主動(dòng)脈夾層診治2課件

主動(dòng)脈夾層的診治一、病歷資料患者姓名：秦某某患者性別：男性患者年齡：63歲就診時(shí)間：2016年11月30日患者主訴：因“胸痛3小時(shí)”急診入院T36.4℃，P55次/分，R20次/分，BP162/81mmHg。神清，雙肺呼吸清，雙肺未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率55次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無(wú)水腫。查體心電圖顯示（11/30:）：1、

2、

3、

4、入院心電圖（此處請(qǐng)用簡(jiǎn)單語(yǔ)句表達(dá)心電圖顯示結(jié)果）實(shí)驗(yàn)室檢查D二聚體：4.21ug/mlCRUA:112.7umol/LGLUO:8.22mmol/LTnI：<0.01ug/lCHOL:4.82mmol/LCK:75U/LTG:1.28mmol/LCK-MB:11U/LLDL:3.38

mmol/L冠狀動(dòng)脈造影檢查未見異常修正診斷

（1）

主動(dòng)脈夾層

（2）高血壓病3級(jí)極高危組主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層(aorticdissection，AD)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急、危、重癥。起病急，進(jìn)展快，是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，病死率極高，如未及時(shí)診治，患者發(fā)病48h內(nèi)，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長(zhǎng)，一周時(shí)達(dá)到70%，三個(gè)月可高達(dá)90%。CompanyLogoCompanyLogo

死亡率:1%/hr1day1week3month25% 70% 90%mortality死亡率CompanyLogo主動(dòng)脈夾層(AD)定義ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery血管壁中膜與外膜分層CompanyLogoDeBakey分型：

I型：破口在升主動(dòng)脈，但累及升主和降主動(dòng)脈。

II型：破口在升主動(dòng)脈，但僅限于升主動(dòng)脈。

III型：破口在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)

IIIa僅累及降主動(dòng)脈

IIIb累及降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈Stanford分型：

A型：凡累及升主動(dòng)脈

B型：僅累及降主動(dòng)脈病理分型CompanyLogo主動(dòng)脈夾層分型CompanyLogo臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀CompanyLogo臨床表現(xiàn)

胸痛胸部和/或背部呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部#與AMI時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。CompanyLogo臨床表現(xiàn)

高血壓

最常見的體征在夾層形成后，可出現(xiàn)休克、面色蒼白及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)CompanyLogo臨床表現(xiàn)

主動(dòng)脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診誤診率較高，需加以判別

CompanyLogo主動(dòng)脈分支缺血、夾層壓迫癥狀聲音嘶啞

咯血、嘔血咳嗽、呼吸困難急性心肌缺血、AMI急性左心衰心包填塞胸腔積液血尿、尿閉、高血壓惡心、嘔吐腹脹、腹瀉偏癱、昏迷、截癱上腔靜脈綜合征下肢缺血特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理CompanyLogo（一）累及或壓迫癥狀

冠狀動(dòng)脈急性心肌缺血、心肌梗死主動(dòng)脈環(huán)急性左心衰破裂入心包腔心包填塞破裂入胸膜腔胸腔積液腎動(dòng)脈血尿、尿閉、高血壓CompanyLogo（二）累及或壓迫癥狀

壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管咳嗽腹腔、腸系膜受壓惡心、嘔吐腹脹、腹瀉頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈偏癱、昏迷、截癱CompanyLogo發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)StanfordA型患者2/3在急性期（2周）內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以渡過(guò)急性期，但5年生存率僅10%-15%，大多死于瘤體破裂轉(zhuǎn)歸

可見該病為心血管疾病中致命的疾病之一！CompanyLogo影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。胸片上縱隔增寬，主動(dòng)脈弓局限性隆起，升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)

精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)

屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診CT、MRICTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔的主動(dòng)脈雙管征，其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:可顯示真、假腔和累及范圍，其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為

59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動(dòng)圖

(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法

,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍血管內(nèi)超聲

實(shí)驗(yàn)室檢查AD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、D二聚體、C反應(yīng)蛋白均高于健康人及其他疾病患者,對(duì)診斷有一定的提示意義高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)CompanyLogo目的預(yù)防胸主動(dòng)脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進(jìn)入假腔，從而避免破裂預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動(dòng)脈分支動(dòng)脈所引起的一系列缺血綜合癥治療CompanyLogo治療方法藥物治療手術(shù)治療：人工血管主動(dòng)脈置換術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)CompanyLogo藥物治療控制疼痛

緩解疼痛的最適當(dāng)藥物是嗎啡類止痛藥?？刂蒲獕杭敖档托穆誓繕?biāo)值：（SBP：100~120mmHgHR：60～75次/分）-受體阻滯劑是最理想的減慢心率、降低左心室射血藥物如果β-受體阻滯無(wú)法單獨(dú)控制高血壓，血管擴(kuò)張劑是控制血壓的理想藥物。對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜等

CompanyLogo手術(shù)治療

外科手術(shù)目標(biāo)：防止主動(dòng)脈破裂和心包積液（會(huì)導(dǎo)致急性心包填塞）消除主動(dòng)脈回流，避免心肌缺血。

適應(yīng)癥：

A型，條件許可，首選及時(shí)手術(shù)

B型，如主動(dòng)脈破裂、遠(yuǎn)端灌注不良、夾層擴(kuò)展、無(wú)法控制的高血壓、疼痛

CompanyLogo主動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)用介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將破口隔絕，從而促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成手術(shù)簡(jiǎn)潔、快速、微創(chuàng)、有效患者痛苦小，并發(fā)癥少、輕，康復(fù)快CompanyLogo主動(dòng)脈腔內(nèi)治療主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(AorticEndovascularExclusion,AEVE)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(AorticEndovascularRepair,AEVR)CompanyLogo護(hù)理（一）血壓的觀察與護(hù)理測(cè)四肢血壓變化：健側(cè)肢體血壓1血壓目標(biāo)值：

SBP：100-120mmHg2避免血壓過(guò)高過(guò)低3血壓與休克不平行4CompanyLogo護(hù)理（二）累及或壓迫癥狀的觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、視力模糊、肢體麻木無(wú)力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈壓、