中風(fēng)處理的新概念課件

中風(fēng)處理的新概念1中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診●

專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療●

溶栓治療的利與弊●

抗血小板藥與抗凝藥●

降纖治療●

神經(jīng)保護劑●

顱內(nèi)高壓與脫水劑●

血糖的調(diào)控●

血壓的調(diào)控●

下調(diào)腦區(qū)的激活2中風(fēng)是急癥●

盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬仍不認識其癥狀，也不知道急診就診，給以后的診治帶來更多的麻煩●

國際中風(fēng)協(xié)會估計40%的美國人不知道中風(fēng)的先兆癥狀，只有1%的患者知道中風(fēng)是死亡的主要原因●

一項研究顯示在發(fā)病后24小時內(nèi)就診的患者只占42%，在發(fā)病后48小時內(nèi)就診的患者占67%3中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理●

目標(biāo):CT<25min;治療<1h●

1992年美國休斯敦8所醫(yī)院對112例在發(fā)病后6h內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查： 28min/第一個醫(yī)生處理 123min/?？漆t(yī)生檢查 50～151min/CT 42～115min/EKG 324min/治療5中風(fēng)是急癥●

對醫(yī)護人員的宣傳教育也很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，流動急救員的假陽性誤診率可高達50%，即使訓(xùn)練有素的急救員也有25%的誤診率●

在沒有足夠的條件進行療效明確的現(xiàn)代化治療前，不應(yīng)過于積極或臨時進行治療●

專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有效的治療，能降低死亡率和遠期病殘率，獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費用6急性中風(fēng)治療的6D原則●

Detection(發(fā)現(xiàn))——早期發(fā)現(xiàn)癥狀●

Delivery(輸送入院)——迅速將患者送到醫(yī)院●

Door(住院)——分類后收住普通病房、中風(fēng)診 療所或ICU●

Data(數(shù)據(jù))——迅速CT檢查、體檢和病史采集●

Decision(決斷)——應(yīng)用藥物還是其他治療●

Drug(藥物)——適時開始治療7中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實●應(yīng)規(guī)范中風(fēng)治療的每一個環(huán)節(jié)、每天和涉及的每一個專業(yè)內(nèi)容●參與中風(fēng)治療的每個人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，而對每個患者則可個體化●診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師同意。規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作，而不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲9中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療下列診療內(nèi)容須由負責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定

●

靜脈溶栓治療

●局部溶栓治療

●有占位效應(yīng)的腦水腫治療

●高血壓的治療

●

氣管插管

●人工呼吸

●

顱內(nèi)壓監(jiān)測

●

顱內(nèi)壓增高的治療

●

減壓手術(shù)10溶栓治療動脈溶栓

●時間窗：發(fā)病后3~6小時以內(nèi) ●設(shè)備條件：DSA ●再通率75% ●復(fù)發(fā)率10~20%11溶栓治療靜脈溶栓

●

鏈激酶(SK) 癥狀性腦出血的發(fā)生率 和死亡率明顯高于對照 組，停止使用。

●

尿激酶(UK) 尚未定論

●

組織型纖溶酶原激活劑(t-PA) FDA已批準(zhǔn)t-PA可用于急性腦梗塞的治療。劑量0.9mg/kg，總量不超過90mg。先10%量靜推，余90%量1h內(nèi)靜滴。13NINDS的靜脈溶栓報告AIS治療組 312例 對照組 312例時間窗 3小時rt-PA劑量 0.9mg/kg14NINDS的靜脈溶栓報告3個月時療效 治療組 對照組恢復(fù)極滿意 31% 20%嚴重殘廢 22% 27%死亡 17% 21%36h內(nèi)癥狀性腦出血 6.4% 0.6%

15ECASS的靜脈溶栓報告3個月時療效治療組與對照組的死亡率比值為 1.5治療組與對照組恢復(fù)到極滿意的比值為 2.2 治療組 對照組死亡 22.4% 15.8%36h內(nèi)癥狀性腦出血 20% 6.6%17溶栓治療的指針●美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞的溶栓治療的建議如下：

1.發(fā)病3小時內(nèi)使用 2.不推薦使用靜脈鏈激酶 3.須經(jīng)腦卒中診斷專業(yè)的醫(yī)師確診和影像學(xué)專業(yè)醫(yī) 師評定后方可進行 4.緊急輔助治療與控制出血并發(fā)癥的設(shè)備必須到位就 緒 5.對國立衛(wèi)生研究院(NIH)腦卒中評分超過22分的嚴重 腦卒中病人給予溶栓治療必須小心謹慎 6.由于溶栓藥物的應(yīng)用帶來了嚴重出血的實際危險， 所以無論何時，若有可能，應(yīng)在開始治療之前與病 人及家屬討論從t-PA可能收益時面臨的風(fēng)險18

