士對護理計劃制定、實施能力及病人護理效果。6、護士長對運行護理程序的指導能力。7、護士長及上級護師對下級護士制定、落實護理計劃的指導機制及指導質(zhì)量。三、為患者實施責任制護理涉及內(nèi)容1、護理部制定“以病人為中心”的責任制整體護理實施方案，為病人提供責任到人的整體護理制度。2、護理部在護士的在職教育及責任培養(yǎng)中，要含有運用護理程序制定護理計劃項目，培養(yǎng)責任護士對病人制定護理計劃的能力。3、各級護理管理者具有運用護理程序制定護理計劃的能力，對各級臨床護士及時準確地指導工作。2/6/20234、責任護士具有依據(jù)患者個性化護理需求制定護理計劃的能力，具有運用護理程序及制定護理計劃的相關(guān)知識，制定的計劃結(jié)合患者的生理、心理、社會、文化等因素。5、能按護理計劃為病人實施責任制整體護理，并能幫助患者及家屬了解患者病情及護理的重點，取得配合。6、護理部結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理、護士崗位管理，責任制整體護理監(jiān)管指導護理計劃落實情況，定期對責任護士的工作質(zhì)量進行檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。2/6/20237、護士長落實責任到人的排班模式，建立護士責任小組，每天對重病人護理計劃、護理措施等工作跟進指導，發(fā)揮責任組長的作用，隨時保證責任護士對病人的護理質(zhì)量。8、責任護士崗位職責清楚，熟知病人護理信息，與患者及家屬溝通順暢，患者滿意度高。2/6/2023四、為患者實施責任制護理督導常見問題1、護理部在開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)培訓中，對責任護士工作流程，病人整體護理的具體內(nèi)容，對責任護士護理程序應(yīng)用能力的培訓關(guān)注不夠，效果不好。制定護理計劃能力不夠具體，偏重于優(yōu)質(zhì)護理形式的培訓。2、護士長運用護理程序掌握不好，影響對護士的指導效果。3、考核責任護士對病人評估及護理措施，對病人病情了解不全面，護理措施不準確，護士長指導不夠準確。2/6/20234、責任護士與患者家屬溝通中，對患者的護理重點，需要患者及家屬掌握的信息及配合的問題不了解。5、對患者進行質(zhì)量檢查中提出的問題缺少?？谱o理問題，對問題分析不夠深入，對問題的整改建議沒有可操作性。2/6/2023責任護士質(zhì)量問題：1、在介紹病人情況時，不了解病人病情，主要護理要點未關(guān)注，專科觀察能力欠缺，對搶救病人護理重點不了解，責任護士未能從?？平嵌忍岢鲇^察要點和預(yù)見性的護理防范措施。

2、危重病人記錄無動態(tài)觀察，病情觀察與醫(yī)療記錄不一致。3、護士對分級護理制度執(zhí)行不好，病人病情變化時沒有記錄。4、責任護士對病人的病情掌握不好，如飲食、睡眠、疼痛、既往史、主訴、陽性體征、給藥后不良反應(yīng)、心理狀況等，護士對病人的健康指導沒有針對性，宣教不到位。5、對護理程序應(yīng)用能力差，對病情觀察及報告沒有條理，欠邏輯思維，未能體現(xiàn)真實病情和以病人為中心的理念。2/6/2023五、為患者實施責任制護理質(zhì)量改進建議1、護理單元排班按照責任護士或責任小組包干形式，病房護士長能夠根據(jù)患者分級護理情況、病情、護理難度、技術(shù)要求等要素，對護士進行合理分工，合理排班，聘任的責任組長應(yīng)具有對下級護士的指導能力。2、在醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理實施方案，以及臨床責任護士工作職責中，明確醫(yī)院為病人實施責任制整體護理模式，全院各級護理人員充分理解、明確、知曉，能回答解釋關(guān)于優(yōu)質(zhì)護理的相關(guān)知識信息。2/6/20233、指導培訓護士運用護理程序?qū)Σ∪嗽u估、制定護理計劃能力，從考核責任護士對病人護理計劃中是否充分考慮了病人的疾病、生理、心理、社會、文化等因素，考核責任護士的工作質(zhì)量，對存在問題進行及時指導，進行高質(zhì)量培訓，使護士從只完成技能操作、治療措施走向為病人提供整體護理。4、責任護士是優(yōu)質(zhì)護理的關(guān)鍵崗位，責任護士工作質(zhì)量是病人滿意度的關(guān)鍵，對責任護士職責、責任護士整體護理能力訓練及指導，是各級護理管理者的重要責任，培養(yǎng)責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理。