主觀性耳鳴個體化規(guī)范治療課件

主觀性耳鳴的個體化規(guī)范治療

耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結(jié)果進行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。主觀性耳鳴的分類根據(jù)能否被外人感知，病程的長短，病變部位以及代償情況的不同，主觀性耳鳴有不同分類。根據(jù)病變部位分類外耳性，中耳性，耳蝸性，神經(jīng)性，中樞性混合性耳鳴。根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重。3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道膽脂瘤、外耳道濕疹等。【產(chǎn)生機制】外耳道中的各種物質(zhì)（如頭發(fā)絲；異物；耵聹；膽脂瘤；分泌物等均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀。【臨床特點】常常在吞咽動作時出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲?！局委煛壳鍧嵧舛??！绢A(yù)后】很好。二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等。【產(chǎn)生機制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍血管搏動聲音，呼吸音等。傳導(dǎo)性聾的患者常感到生理性噪聲加強，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術(shù)后耳鳴減輕，因中耳恢復(fù)正常后外界掩蔽作用加強。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關(guān)，常為病毒感染引起。二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導(dǎo)性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚簩υl(fā)病進行治療。分泌性中耳炎首先應(yīng)治療慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時可進行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎需要手術(shù)治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A(yù)后】較好。慢性化膿性中耳炎進行中耳手術(shù)后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過外淋巴液來調(diào)節(jié)平衡，且主要在蝸孔，即耳蝸頂部。內(nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境(靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。二種機制都能使蝸孔附近內(nèi)外毛細胞活性度增加而引起低頻耳鳴。病期較長時可涉及基底回毛細胞。突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可以引起聽神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹?。這些疾病往往都伴有不同程度的聽力下降。內(nèi)耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效?！局委煛繙p輕內(nèi)耳積水。方法包括①低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進行補鉀治療；④脫水藥物⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術(shù)后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負壓力儀（Minette）進行治療。【預(yù)后】較好。神經(jīng)性耳鳴

【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫髓鞘病變等。

【產(chǎn)生機制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變。【耳鳴特點】常為中高頻耳鳴，利多卡因?？墒苟Q減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進行掩蔽[6;7?！局委煛柯犐窠?jīng)瘤需要手術(shù)治療。血管袢壓迫可進行手術(shù)減壓?？梢杂美嗫ㄒ?；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進行治療?！绢A(yù)后】急性神經(jīng)性耳鳴預(yù)后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕?！局委煛克幬镏委煰熜Р患?。如為代償性耳鳴，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進行相關(guān)咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進行相應(yīng)的對癥處理?！绢A(yù)后】如果能使患者努力適應(yīng)耳鳴，以達到代償適應(yīng)，雖耳鳴音量很難降低，也不會明顯影響患者的生活質(zhì)量。六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關(guān)節(jié)肌關(guān)節(jié)病變?！井a(chǎn)生機制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽路。2).壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關(guān)節(jié)病變引起耳鳴機制類似頸椎病?！径Q特點】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變。【治療】通過治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕。【預(yù)后】較好。拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。病例2七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后ABR波間期延長。聽神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動物模型缺點是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符?！径Q特點】多為中高頻耳鳴，雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時才會出現(xiàn)耳鳴癥狀。【治療】停止使用水楊酸藥物后耳鳴一般能自行消失。【預(yù)后】好。八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關(guān)。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機理同癲癇。【耳鳴特點】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會使耳鳴加重。【治療】盡早足量給予皮質(zhì)類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽神經(jīng)水腫?！绢A(yù)后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過積極治療，預(yù)后較好。慢性耳鳴預(yù)后差。耳部常規(guī)檢查外耳道有無耵聹拴塞，鼓膜前有無耵聹片，鼓膜有無穿孔，有無各種類型的中耳炎。注意！鼓膜前耵聹片，頭發(fā)絲或其他異物也能引起耳鳴。聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主要見于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導(dǎo)納：了解中耳情況。聽性腦干誘發(fā)電位：排除蝸后病變。注意！一側(cè)的耳鳴伴聽力下降需要進行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞的功能。掩蔽試驗：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。治療原則最關(guān)鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進行治療。急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予擴張血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時間過長，造成不可逆轉(zhuǎn)病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質(zhì)類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。全國多中心研究初步結(jié)果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應(yīng)治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，如有聽力下降，應(yīng)盡早佩戴助聽器。治療持續(xù)時間和強度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識，使患者耳鳴波動時可自行處理或?qū)で筢t(yī)生幫助?？筛鶕?jù)耳鳴嚴重程度進行習服治療。慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號產(chǎn)生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術(shù)治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對病人進行解釋說明，不用進行特殊治療。⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對此型患者應(yīng)首先對神經(jīng)衰弱或焦慮征進行治療，藥物治療應(yīng)選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者學會對耳鳴適應(yīng)。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當制作背景噪聲如輕音樂，佛教音樂，金魚缸水流的聲音等。必要時可進行習服治療。伴聽力下降者，可采用助聽器進行治療?？蓡为氝M行一套特殊的編程，把環(huán)境噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。耳鳴問診要點耳鳴的病程長短？問診目的：預(yù)測預(yù)后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。耳鳴問診要點側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊?。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。耳鳴問診要點耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。耳鳴問診要點是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀？患者自己認為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長期失眠，情緒波動等。耳鳴問診要點在什么情況下耳鳴會減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時最重。是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽力下降首先要除外聽神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。耳鳴診療流程

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