中國(guó)腎性貧血指南解讀課件

腎性貧血優(yōu)化管理及診斷與治療2014版中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀

鐵劑——在CKD患者規(guī)范化使用

《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》

2014版較2013版更新內(nèi)容更新國(guó)內(nèi)CKD貧血流行病學(xué)，補(bǔ)充腎性貧血對(duì)患者影響更新血紅蛋白檢測(cè)頻率修訂鐵劑治療的指征和用法用量增加目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的促紅細(xì)胞生成素10000IU的用法用量及劑量調(diào)整方案腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014年修訂版2014年6月重慶發(fā)表目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害3中國(guó)患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應(yīng)用2腎性貧血的發(fā)生機(jī)制52.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發(fā)生率美國(guó)大型橫斷面分析，數(shù)據(jù)出自2007-2008和2009-2010國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告（N=12077）貧血定義：血清血紅蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）63.林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,36(5):562-565.（%）Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014年修訂版2014年6月我國(guó)CKD患者貧血發(fā)生率75.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不達(dá)標(biāo)顯著影響CKD患者生活質(zhì)量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001血透患者不同Hb與死亡以及住院風(fēng)險(xiǎn)4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害3中國(guó)患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應(yīng)用2腎性貧血的發(fā)生機(jī)制

（4）尿毒癥毒素物質(zhì)。人體腎臟具有分泌和排泄功能，腎臟可將體內(nèi)的代謝廢物和毒素以尿液形式排出體外，同時(shí)也具有分泌促紅細(xì)胞生成素等激素功能。由于各種病理?yè)p傷原因?qū)е履I臟損傷，從而導(dǎo)致腎臟對(duì)促紅細(xì)胞生成素的分泌不足，或者導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒素物質(zhì)不能正常排出體外，而使得慢性腎病病人體內(nèi)的毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝，使紅細(xì)胞壽命縮短，由此而引發(fā)腎性貧血。

慢性腎功能衰竭后期即尿毒癥時(shí)，大量有害物質(zhì)蓄積體內(nèi)抑制骨髓造血功能，加速紅細(xì)胞破壞，影響紅細(xì)胞壽命而致貧血。

（5）紅細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制因子：血漿中存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子。

（6）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。Pth對(duì)貧血的影響：a.作為尿毒癥毒素之一，直接抑制骨髓造血功能，使紅細(xì)胞壽命縮短。b.導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，骨髓纖維化，抑制造血。C.降低對(duì)EPO的反應(yīng)性。甲狀旁腺切除術(shù)后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO濃度增加，HCT增加。

（7）繼發(fā)性感染。目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害3中國(guó)患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應(yīng)用2腎性貧血的發(fā)生機(jī)制治療腎性貧血患者的Hb靶目標(biāo)值CKD患者的Hb水平應(yīng)當(dāng)＞11.0g/dL成人CKD患者不建議應(yīng)用ESAs治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建議刻意應(yīng)用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb≥11g/dL(Hct≥33%)，但不推薦Hb＞13g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESA治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014）6.KDIGO2012.7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014年修訂版2014年6月中國(guó)北京、上海透析患者Hb達(dá)標(biāo)率低8.黃雯,等.中國(guó)血液凈化.2010,9(5):285-287.9.張偉明,等.中國(guó)血液凈化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登記報(bào)告顯示：血紅蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登記報(bào)告顯示：血紅蛋白在10~12g之間的患者占42%目錄1腎性貧血的流行病學(xué)與危害3中國(guó)患者Hb達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應(yīng)用2腎性貧血的發(fā)生機(jī)制Hb達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理KDIGO指南：監(jiān)測(cè)Hb的頻率6.KDIGO2012.持續(xù)性血液透析者貧血的影響因素7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.14.岳華,等.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志.2013,33(6):761-4.15.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.EPO劑量使用和調(diào)整策略7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.24.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).中國(guó)血液凈化.2007,6(8):440-443.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)（2007）腎性貧血診斷和治療共識(shí)中國(guó)專(zhuān)家組（2014）劑量調(diào)整①初始治療Hb增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值；如每月Hb增長(zhǎng)速度＜10g/L，除外其它貧血原因，應(yīng)增加使用劑量25%如每月Hb增長(zhǎng)速度＞20g/L，應(yīng)減少使用劑量25%～50%，但不得停用；②維持治療階段的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應(yīng)酌情增加或減少劑量25%①初始治療的Hb每月增加目標(biāo)是10～20g/L，應(yīng)避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò)20g/L；如Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，劑量可增至每次20IU/kg體質(zhì)量，每周3次；Hb升高且接近130g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25%；如果在任意2周內(nèi)Hb水平升高超過(guò)10g/L，應(yīng)將劑量降低約25%②推薦在ESA治療4周后再調(diào)整劑量

中國(guó)2014年指南：紅細(xì)胞生成刺激（ESAs）治療1．治療前準(zhǔn)備：（1）接受ESAs治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊。（2）接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。（3）對(duì)于CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者或既往有卒中史的患者。2．治療靶目標(biāo)：（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上；（2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長(zhǎng)短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。中國(guó)2014年指南：紅細(xì)胞生成刺激（ESAs）治療