5、培訓護士有法規(guī)意識，培養(yǎng)護士的溝通能力，理解執(zhí)行各種專業(yè)告知，提升溝通能力，提供深受患者滿意、醫(yī)生滿意、護士滿意的責任制整體護理。2/6/2023訓練優(yōu)秀責任護士的建議1、加強責任護士的責任心，責任護士要做好病人疾病護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理工作。2、責任護士加強與醫(yī)生、病人溝通，為患者提供病情觀察、治療、溝通、健康指導及基礎(chǔ)護理工作。3、責任護士要掌握病人病情，包括病人姓名、診斷、治療、飲食、陽性體征、自理能力、心理狀況、護理要點及主要的病情變化，檢查分管病人的病歷書寫質(zhì)量。4、充分利用晨間護理、床邊交接班、做治療及下午等時間對病人進行健康宣教，護士長每天要利用床邊交接班的時間提問責任護士對分管病人病情的了解程度，督促責任護士工作。2/6/2023第四節(jié)危重患者護理與安全防范質(zhì)量改進一、危重患者護理與安全防范質(zhì)量評價要點1、護理人員具備的技術(shù)能力包括危重患者護理常規(guī)及搶救技能，生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2、護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3、有危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4、護理人員掌握上述相關(guān)的理論和技能。5、由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2/6/20236、根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。7、有危重患者護理常規(guī)，有技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。8、護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。9、密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。10、主管部門對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋并提出改進建議。2/6/2023二、危重患者護理與安全防范質(zhì)量評價方法1、查看護理部、臨床科室危重病人護理常規(guī)，危重病人質(zhì)量評價標準。2、護理部了解全院危重病人情況，護士長掌握科室危重病人病情，有對護士的質(zhì)量指導。3、了解護士長每天評估科室重點患者情況，及時督導責任護士管理危重病人的質(zhì)量，對過程質(zhì)量及時指導的情況。2/6/20234、查看危重病人查房、病歷討論質(zhì)量。5、現(xiàn)場了解護士熟練掌握危重癥病人的護理和監(jiān)護技術(shù)，掌握并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施情況。6、查看責任護士對危重病人實施責任制整體護理措施到位，現(xiàn)場提問護士對危重病人病情的掌握情況，記錄及時準確。7、查看危重病人護理記錄是否客觀、真實、及時、準確。2/6/2023三、危重患者護理與安全防范各級人員應(yīng)掌握的信息1、護理部人員（1）護理部對各級護士危重病人護理能力培訓計劃及相關(guān)規(guī)定。（2）護理部對全院危重病人護理質(zhì)量監(jiān)管、評價分析、改進建議。（3）了解全院危重患者數(shù)量及需要處理的問題。（4）了解醫(yī)院近日危重、特殊病人信息。2/6/20232、護士長（1）本科危重病人護理質(zhì)量監(jiān)測的指標及項目。（2）本科室對各級護士危重患者護理能力培訓計劃及考核情況。（3）本科室對危重患者病情變化風險評估包括的項目及評估流程。（4）本科室目前危重患者數(shù)量及主要情況。（5）護士長對危重患者的護理質(zhì)量監(jiān)管，指導、改進的措施。（6）科室對主管部門的檢查反饋的改進措施及落實情況。2/6/20233、臨床護士（1）掌握危重患者護理應(yīng)具備的技術(shù)能力，本科室危重病人護理規(guī)范及標準。（2）危重患者病情變化時，對病人護理并發(fā)癥、疾病并發(fā)癥、病情變化評估及處理能力。（3）對危重患者安全防范措施及安全提示。（4）掌握護理危重病人質(zhì)量自控相關(guān)內(nèi)容及護理標準。（5）所負責危重病人的病情，整體護理相關(guān)信息。（6）本科室危重病人監(jiān)護及新護理技能相關(guān)知識。