7.必須排除以下情況者才能入選：a.口服抗凝藥物或凝血酶原時間>15秒b．先前48小時內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時間延長c．血小板計數(shù)<100×106/Ld．病前3個月內(nèi)已有過1次腦卒中或嚴重頭部外傷e．前14天內(nèi)接受過大手術(shù)f．BP>185/110mmHgg．神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善19溶栓治療的合適病例選擇●德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為開展溶栓治療而在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，連續(xù)轉(zhuǎn)院216例AIS，僅60例(28%)符合靜脈溶栓條件●美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1996)住院AIS符合靜脈溶栓治療者僅6%●社區(qū)醫(yī)院住院AIS符合靜脈溶栓治療者只有1.1%●ECASS(1995)615例AIS，事后分析發(fā)現(xiàn)109例不該入選21溶栓治療的合適病例選擇Bamford(1991,Lancet)提出的急性腦梗塞的分型

●全前循環(huán)梗塞（TACI） 17%

●部分前循環(huán)梗塞（PACI） 34%●后循環(huán)梗塞（POCI） 24%●腔隙性梗塞（LACI） 25%22溶栓治療的合適病例選擇★Berroushot(1998)對101例MCA區(qū)AIS患者在發(fā)病6h內(nèi)進行99mTc-ECD-SPECT檢查，7天后隨訪臨床和CT●

74例可見局灶放射活性缺損，ROI的放射性活性≤健側(cè)半球的70%，患者7天后均有神經(jīng)功能缺損和CT梗塞灶●

27例未見局灶放射性缺損，ROI的放射性活性>健側(cè)半球的70%，7天后已無癥狀（TIA/RIND）●

8例SPECT可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡

23國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn)

●

溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善●

有腦出血或SAH史●

近6個月內(nèi)有腦梗塞史●

各種出血性疾病或已知出血傾向●

未控制的高血壓25國內(nèi)尿激酶溶栓治療

劑量及方法

●

UK100～200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注

●

若UK治療后肌力恢復(fù)2級或2級以上，則減 慢滴速，此后追加劑量≤25萬U；若給藥45分鐘內(nèi)無明顯改善，以后10～30分鐘追加UK25～50萬U●

溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右●

6～24小時開始口服阿司匹林26溶栓引起腦出血的主要危險因素●

溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時●

溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞●

未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）●

溶栓藥劑量過大●

臨床病情太重，NIH卒中評分>37分(范圍 0~43分,正常0分)29抗血小板藥和抗凝藥

●

阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中

●

發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕

●

抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大

●

口服抗凝藥能有效預(yù)防心源性腦栓塞(INR2~3)

●

低分子肝素治療AIS的臨床療效有爭論30降纖治療

●

降纖酶的藥理作用

降低血纖維蛋白原濃度降低血粘度增加紅細胞變形能力

刺激血管內(nèi)皮細胞分泌t-PA

31降纖治療●

降纖酶的種類

安克洛酶（Ancrod）

東菱克栓酶

降纖酶

其他32降纖治療●安克洛酶（Ancrod）

Pollak等報告：20例AISvs對照組

0.5U/kg,6h靜脈滴注，7天，

目標(biāo)Fg<100mg%

3個月時用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分，治療組vs對照組高30%治療期間未見出血和在梗塞33●安克洛酶（Ancrod）

一組隨機雙盲對照研究：132例AIS,<6h入院，64例安克洛酶vs68對照組

0.5U/kg,Vgtt,7天

23%（15人）Fg<100mg%

7d,3m時SSS評分治療組好于對照組

Fg<130mg%組好于Fg>130mg%組

3個月死亡率治療組有低于對照組的趨勢，1年時死亡率治療組低于對照組達到統(tǒng)計學(xué)上顯著性差異。二組出血無差異34●安克洛酶（Ancrod）1993年國際多中心研究：307例AIS，<3h，SSS<40分，除外出血、嚴重貧血、BP>185/105、嚴重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進展者0.5～1.0U/kg,6h內(nèi)Vgtt,維持72h，目標(biāo)Fg40～70mg%,共5天，不用肝素、抗凝劑、抗血小板等藥Fg:351mg—246mg/3h—103mg/6h—53mg/9h6l例出血35●東菱克栓酶10U、5U、5U●降纖酶

10U3天，5U4天36溶栓、抗栓、抗凝、降纖●

概念不一樣●

作用機制不一樣●

適應(yīng)癥不一樣●

用藥時間不一樣●

風(fēng)險不一樣●

療效不一樣37腦出血繼續(xù)出血及其影響因素

●

CT標(biāo)準(zhǔn)：V2V112.5cm3或V2/V11.4

●發(fā)生時間和發(fā)生率：6h內(nèi)83%，6～24h17%

●與病情的關(guān)系：增加死亡率，應(yīng)及早手術(shù)

●影響因素：年齡較輕、部位較深、血腫形態(tài)不 規(guī)則、長期飲酒、肝功損害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板藥、 持續(xù)性高血壓、急驟過度脫水●腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)38SAH

●

抗纖溶藥的利弊

●抗腦血管痙攣

Nimodipe

Fasudil39神經(jīng)保護劑1.

