中國醫(yī)療保險制度的變革課件

中國醫(yī)療保障制度的變革

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司李忠副司長2009年2月21日1醫(yī)學課件

引言一、關于醫(yī)療保障的典型模式二、中國醫(yī)療保障制度的變革三、醫(yī)療保險管理理念的轉變四、當前醫(yī)療保險的主要任務及措施2醫(yī)學課件

“人類的歷史就是其疾病的歷史。”——瑞典病理學家福爾克·漢森

“我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟上殺死他們?！?/p>

——南非醫(yī)生巴納德

3醫(yī)學課件需要兩類資源：（一）服務供給門診站點住院病房零售藥店服務機構檢測手術耗材……診療器具設施生產(chǎn)流通藥品醫(yī)生護士管理人員服務人員人力資源科研規(guī)劃布局采購儲運配送教育培訓勞動力市場5醫(yī)學課件需要兩類資源：（二）資金供給個人組織政府社會服務提供方服務需求方6醫(yī)學課件1.醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——涉及系統(tǒng)多，相互關系錯綜復雜；——供求關系難以測定

科學技術的發(fā)展永無止境對生命和健康的期望永無止境

老齡化社會使矛盾更加凸顯7醫(yī)學課件關于醫(yī)療保障的典型模式

英國

美國

德國9醫(yī)學課件醫(yī)療保障模式英國——《貝弗利奇報告》主導的國民免費醫(yī)療△1948年《國民醫(yī)療服務法》，建立NHS△三級醫(yī)療機構：社區(qū)診所社區(qū)醫(yī)院教學醫(yī)院△醫(yī)藥分開△醫(yī)療服務與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費用低廉不足：效率低下，手術排隊時間長

難而不貴

10醫(yī)學課件醫(yī)療保障模式美國——自由主義理念下的制度安排△政府計劃——覆蓋25％的人群Medicare：老年人Medicaid:貧窮者兒童健康計劃：△私人計劃——覆蓋60％的人群好處：政府承擔有限責任，節(jié)約公共資源不足：醫(yī)療費用昂貴，4500萬人沒有任何醫(yī)療保障貴而不難11醫(yī)學課件小結1.各有利弊，依據(jù)國情2.共同方向:覆蓋全體國民3.資金既要投向供方也要投向需方13醫(yī)學課件我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程計劃經(jīng)濟時期：勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點1996年：擴大試點1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點2005年：城市醫(yī)療救助制度試點2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點2009年:?14醫(yī)學課件中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補充層個人、組織、社會商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補充保險15醫(yī)學課件1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

典型的社會保險模式

遵循大數(shù)法則，分散參保者風險優(yōu)點：保障程度較高

統(tǒng)籌部分平均支付率70％不足：覆蓋率較低

17醫(yī)學課件2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

覆蓋：所有農(nóng)村居民

已有8億農(nóng)民參合

籌資：政府補助為主，農(nóng)民少量繳費以家庭為單位自愿參合繳費支付：政府補助資金重點保障住院和大病，

管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦鼓勵充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機構的服務18醫(yī)學課件2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結構

∑100元人/年繳費20元對所有參合農(nóng)民提供財政補助40元40元央財對中西部地方財政補助對貧困家庭醫(yī)療救助19醫(yī)學課件3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

2007年啟動試點3年基本覆蓋

覆蓋：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民－學生兒童、老人、殘疾人

不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民籌資：個人/家庭為主，政府給予補助自愿參保支付：重點保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌

主要分散個人和家庭難以承受的風險管理：社保機構經(jīng)辦，基金存入財政專戶分賬管理對醫(yī)藥服務機構實施定點協(xié)議管理21醫(yī)學課件3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助

低保家庭人員重度殘疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少兒5元不少于5元所有參保居民40元不少于40元央財對中西部地方財政補助22醫(yī)學課件3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

政府組織和資金引導的社會保險模式

優(yōu)點：彌補決制度缺失，基本實現(xiàn)全覆蓋

最終覆蓋2億多人風險：同城同戶保障水平差異逆向選擇23醫(yī)學課件醫(yī)療保險管理醫(yī)療保險“三分政策、七分管理”世界性難題有效的管理是制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證25醫(yī)學課件