（7）在護理能力及知識不足時如何請求上級護士的協(xié)助指導。2/6/2023四、危重患者護理與安全防范質(zhì)量改進督導常見問題1、護理部管理（1）護理級別與患者病情不符，一級護理的病人請假回家。（2）沒有制定危重患者病情變化、風險評估和安全防范措施。（3）沒有建立各級護士護理危重患者的能力、資質(zhì)要求及條件，護士沒有經(jīng)過培訓考核就獨立護理危重病人。（4）在護理人員在職培訓中，沒有制定危重患者培訓計劃內(nèi)容，或培訓內(nèi)容沒有涵蓋危重患者護理常規(guī)、搶救技能、患者評估能力、緊急病情變化處理能力，沒有對護士護理危重病人的能力進行培訓后考核。（5）護理部對危重患者護理質(zhì)量檢查提出的問題傾向于基礎(chǔ)護理。護理部對科室的護理質(zhì)量未進行認真分析，檢查留于形式，科室無問題改進記錄。2/6/2023（6）護理部對危重病人檢查力度不夠，在質(zhì)量控制方案中，對危重病人質(zhì)量控制內(nèi)容空洞，護士對危重病人護理、病情變化評估質(zhì)量沒有監(jiān)管。對危重病人護理效果定期檢查、評價、分析、整改過程不完善。（7）護理部對科室危重病人的護理質(zhì)量存在問題的落實未及時跟進。（8）護士長、責任組長對責任護士的工作指導不夠。（9）護士的業(yè)務(wù)技術(shù)能力達不到管理危重病人。2/6/20232、臨床科室（1）沒有本專科危重病人護理常規(guī)、沒有危重病人護理質(zhì)量標準。（2）科室無危重患者護理工作流程及應(yīng)急預(yù)案。科室無專項危重病人質(zhì)量檢查。（3）護理危重病人的責任護士沒有執(zhí)行有關(guān)資質(zhì)規(guī)定，達不到護理危重病人的能力。（4）危重病人床單位無安全提示標識，責任護士對相關(guān)知識不掌握。（5）護士長?？浦R不足，對危重病人相關(guān)知識了解不夠。2/6/2023（6）科室新開展的危重病人監(jiān)護技術(shù)未及時制定操作規(guī)范。（7）護士長崗位管理責任落實不到位，護士長未抓住科室工作重點，對危重病人情況不了解，危重病人管理不到位。（8）對危重病人沒有突出病人安全管理重點，沒有防壓瘡、防墜床、防跌倒等標志。（9）沒有管路滑脫管理制度，病人身上多種管路無標識或標識不明顯，存在安全隱患。2/6/2023五、危重患者護理與安全防范質(zhì)量改進建議1、護理部管理（1）完善危重患者護理指引體系，包括危重患者常規(guī)（指引），危重患者護理評價標準、危重病人監(jiān)護技術(shù)規(guī)范，危重病人各項工作流程、危重病人緊急變化、各種監(jiān)護儀器故障等應(yīng)急預(yù)案等，書寫質(zhì)量要符合臨床護士需要，與醫(yī)學發(fā)展同步，滿足臨床護士需求。（2）重視對各級護士護理危重病人能力、資質(zhì)、指導的管理，低年資護士需經(jīng)過危重病人護理能力培訓并考核合格后方可獨立護理危重病人。2/6/2023（3）在護理人員在職培訓中，要涵蓋危重患者培訓內(nèi)容，包括危重患者護理常規(guī)、搶救技能、患者評估能力、緊急病情變化處理能力，培訓后有考核。對護士進行崗位能力培訓，使其勝任崗位工作。（4）護理部應(yīng)開展危重患者護理質(zhì)量專項評價、整改制度，將危重患者護理質(zhì)量作為臨床質(zhì)量控制的重點。護理部對科室的護理質(zhì)量應(yīng)進行分析、并跟蹤改進情況。（5）運用護理查房、護理會診、病歷討論制度對臨床護理工作進行指導和指引。（6）改變護理質(zhì)量控模式，變事后檢查為前瞻性護理質(zhì)量控制。2/6/2023

2、科室護理管理（1）臨床科室依據(jù)護理部危重患者護理常規(guī)，結(jié)合本?？莆Ｖ夭∪藢嶋H情況，制定護理常規(guī)及危重病人護理指引體系，建立動態(tài)指引、?？朴盟幹敢?、健康指導指引、緊急病情變化處理指引、病人護理質(zhì)量指引等。（2）科室建立危重病人護理質(zhì)控組，專項研究危重病人病情及責任護士護理病人質(zhì)量，對存在的問題及時分析、指導、改進。（3）責任護士要掌握所分管危重病人的病情，及時、客觀、準確記錄危重患者護理記錄。2/6/2023（4）加強危重病人的安全管理，建立病人安全提示卡，加強對責任護士?？莆Ｖ夭∪俗o理知識培訓指導。（5）有完善的交接制度及危重、手術(shù)、特殊病人交接指引，交接病情全面認真。（6）護士長每天下病房查看重病人不少于3次，及時查看新入院、疑難危重和手術(shù)病人，掌握病人病情及需求，督查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實及護理記錄情況。