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12現(xiàn)場評審方式方法評審方式和方法:調(diào)查訪談、實地查看、抽查考核、追蹤檢查、查閱資料1、基本法:評審?fù)ㄟ^看、問、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的程度2、以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法3、從不同角度證實問題來選擇方法3現(xiàn)場信息采集方法:看、問、查、追。通過看、問、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的程度。點線結(jié)合5主要關(guān)注:顯示醫(yī)療常態(tài)管理的工作記錄對質(zhì)量安全問題解決過程中使用的PDCA工具醫(yī)療監(jiān)測指標(biāo)的選擇統(tǒng)計數(shù)據(jù)的應(yīng)用取得成效數(shù)據(jù)結(jié)果和資料6關(guān)注內(nèi)容:1、科室一般情況科室運行構(gòu)架,醫(yī)護(hù)人員基本情況、人員流動情況,緊急情況下人員替代方案,工作計劃、規(guī)劃,儀器設(shè)備配備,業(yè)務(wù)范圍和專業(yè)特色。2、培訓(xùn)考核情況培訓(xùn)考核規(guī)定,法律法規(guī)、三基、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核(課件、試卷、簽到、成績)。3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理手術(shù)分級管理、技術(shù)分類分級管理,二類以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)資料,新開展醫(yī)療技術(shù)的管理,高風(fēng)險診療項目風(fēng)險與損害處置預(yù)案,專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。7關(guān)注內(nèi)容4、醫(yī)療授權(quán)管理相關(guān)規(guī)定,各級醫(yī)師處方、手術(shù)、操作、醫(yī)療授權(quán),醫(yī)師的能力評價考核與再授權(quán)管理,特殊上崗證(大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證),職能部門的監(jiān)管和反饋情況記錄,持續(xù)改進(jìn)記錄。5、醫(yī)療規(guī)章制度落實病例討論、疑難危重病病人(住院超過30天)、死亡病例、病情評估、會診、交接班、危急值管理,非計劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)管理等,持續(xù)改進(jìn)情況。6、臨床路徑管理目錄、管理組織、相關(guān)規(guī)定和指標(biāo),入組率、完成率、變異和退出等統(tǒng)計分析及改進(jìn)措施、知情同意落實等。9找準(zhǔn)切入點,看、問、查、追追蹤—患者住院時間超過30天的管理通過追蹤可以檢查診療規(guī)范、診療計劃、醫(yī)療核心制度的落實,知情同意和履行告知★執(zhí)行查對制度和患者身份識別★院內(nèi)外會診、手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估★非計劃再次手術(shù)監(jiān)控★高風(fēng)險技術(shù)操作人員授權(quán)及動態(tài)管理★醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、風(fēng)險管理、評估管理、臨床危急值管理★科室平均住院日★多重耐藥菌感染控制監(jiān)管★不良事件上報★醫(yī)療文書書寫等10骨科現(xiàn)場評價問骨科病房主任: 病房醫(yī)生幾名? 如何安排值班? 去年收治的主要疾病是?手術(shù)占比(前3位)? 3、4級手術(shù)比例? 急診手術(shù)怎么辦?(如果你在外地開會) 作為科主任你重點關(guān)注的手術(shù)風(fēng)險?主要并發(fā)癥?預(yù)防措施及效果? 醫(yī)師手術(shù)級別安排?有無越級手術(shù)?再評估如何做? 科室質(zhì)控指標(biāo)有哪些?質(zhì)控活動如何安排? 不良事件有記錄?手術(shù)安全核查科室如何監(jiān)管?運行病歷質(zhì)控小組如何監(jiān)管?科主任如何分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢?科主任如何監(jiān)管本科室擇期手術(shù)患者術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估及履行知情同意情況?11示教室現(xiàn)場評價醫(yī)院對科室下達(dá)的質(zhì)控指標(biāo)多長時間提供一次?科室有分析開展質(zhì)控會議嗎?心肺復(fù)蘇演練13手術(shù)科室主任所在科室手術(shù)順位前5位;手術(shù)占比:年外科手術(shù)占外科出院人次≥65%;三、四級手術(shù)所占比例;每半年一次。科主任、質(zhì)控小組重點關(guān)注手術(shù)風(fēng)險、疏漏,如:術(shù)后出血、感染、并發(fā)癥等。單個手術(shù)的質(zhì)控,如:甲狀腺手術(shù),擔(dān)心誤切甲狀旁腺,損傷喉返神經(jīng)等;以上內(nèi)容在風(fēng)險預(yù)案、日常監(jiān)管質(zhì)控活動中體現(xiàn)出來。
舉例:14個案追蹤目標(biāo)患者的選擇:1.診治數(shù)量前5位的患者(業(yè)務(wù)忙、服務(wù)量大的科室,往往是薄弱的)2.住院時間長的患者,非計劃再次手術(shù)患者。3.接受有創(chuàng)檢查及治療(腔鏡、介入、血透、移植)的患者。4.接受特殊治療、用高危藥物、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入院的患者。5.與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人(關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價)6.急診、重癥監(jiān)護(hù)室的患者7..當(dāng)日或昨日手術(shù)患者,當(dāng)天或明天出院的患者8.聚焦病歷首頁分析,從住院死亡類指標(biāo)、重返類(再住院、手術(shù)重返)指標(biāo)、負(fù)性事件類(壓瘡、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肺感染、術(shù)后肺栓塞)指標(biāo)、住院日及住院費用指標(biāo)選擇病歷。9.需門診追蹤治療的病人。10醫(yī)療糾紛等特殊病人。15重點工作抗菌藥物臨床路徑實施方案醫(yī)療技術(shù)病情評估危急值圍手術(shù)期管理運用管理工具實施質(zhì)量控制17重點監(jiān)測指標(biāo)為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況,以重返率(再住院與再手術(shù))、死亡率(住院死亡與手術(shù)臺死亡)、安全指標(biāo)(并發(fā)癥與患者安全)三類結(jié)果為重點。