醫(yī)療保險管理

不同階段的管理理念

基金平衡待遇保障全面管理背景經(jīng)濟建設以人為本總體健康水平目標單一雙重全方位政府責任組織組織、投入組織、投入經(jīng)辦責任管理、代表管理、代表管理、代表、調(diào)控保障人群單一大部分全部支付方式項目項目為主、多種方式多種付費方式供需控制需方需方雙方管理內(nèi)容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理環(huán)節(jié)事后監(jiān)管事后監(jiān)管全程監(jiān)管管理手段范圍控制范圍控制成本控制26醫(yī)學課件醫(yī)療保險管理的定位是醫(yī)療保險基金的管理者是參保人員利益的代表者是醫(yī)療服務的“第三方監(jiān)管者”29醫(yī)學課件醫(yī)療保險管理的責任責任—保障參保人員的基本醫(yī)療需求—保障醫(yī)療保險基金的收支平衡—調(diào)控醫(yī)療服務資源30醫(yī)學課件實現(xiàn)管理理念的轉變管理對象:參保人員醫(yī)療服務提供者—需方控制難以遏制醫(yī)療費用的過快增長—供方控制是國際管理的趨勢—是“以人為本”科學發(fā)展觀的要求管理內(nèi)容:醫(yī)療保險待遇支付醫(yī)療服務成本控制—供需雙方的協(xié)商談判確定服務收費是市場經(jīng)濟的一般規(guī)律—參與藥品、診療項目、高值醫(yī)用材料等醫(yī)療服務成本要素的價格決定過程管理環(huán)節(jié):事后監(jiān)管醫(yī)療服務提供的全程監(jiān)管—充分利用相關部門制定的出入院標準、診療規(guī)范、用藥指南等進行質(zhì)量監(jiān)督—利用計算機管理系統(tǒng)，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤管理手段:范圍控制費用控制—把費用結算作為管理的核心31醫(yī)學課件醫(yī)療保險管理政策的完善完善費用結算方式

—醫(yī)療保險支出占醫(yī)療機構收入的比重不斷加大，形成“團購”效應—協(xié)商確定收付費方式及標準—探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預付等能夠促使醫(yī)療機構主動參與管理，控制醫(yī)療服務成本的結算方式醫(yī)療保險管理的核心是對醫(yī)療服務的管理

把醫(yī)療服務管理權交給醫(yī)生（內(nèi)在激勵）讓醫(yī)療機構真正獲得合理的凈收入32醫(yī)學課件醫(yī)療保險管理政策的完善加強就醫(yī)管理，促進醫(yī)療服務有序競爭

—建立動態(tài)的定點準入和退出機制—完善定點協(xié)議管理，開展定點醫(yī)療機構信用等級評定，實行定點醫(yī)療機構的分類管理，信息披露制度，促進競爭—引導參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源—完善考核辦法，會同行業(yè)主管部門對違規(guī)行為進行處罰33醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（1）三年內(nèi)基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率提高到90%以上■城鎮(zhèn)：2009年3.9億人，2010年4.5億人■全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度■解決歷史遺留問題■落實靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工參保政策34醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（2）提高基本醫(yī)療保障水平■提高籌資標準：2010年120元■提高住院費用報銷比例：職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保60%、新農(nóng)合50%■提高醫(yī)保最高支付限額：6倍左右■逐步將常見病、多發(fā)病普通門診納入醫(yī)保范圍35醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（3）提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌■提出地級統(tǒng)籌的標準和實現(xiàn)途徑■開展提高統(tǒng)籌層次專項行動36醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（4）合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金的年度結余和累計結余。建立基金風險調(diào)劑金制度

■以收定支、收支平衡、略有結余■確定年度結余和累計結余控制標準■建立基本醫(yī)療保險基金風險調(diào)劑制度■規(guī)范委托管理

37醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（5）逐步擴大門診醫(yī)療費用報銷范圍和比例

■開展試點■逐步將常見病、多發(fā)病普通門診醫(yī)療費用納入保障范圍38醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（6）制定基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉移接續(xù)問題。

■加強醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃■職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接■提出醫(yī)保關系跨制度、跨地區(qū)轉移接續(xù)辦法

39醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（7）建立異地就醫(yī)結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結算辦法。

■研究提出思路■開展異地就醫(yī)區(qū)域協(xié)作機制試點■逐步實現(xiàn)“參保地管理”向“就醫(yī)地管理”的轉變

40醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（8）探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源