（7）對危重病人的護理質(zhì)量按照危重護理標準檢查評價，建立危重病人護理質(zhì)量專項評價機制。（8）護士長需將本科危重病人作為科室質(zhì)量管理重點，杜絕家屬給病人吸痰和打鼻飼。2/6/2023第五節(jié)圍手術(shù)期患者規(guī)范護理質(zhì)量改進一、圍手術(shù)期患者規(guī)范護理評價要點1、有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2、對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作。3、執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。4、主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價、改進相關(guān)工作。2/6/20235、建立落實手術(shù)病人術(shù)前護理評估、術(shù)后護理服務(wù)的制度和流程，護理指引。6、正確執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑，手術(shù)野皮膚準備方法適宜，在正確的時間使用預(yù)防性抗生素。7、提供術(shù)前、術(shù)后相關(guān)健康教育指導。8、術(shù)中落實安全核查及術(shù)中服務(wù)符合安全目標要求。9、術(shù)后護理措施落實，記錄規(guī)范，符合規(guī)定要求。2/6/2023

二、圍手術(shù)期患者規(guī)范護理評價方法1、了解病區(qū)圍手術(shù)期護理常規(guī)及手術(shù)病人評估制度及護理質(zhì)量。2、了解醫(yī)院對手術(shù)病人護理質(zhì)量管理、評價制度及執(zhí)行情況。3、了解責任護士對所負責病人手術(shù)前、手術(shù)后的評估，健康指導的情況及效果。4、了解護士長對圍手術(shù)期病人護理質(zhì)量管理知識。5、了解病人對圍手術(shù)期健康知識的了解、掌握及滿意情況。2/6/20236、現(xiàn)場檢查手術(shù)病人進行術(shù)前護理評估的情況是否符合醫(yī)院制度。如執(zhí)行術(shù)前準備醫(yī)囑、手術(shù)野皮膚準備方法適宜、在正確的時間使用預(yù)防性抗生素、提供術(shù)前相關(guān)的健康指導等。7、現(xiàn)場檢查術(shù)后患者護理措施落實到位、護理記錄規(guī)范情況。8、對術(shù)前、術(shù)后訪視有質(zhì)量考核，改進護理工作，有實例可查。9、定期征求手術(shù)患者滿意度，改進護理工作，有實例可查。10、護理部及護士長對各級護士有圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價、分析、改進情況及成效。2/6/2023三、圍手術(shù)期患者規(guī)范護理各級人員應(yīng)掌握的信息1、護理部人員（1）了解在護理部質(zhì)量管理方案中，對手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后護理評估及服務(wù)制度管理流程。（2）知曉對臨床手術(shù)科室圍術(shù)期護理質(zhì)量控制的方法及效果。（3）對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的宣教指導工作情況。（4）主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價、改進相關(guān)工作。2/6/20232、護士長（1）掌握圍手術(shù)期病人護理常規(guī)、病人評估、質(zhì)量控制與指導的相關(guān)知識。（2）對手術(shù)病人圍手術(shù)期護理應(yīng)注意的環(huán)節(jié)。（3）對手術(shù)病人護理質(zhì)量檢查及指導的效果。3、臨床護士（1）掌握圍手術(shù)病人護理常規(guī)、評估方法及處置流程。（2）保證自己所負責的手術(shù)病人術(shù)前評估、準備醫(yī)囑、手術(shù)野皮膚準備的質(zhì)量。（3）正確使用預(yù)防性抗菌藥物。（4）手術(shù)后患者護理措施及護理記錄符合規(guī)范要求。（5）了解所負責病人術(shù)前、術(shù)后訪視情況。2/6/2023四、圍手術(shù)期患者規(guī)范護理督導為常見問題1、沒有建立完善的圍手術(shù)期護理常規(guī)、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人護理流程。