18重點手術(shù)(1)1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3、胰腺切除術(shù)4、食管手術(shù)5、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6、冠狀動脈旁路移植手術(shù)7、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)8、顱、腦手術(shù)9、子宮切除術(shù)10、剖宮產(chǎn)11、陰道分娩12、乳腺手術(shù)13、肺切除術(shù)14、胃切除術(shù)15、直腸切除術(shù)16、腎與前列腺切除術(shù)17、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(2)惡性腫瘤手術(shù):1、甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2、喉癌聯(lián)合根治術(shù)3、全肺切除術(shù)4、肺葉切除術(shù)5、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6、食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)7、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)8、胃遠(yuǎn)端切除術(shù)9、胃近端切除術(shù)10、全胃切除術(shù)11、肝葉切除術(shù)12、左半結(jié)腸切除術(shù)13、右半結(jié)腸切除術(shù)14、直腸前切除術(shù)15、腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16、惠普爾氏術(shù)17、乳腺癌改良根治術(shù)及其他18、乳腺癌保留乳房術(shù)19、腎癌根治術(shù)20、前列腺根治術(shù)21、根治性膀胱切除術(shù)22、雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)23、全子宮切除術(shù)24、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)科室監(jiān)管和分析重點:總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日、平均住院費用。19其他指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率。因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。輸血、輸液反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷發(fā)生率。非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。2.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、中心靜脈置管相關(guān)血流感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿感染發(fā)生率。3.重癥患者死亡率。4.重癥患者壓瘡發(fā)生率。5.人工氣道脫出例數(shù)。21醫(yī)療管理(1)日常管理:適宜的臨床檢查、診療計劃/方案,落實核心制度、規(guī)范診療行為、合理用藥用血、抗菌藥物使用、院內(nèi)外會診、疑難危重患者管理、患者住院時間超過30天的管理、術(shù)前討論、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、重返手術(shù)、再次住院的管理、臨床路徑與單病種管理(2)醫(yī)療技術(shù)管理:制度、分級分類、目錄、論證、審批程序、準(zhǔn)入、人員授權(quán)、能力評價、醫(yī)療技術(shù)檔案、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理(3)醫(yī)療質(zhì)量管理:院、科質(zhì)控組織、質(zhì)控方案、指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及方法、質(zhì)量管理培訓(xùn)、質(zhì)量管理技能(使用質(zhì)量管理工具)、案例說明、持續(xù)改進(jìn)效果(4)醫(yī)療風(fēng)險管理:風(fēng)險管理方案、風(fēng)險預(yù)警、管理、防范、識別、處置(5)評估管理:項目(患者病情評估、術(shù)前評估、意識、疼痛、跌倒、束縛、營養(yǎng)、麻醉)、制度、流程、評估內(nèi)容、時間、再評估頻率22醫(yī)療管理
門診、住院、手術(shù)管理、執(zhí)行查對制度和患者身份識別★落實核心制度、急危重患者管理、圍手術(shù)期患者管理、急診手術(shù)管理、患者住院時間超過30天的管理★手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估★非計劃再次手術(shù)監(jiān)控★醫(yī)療質(zhì)量管理、手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)、定期評價與持續(xù)改進(jìn)★評估管理★臨床危急值管理★麻醉復(fù)蘇管理2★各臨床科室平均住院日
23判定核心指標(biāo)
第一章至第六章評審結(jié)果49條核心條款一條達(dá)不到C就否決為“不合格”
第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中,49項核心條款
C級B級A級C級B級A級
≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%
≥80%≥80%≥10%100%≥60%≥10%25三基培訓(xùn)5月份-9月份聽課率:圖表顯示聽課率有所提高,但培訓(xùn)覆蓋率未達(dá)100%。
每次聽課人數(shù)應(yīng)為364人。5月份聽課平均人次94人,聽課率為19.36;6月份聽課平均人次77人,聽課率為21.31%;7月份聽課平均人次115人,聽課率為31.50%;8月份聽課平均人次172人次,聽課率為47.34%;9月份聽課平均人次94人,聽課率為19.36%。26本季度入徑率≥50%科室:產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、中醫(yī)肛腸科、內(nèi)分泌科。對以上科室提出表揚(yáng)。需要分析變異原因并完善路徑的科室:手足外二科、泌尿外科、肛腸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科。2015年第二季度臨床路徑入徑率占比292015年第一、二、三季度
手術(shù)安全核查存在問題柱狀對比圖:302015年第一、二、三季度
手術(shù)安全核查存在問題折線對比圖:31PDCA循環(huán)特點1)四個階段缺一不可,周而復(fù)始PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié),而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個循環(huán)結(jié)束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現(xiàn)了新的問題,再進(jìn)行下一個PDCA循環(huán),以此類推
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