■鼓勵有條件的地區(qū)整合基本醫(yī)療保險管理資源，提高管理效率，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制。■結合金保工程建設，進一步完善基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的對接，積極推廣社會保障卡“一卡通”。41醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（9）鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)藥服務提供方的談判機制和付費方式改革

■成立課題組，研究提出我國建立談判機制的政策環(huán)境、實施主體、談判規(guī)則及談判能力要求。

■選擇部分地區(qū)開展試點，明確談判主體、談判規(guī)則和程序，合理確定支付標準和付費方式。

42醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（10）合理確定藥品、醫(yī)療服務和醫(yī)用材料支付標準

■完善基本醫(yī)療保險藥品目錄管理辦法，制定并發(fā)布藥品目錄■完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目管理辦法，按準入法制定國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄，明確界定醫(yī)療服務基本保障范圍。43醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（11）做好與基本藥物制度的銜接

■參與國家基本藥物制度的政策制定和目錄遴選工作■做好基本藥物目錄與醫(yī)療保險藥品目錄的銜接■部署各地調(diào)整并使用藥品目錄

44醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（12）做好與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的銜接■建立完善參保人員就醫(yī)引導機制，根據(jù)分級醫(yī)療與雙向轉診行業(yè)標準，進一步加強對參保人員就醫(yī)的引導，鼓勵充分利用社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。

45醫(yī)學課件當前醫(yī)療保障的主要任務及措施（13）參與公立醫(yī)院改革試點

■進一步完善定點協(xié)議，加強定點服務監(jiān)督考核，促進定點機構誠信服務?！雠浜嫌嘘P部門研究藥事服務費的構成，并在適當時機將其納入基本醫(yī)療保險報銷范圍?！龇治鲅芯扛鞯孛駹I醫(yī)院在醫(yī)保定點等方面的主要做法，提出政策建議。46醫(yī)學課件謝謝47醫(yī)學課件中國醫(yī)療保障制度賈方紅2012年4月48醫(yī)學課件在擁有十三億人口的中國進行醫(yī)療保障制度改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，是前無古人的偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，是偉大的歷史跨越。讓人人享有基本醫(yī)療保險，全面提升國人的健康水平和生命質(zhì)量，是中國醫(yī)療保障制度改革的宏偉目標。49醫(yī)學課件一、中國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀二、中國醫(yī)療保障制度改革的目標三、醫(yī)療保險藥品目錄四、構建多元化醫(yī)保付費方式五、2012醫(yī)療保險工作重點提綱50醫(yī)學課件一、中國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀51醫(yī)學課件中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障的管理模式中國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀52醫(yī)學課件中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險

主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會慈善捐助53醫(yī)學課件醫(yī)療保障覆蓋范圍截止2011末，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為4.73億人。其中城鎮(zhèn)在職人員2.52億，居民2.21億。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.3億人。54醫(yī)學課件城鎮(zhèn)參保人數(shù)近年快速增長億人2.522.2155醫(yī)學課件收入支出結余2011年5468億4380億1088億累計結余6146億城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支狀況56醫(yī)學課件2009年定點醫(yī)療機構總計83570三級5420二級14937一級以下63212（其中社區(qū)15059，占18%）2010年定點醫(yī)療機構9.2萬家57醫(yī)學課件醫(yī)療保險的管理模式國家2009版藥品目錄共有藥品2151種，其中西藥1164種；中藥987種；民族藥45種。采用協(xié)議管理，對服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、結算辦法、結算標準等明確雙方的責任、權利和義務。58醫(yī)學課件三、中國醫(yī)療保障制度改革的目標

59醫(yī)學課件人人享有基本醫(yī)療保障形成保障層次分明，制度邊界清晰，保障功能完善的醫(yī)療保障體系。中國醫(yī)療保障制度改革的目標60醫(yī)學課件“三步走”：第一步，到2010年把“四大板塊”保障制度的框架建立起來，初步實現(xiàn)制度的平穩(wěn)運行和持續(xù)發(fā)展。建立各項保障制度，擴大覆蓋面和受益面。建立穩(wěn)定合理的籌資機制。建立健全管理體制建立社區(qū)平臺和網(wǎng)絡系統(tǒng)建立監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療保障的實施步驟61醫(yī)學課件“三步走”：第二步，2011-2015年，探索各項保障制度之間銜接的有效途徑?？s小保障水平差距。實現(xiàn)各項制度兼容和轉換。整合資源，實現(xiàn)醫(yī)療保障的集約化管理。提高統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保障的實施步驟62醫(yī)學課件“三步走”：第三步，2016-2020年，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系提升新農(nóng)合的管理能力和保障水平。四大板塊與多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展。把公共品的普及性、可及性和可選擇性結合起來。醫(yī)療保障的實施步驟63醫(yī)學課件三、醫(yī)療保險藥品目錄