2、各級護理人員疾病護理常規(guī)與圍手術(shù)期病人護理概念不清。3、護理部及護士長沒有開展圍手術(shù)期護理質(zhì)量的專項檢查及改進。4、臨床責任護士對手術(shù)病人圍手術(shù)期護理知識掌握不全面。2/6/20235、手術(shù)病人術(shù)前護理缺乏評估及健康指導，與手術(shù)室護士交接不全面。6、責任護士對術(shù)后病人病情掌握不全，基礎(chǔ)護理、各種導管護理不規(guī)范。7、對手術(shù)病人病情觀察不仔細，未發(fā)現(xiàn)病情變化。8、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素未嚴格按時間要求執(zhí)行。2/6/2023五、圍手術(shù)期患者規(guī)范護理督導改進建議1、建立完善圍手術(shù)期病人護理常規(guī)、手術(shù)病人評估方法、手術(shù)病人各階段護理流程及圍手術(shù)期病人護理質(zhì)量標準。2、護理部應(yīng)將病人圍手術(shù)期護理質(zhì)量控制方面的問題制定在護理質(zhì)量管理方案中，將外科系統(tǒng)疾病護理常規(guī)與圍手術(shù)期護理質(zhì)量控制結(jié)合管理。3、護理部及臨床科室建立各級護士進行手術(shù)病人術(shù)前護理評估、術(shù)后護理服務(wù)的制度和流程。2/6/20234、護理部及病區(qū)在對手術(shù)科室護理質(zhì)量控制中，要遵循完善管理指引、檢查評價、發(fā)現(xiàn)問題、研究討論修改措施流程。5、護理質(zhì)量監(jiān)管應(yīng)包括正確執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑、手術(shù)野皮膚準備方法適宜、在正確的時間使用預(yù)防性抗生素、提供術(shù)前相關(guān)健康教育服務(wù)、術(shù)后護理措施落實、記錄規(guī)范，符合規(guī)定要求。6、與相關(guān)科室人員溝通落實術(shù)中安全核查及術(shù)中安全目標。7、建立圍手術(shù)期各?？苹颊卟∏橛^察、術(shù)前準備和術(shù)后觀察工作標準，并落實。2/6/2023第六節(jié)為患者提供符合規(guī)范的治療、

給藥質(zhì)量改進一、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量評價要點1、有醫(yī)囑核對與處理流程。2、有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范。3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4、護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5、主管部門對落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。6、有監(jiān)管與評價機制，有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。2/6/2023二、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量評價方法1、查看醫(yī)囑核對與處理流程。2、查看保證查對制度落實的相關(guān)管理制度及實施記錄。3、要看患者用藥與治療的制度與流程，以及落實情況。4、考核臨床護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。2/6/20235、護理部及護士長對落實給藥規(guī)范的情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反饋、整改。6、查看護生發(fā)藥、執(zhí)行各種治療時，帶教老師是否做到放手不放眼。7、查看無護士執(zhí)業(yè)證的護士是否在帶教老師指導下工作。2/6/2023三、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量應(yīng)掌握的信息1、護士長明確本科室患者規(guī)范、安全用藥的管理制度及方法。2、本科室各種藥品保存與應(yīng)用管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)及控制要點。3、護士長如何控制醫(yī)囑核對及給藥差錯。4、本?？朴盟幍姆N類及藥理特性。2/6/20235、如果發(fā)生用藥反應(yīng)時處理流程。6、護士掌握本科室患者用藥的特殊性及注意事項。