鈣離子拮抗劑（Nimodipine與西比靈）40鈣離子拮抗劑分類

(WHO,1985)

慢鈣通道選擇型

非慢鈣通道選擇型

IIIIIIIVVVI抑制動脈平滑肌電壓操縱鈣通道 + + + + + +抑制動脈平滑肌受體操縱鈣通道 + + + + + +抑制心肌慢鈣通道 + + + — — —起搏細胞鈣依賴電活動 + + + 0 + +抑制心肌收縮力 + + — — 0 0低血壓 + + + — 0 041鈣離子拮抗劑分類

(WHO,1985)

慢鈣通道選擇型

非慢鈣通道選擇型

IIIIIIIVVVI抑制鈣超載細胞保護作用 腦細胞 0 0 0 + 0 0 心肌 + + + + + + 血管壁 + + + + + + 腎臟 + + + 0 0 0抑制紅細胞硬變 + + 0 + 0 0抑制血管平滑肌內(nèi)肌源性活動 + + + — 0 042神經(jīng)保護劑 Nimodipine的藥理作用

●

增加正常和腦缺血動物rCBF，無盜血現(xiàn)象，一般伴有不同程度的血壓下降。●

對全腦和局灶性腦缺血后神經(jīng)元有防治凋亡的保護作用。43神經(jīng)保護劑

Nimodipine的臨床研究

●

3719例腦梗塞，發(fā)病后12h內(nèi)口服Nimodipine120mg/d，1個月和3個月時死亡率比安慰劑組高，1年后療效與安慰劑組相同?！?/p>

美國和歐洲2個多中心研究，Nimodipine靜滴2mg/h，發(fā)現(xiàn)試驗中直接與血壓下降有關(guān)的死亡率增加，中途終止試驗。44神經(jīng)保護劑西比靈的藥理作用特點具有血液動力學(xué)方面的安全性，既無心臟抑制作用，也無血管擴張作用。能夠有效防止腦血管收縮。僅能防止病理性鈣超載，對生理性鈣運轉(zhuǎn)無影響。能透過血腦屏障，直接作用于腦細胞。增加神經(jīng)元對缺血的耐受性。缺血前后給藥均有效。起效迅速，作用持久。45神經(jīng)保護劑2.Glu受體拮抗劑

●缺血——Glu過度釋放——NMDA受體（GV150526）——鈣超載——細胞凋亡●缺血——Glu過度釋放——AMPA受體——缺血組織中鈉及細胞內(nèi)鈣蓄積●鈉通道阻滯劑（羅比唑）——抑制突觸前Glu釋放46神經(jīng)保護劑3.抗氧化劑、自由基清除劑●21-氨基類固醇替拉扎特

●依布硒啉4.

GABA激動劑●氯甲噻唑

47神經(jīng)保護劑5.細胞間粘附分子抗體●Enlimomab6.

生長因子●堿性成纖維生長因子（bFGF）●胰島素樣生長因子●腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子●成骨蛋白I48神經(jīng)保護劑7.NO合成酶抑制劑●選擇性抑制神經(jīng)元型NO合成酶（nNOS）和誘導(dǎo)型NO合成酶（iNOS），而不抑制內(nèi)皮細胞型NO合成酶●ARL17477●7-硝基吲哚49神經(jīng)保護劑8.

低溫療法●低溫的腦保護作用●藥物低溫?zé)o腦保護作用●全身低溫與局灶低溫50神經(jīng)保護劑9.

糖皮質(zhì)激素（GC）●

卒中后GC增高●

腦缺血后，GC對新生動物有神經(jīng)保護作用，對成年動物則將增加神經(jīng)元對缺血性損傷的易感性●

GC不能促進心跳驟停所致的缺血后神經(jīng)功能恢復(fù)51●糖皮質(zhì)激素（GC）的作用機制

GC增強谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性

GC破壞能量產(chǎn)生、增加能量消耗、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運而加重缺血性損傷

GC促進神經(jīng)元的鈣超載

GC減輕腦水腫

GC不影響腦血流量

GC抑制腦缺血后的炎癥反應(yīng)

GC過低或過高都有誘發(fā)神經(jīng)細胞凋亡的作用

GC對缺血再灌注后NOS沒有影響52神經(jīng)保護劑9.

鎂鹽●

正常血鎂濃度0.7～1.05mmol/L●

阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流●

抗腦血管痙攣、舒張腦循環(huán)，增加腦血流●

抗氧化作用●

抑制去極化●

體外試驗顯示有神經(jīng)保護作用●

動物體內(nèi)試驗也顯示有神經(jīng)保護作用●

臨床研究顯示有神經(jīng)保護趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差