5．用藥途徑：（1）接受血液濾過(guò)或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量（2）非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥中國(guó)2014年指南：紅細(xì)胞生成刺激（ESAs）治療6．ESAs低反應(yīng)性原因及處理：按照患者體重計(jì)算的適量ESAs治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線(xiàn)值相比無(wú)增加，將患者歸類(lèi)為初始ESAs治療反應(yīng)低下穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類(lèi)為獲得性ESAs反應(yīng)低下中國(guó)2014年指南：紅細(xì)胞生成刺激（ESAs）治療6．ESAs低反應(yīng)性原因及處理：（1）ESAs低反應(yīng)性的處理：①評(píng)估患者ESAs低反應(yīng)性的類(lèi)型，針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療。②對(duì)糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評(píng)估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計(jì)算）的2倍（2013年版為4倍，說(shuō)明指南已經(jīng)開(kāi)始注意到大劑量EPO可能帶來(lái)的副作用風(fēng)險(xiǎn)大于收益）中國(guó)2014年指南：紅細(xì)胞生成刺激（ESAs）治療EPO低反應(yīng)性的原因和管理7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.（新指南為2倍）補(bǔ)充鐵劑可提高ESA治療反應(yīng)性1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí).2010修訂版.2.Kalantar-ZadehK,etal.AmJ

KidneyDis.2009;53(5):823-834.鐵缺乏是ESA治療反應(yīng)性低的重要原因1鐵飽和度（ISAT）與ESA治療反應(yīng)性呈正相關(guān)2

鐵補(bǔ)足后不但能提高rHuEPO療效、而且能減少rHuEPO用量30%-40%ESA治療反應(yīng)性比值比鐵飽和度（%）*ISAT<20%

vs.ISAT>30%

P<0.001*BMCNephrology2009,10:6

血清鐵與患者生存率相關(guān)TSAT與生存率相關(guān)血清鐵蛋白與生存率相關(guān)BMCNephrology2009,10:6透析患者ESA低反應(yīng)性的處理ESA低反應(yīng)性的患者，切忌盲目增加ESA劑量。一般認(rèn)為ESA的最大劑量不應(yīng)超過(guò)2倍據(jù)體重計(jì)算的初始治療量[6]1.常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)2.接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次3.當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定是否開(kāi)始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開(kāi)始ESAs治療時(shí)；調(diào)整ESAs劑量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)中國(guó)2014年指南：監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)的頻率McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1～3個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療）中國(guó)2014年指南：鐵劑治療指征（1）非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療（2）血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵[7]（3）口服補(bǔ)鐵:劑量為200mg/d，1～

3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs100～150IU/kg治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵[7]卞維靜,程虹.透析患者腎性貧血管理要點(diǎn).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32:911-913.中國(guó)2014年指南：鐵劑治療用法(4)靜脈補(bǔ)鐵:①血液透析患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈鐵。1個(gè)療程劑量常為1000mg[12]，一個(gè)療程(10次）完成后，血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程[6]。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦蔗糖鐵100mg+0.9%N.S100mlivgtt每1-2周1次[8]。(5)如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800μg/L，應(yīng)停止靜脈給鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800μg/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵,每周劑量減少1/3～

1/2[9]中國(guó)2014年指南：鐵劑治療用法

用量的計(jì)算公式：總補(bǔ)鐵量＝體重(Kg)×（目標(biāo)Hb值-Hb實(shí)際值）(g/L)×0.24+儲(chǔ)存鐵(mg)體重﹥35Kg者：目標(biāo)Hb=150g/L，儲(chǔ)存鐵＝500mg；體重≤35Kg者：目標(biāo)Hb=130g/L，儲(chǔ)存鐵＝15mg/kg因子0.24=0.0034×0.07×1000（Hb含量大約是0.34％/血容量約占體重的7％/因子1000是指從g換算成mg）常用劑量：成年人和老年人：每次5~10ml(100~200mg鐵)/次，2-3次/周兒童：0.15ml/kg/次，2-3次/周例如：一個(gè)體重為60kg的患者，血紅蛋白值為90g/L，需要用多少支本產(chǎn)品？總補(bǔ)鐵量=60kg×（150g/L-90g/L)×0.24+500mg=1364mg需本品支數(shù)=1364mg÷100mg/支=13.64支≈13.5支

靜脈滴注

用0.9%生理鹽稀水釋,最多稀釋20倍滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h靜脈注射不用稀釋?zhuān)谱⑺俣?ml/min（5ml至少注射5min）最大劑量:10ml/次(含200mg鐵）直接注射到透析器的靜脈端不用稀釋?zhuān)⑸淝闆r同“靜脈注射”三種用法：

蔗糖鐵的補(bǔ)充計(jì)算方式總結(jié)參考文獻(xiàn)1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.3.林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,36(5):562-565.4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.6.KDIGO2012.7.中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.8.黃雯,等.中國(guó)血液凈化.2010,9(5):285-287.9.張偉明,等.中國(guó)血液凈化.2012,11(5)233-6.10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.

2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.11.徐文珠,等.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2011,17(10):1180-1182.12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.13.王海燕.