7、了解患者用藥反應(yīng)的處理流程及搶救方法。8、因用藥發(fā)生的不良反應(yīng)事件及處理情況，如何改進。2/6/2023四、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量督導檢查常見問題1、科室沒有患者規(guī)范用藥、安全用藥管理制度。2、科室核對醫(yī)囑不規(guī)范，醫(yī)囑核對制度及處理流程未結(jié)合科室具體情況。3、醫(yī)囑單及治療卡均一個人簽字，填寫項目不全，沒有執(zhí)行人和執(zhí)行時間。2/6/20234、科室特殊用藥缺乏與醫(yī)生溝通環(huán)節(jié)，只有護士之間溝通。專科用藥沒有建立用藥指引，沒有新藥培訓及觀察制度。5、新入職護士缺乏新藥及用藥反應(yīng)的培訓。6、護士長及護理質(zhì)控小組缺乏對病人用藥質(zhì)量的監(jiān)管。7、科室備用藥、庫存藥、過期藥、搶救藥、高危藥品管理不規(guī)范，有安全隱患。2/6/2023五、為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量改進建議1、護理部規(guī)定各科室建立專科用藥、新藥的護理文字資料，方便護士學習和使用。2、護理部年度護士培訓計劃及實施中，應(yīng)安排規(guī)范用藥、安全用藥培訓的內(nèi)容。3、護理質(zhì)量管理委員會應(yīng)對安全用藥定期研究、討論對用藥安全的改進措施。4、科室可以根據(jù)患者的情況及用藥特點將醫(yī)囑核對流程具體化，以保證本科室醫(yī)囑核對的準確安全。2/6/20235、醫(yī)囑單及治療卡簽字清楚，項目填寫齊全，簽寫執(zhí)行人及執(zhí)行時間。6、特殊用藥及有疑問醫(yī)囑要制訂用藥流程，及時與醫(yī)生溝通，保證醫(yī)囑準確。7、對于本科室的?？朴盟帒?yīng)建立用藥指引，以指導護士安全用藥。8、在科室業(yè)務(wù)學習以及新入職護士崗位培訓，應(yīng)將病人安全用藥作為重要內(nèi)容進行培訓。9、科室要減少備用藥、庫存藥、及時處理過期藥，加強搶救藥、高危藥管理，對同類不同劑量的藥品要清楚標記，分類存放。2/6/2023第七節(jié)符合規(guī)范輸血治療的質(zhì)量改進

一、符合規(guī)范輸血評價要點1、有輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2、按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3、對輸血質(zhì)量管理監(jiān)管及效果評價，有持續(xù)改進。2/6/2023二、符合規(guī)范輸血的評價方法1、查看輸血前查對簽名制度及執(zhí)行情況。2、查看臨床護士輸血技術(shù)操作規(guī)范及操作流程，觀察輸血過程及記錄。3、查看護理部及科室輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。2/6/20234、查看輸血質(zhì)量管理監(jiān)管及效果評價，持續(xù)改進的資料。5、考核護士對輸血查對及技能操作相關(guān)知識的掌握。6、科室對低年資護士輸血相關(guān)知識及技能的培訓情況。7、護士長對輸血安全的監(jiān)管及質(zhì)量改進情況。2/6/2023三、符合規(guī)范輸血護理人員應(yīng)掌握的信息1、護理部對各級護士輸血操作技能培訓情況。2、輸血反應(yīng)處理流程管理。3、護士知曉規(guī)范輸血治療服務(wù)的操作規(guī)程。4、知曉輸血前雙人查對、簽名、輸血過程觀察記錄規(guī)范。2/6/20235、掌握輸血各種反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序與處理流程。6、掌握各種輸血反應(yīng)的相關(guān)知識，預(yù)防措施。7、各級護理人員掌握嚴重輸血反應(yīng)的搶救流程。8、護士長知曉輸血操作質(zhì)量監(jiān)管、效果評價及改進措施。2/6/2023四、符合規(guī)范輸血督導常見問題1、護士在陳述輸血安全防范時，對血庫取血環(huán)節(jié)安全意識較差。2、輸血申請單信息填寫不全，護士不重視醫(yī)療相關(guān)項目的填寫，把關(guān)意識差。3、護士對采集配血標本應(yīng)注意的項目回答不全面。2/6/20234、輸血前沒有二人逐項進行嚴格核對，輸血過程觀察不嚴密，短時間就離開病人。5、臨床護士長沒有對新入職護士進行輸血技術(shù)及相關(guān)知識的培訓。6、科室對輸血護理沒有質(zhì)量監(jiān)管記錄。2/6/2023五、符合規(guī)范輸血改進建議1、護理部每年要對全院護士進行輸血規(guī)范的培訓。2、各級護理管理人員要培訓護士嚴格執(zhí)行法律法規(guī)意識，執(zhí)行規(guī)章制度的必要性。3、護理部要對輸血質(zhì)量有效監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)苗頭，及時修正改進。2/6/20234、護理部在輸血安全管理中，要善于應(yīng)用典型案例進行分析，確?；颊咻斞|(zhì)量安全。5、臨床護士長要定期培訓指導護士輸血規(guī)范，對每位輸血患者進行質(zhì)量跟進，保證輸血的各個環(huán)節(jié)有監(jiān)管。6、建立輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。2/6/2023第八節(jié)護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及

緊急意外處理與防范的質(zhì)量改進

一、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量評價要點1、執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理指南。2、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓和演練。3、有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。4、有技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。2/6/20235、護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程。6、各級護理管理部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。7、對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)護理人員知曉，應(yīng)急預(yù)案有培訓與演練。2/6/2023二、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量評價方法1、查看護理部建立“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，并下發(fā)到護理人員。2、查看護理部制定年度“技術(shù)操作培訓計劃”及落實情況。3、護理部對各科室落實“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”效果監(jiān)管評價與持續(xù)改進資料。2/6/20234、現(xiàn)場考核護理人員對口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作，對以上項目并發(fā)癥預(yù)防及處理方法掌握，模擬操作符合操作規(guī)范。5、護理部及科室建立重點環(huán)節(jié)如患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案，對相關(guān)人員培訓有演練?，F(xiàn)場考核護理人員知曉情況，應(yīng)急處理能力。6、現(xiàn)場查看護理人員配制化療藥物、銳器處理、為隔離患者實施治療與護理時防護措施。2/6/2023三、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量評價督導常見問題1、護理部未建立“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，有建立但項目不全，處理并發(fā)癥的處理方法不具體，不利于護士應(yīng)用。各臨床科室沒有規(guī)范文本。2、護理部每年對護士有“技術(shù)操作培訓計劃”，但未對護理人員進行分層次培訓及根據(jù)科室特點培訓。2/6/20233、護理人員對口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作，對并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法掌握不熟練，模擬操作不規(guī)范。4、護理部對患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案不全面，未對相關(guān)人員培訓和演練。5、臨床護士在配制化療藥物、銳器處理、為隔離患者實施治療與護理時無防護措施或不符合要求。2/6/2023四、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥及緊急意外處理與防范的質(zhì)量改進建議1、護理部應(yīng)根據(jù)要求，建立“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，并發(fā)癥預(yù)防處理規(guī)范應(yīng)包括常用及特殊護理操作并發(fā)癥處理，并制定成冊下發(fā)給護理人員。2、護理部制定年度“技術(shù)操作培訓計劃”，可根據(jù)護士的情況進行分層級培訓，結(jié)合臨床工作需求培訓考核項目有側(cè)重。3、護理部在質(zhì)量監(jiān)管中，將護士操作規(guī)范及并發(fā)癥預(yù)防處理規(guī)范同步管理，督促落實，持續(xù)改進。2/6/20234、積極培養(yǎng)護士操作安全防范能力，培養(yǎng)護理人員對口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作規(guī)范意識，對操作并發(fā)癥預(yù)防及處理方法掌握應(yīng)用能力，使護士能熟練地按照“規(guī)范”處理護理操作中的并發(fā)癥。5、對于重點環(huán)節(jié)，如患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術(shù)期管理，安全管理等建立應(yīng)急預(yù)案，要具有可操作性，組織相關(guān)人員培訓有演練，發(fā)揮?？谱o士的帶教作用，提高全體護士應(yīng)急處理能力，有工作記錄。2/6/2023第九節(jié)保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用質(zhì)量改進一、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用評價要點1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度和流程。2、護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。3、護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。5、對各科室落實情況有追蹤和效果評價，有持續(xù)改進。6、意外情況處理措施符合預(yù)案的要求。2/6/2023二、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用評價方法1、查看急診、重病人、各科室搶救室儀器、設(shè)備及搶救物品的完好備用狀態(tài)。2、查看保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。3、抽查護士對儀器設(shè)備使用的方法及操作流程。4、抽查護士操作輸液泵、微量泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備使用操作。5、查看各種儀器設(shè)備保養(yǎng)維護記錄。6、各種儀器、搶救物品使用中出現(xiàn)的意外情況處理預(yù)案及措施。護士對模擬出現(xiàn)的問題的應(yīng)急處理操作。7、抽考護士心肺復蘇、洗胃、除顫、呼吸機使用操作。8、查看搶救車內(nèi)高危藥品有無警示標識，搶救物品完好。2/6/2023三、保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用質(zhì)量督導常見問題1、護理部沒有全院各科室配備的急救設(shè)備、儀器品種及數(shù)量的具體信息資料，沒有從護理部角度對急救設(shè)備、設(shè)備日常維護及發(fā)生異常情況處理流程，只限科室層面的溝通。2、護理部對急救儀器質(zhì)量檢查次數(shù)少，在質(zhì)量控制項目中沒有專項檢查及評價，對發(fā)現(xiàn)的問題，沒有分析及質(zhì)量跟蹤，不了解整改效果。3、沒有全員護士急救技能、急救儀器使用專項培訓，部分護士使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備不熟練，不能掌握故障排除法。2/6/20234、主要搶救儀器、設(shè)備的操作流程沒有或不完善，故障排除及處理流程一部分受檢護士掌握不熟練。5、模擬抽查護士儀器使用，對出現(xiàn)的問題應(yīng)急處理操作不熟練，影響搶救。6、抽考護士心肺復蘇、洗胃、除顫、簡易呼吸器操作，相關(guān)知