64醫(yī)學課件

（一）、國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧

（二）、新版藥品目錄的主要變化

65醫(yī)學課件2000年《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》---適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險---西藥、中成藥、民族藥共計1535個品種---中藥飲片目錄采用排除法制訂，單方不予支付有99種，單方及復方均不予支付有28種和1個類別（一）國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧66醫(yī)學課件2004年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險保險藥品目錄》—適用范圍擴大到工傷保險—西藥品種1031個（其中甲類315個）、中成藥品種823個（其中甲類135個）、民族藥品種47個—中藥飲片沒有變化（一）國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧67醫(yī)學課件2007年為適應城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的需要—適用范圍擴大到居民醫(yī)?！黾恿?6個兒童用藥品種（其中：西藥13個，中成藥23個）—放寬了對兒童用藥的劑型限制（一）國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧68醫(yī)學課件2009年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調(diào)整后的新版目錄西藥和中成藥品種共2151個。---西藥品種1164個（其中甲類349個），其中20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；---中成藥品種987個（其中甲類154個）；---民族藥品種45個。（二）新版藥品目錄的主要變化69醫(yī)學課件1、基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品全部納入目錄甲類2、新版目錄共增加了260個藥品，增幅為13.7%，其中甲類藥品增加了53個，增幅為11.8%。3、對部分容易濫用的藥品在支付范圍上進行了限定，限定支付范圍的藥品比2004版增加了12%4、積極探索建立談判機制，對部分臨床療效確切，有重大創(chuàng)新價值，但價格昂貴，可能對基金產(chǎn)生風險的藥品，研究制定談判準入辦法。（二）新版藥品目錄的主要變化70醫(yī)學課件四、構建多元化醫(yī)保付費方式

71醫(yī)學課件醫(yī)療保險的五種付費方式按服務項目付費制按服務單元付費制按人頭付費制總額預付制按病種付費制72醫(yī)學課件項目付費是典型的后付制正逐漸被各國認同，成為結算方式的主流73醫(yī)學課件1、按服務項目付費制醫(yī)療保險最傳統(tǒng)的支付方式項目付費制是將醫(yī)院收入與提供的服務項目數(shù)量直接掛鉤

即總費用=服務項目數(shù)×各項目價格項目價格以物價部門確定的價格為標準價格74醫(yī)學課件1、按服務項目付費制優(yōu)點缺點1、易于被醫(yī)療保險各方理解，便于操作；2、醫(yī)療服務提供方的收入直接地、直觀地與其所提供的服務量掛鉤，因而有利于他們努力提高業(yè)務技術，積極為病人提供服務；3、病人的選擇機會大，容易得到各種醫(yī)療服務上的滿足。容易造成醫(yī)療服務過度，醫(yī)療費用不合理的增長；由于項目繁多，醫(yī)療保險機構審核工作量大，管理成本也相對較高。

75醫(yī)學課件2、按服務單元付費制服務單元是指醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每個部分成為一個服務單元，例如一個住院人次或一個住院床日。醫(yī)療保險機構根據(jù)平均服務單元費用標準乘以服務單元數(shù)量支付總費用給醫(yī)療機構。76醫(yī)學課件2、按服務單元付費制優(yōu)點缺點可以刺激醫(yī)院改善服務，提高醫(yī)療水平操作簡便，管理成本低可能會刺激醫(yī)院推諉重病人，分解服務次數(shù)，提供過量服務，造成病人就醫(yī)的不便和醫(yī)療服務質(zhì)量的降低。這種結算方式費用控制力度不大77醫(yī)學課件3、按人頭付費制醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療供方分管的參保人數(shù)定期支付一筆固定的費用，醫(yī)療供方提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另行收費。醫(yī)療供方的收入來源于人頭費與醫(yī)療費用的差額，促使他們設法降低患病率與治療成本。英國、丹麥、荷蘭最早采用，意大利、美國健康維護組織也廣泛使用。78醫(yī)學課件4、總額預付制總額預付制是指醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供方協(xié)商確定在一定的時段（一年或一季度）的總預算。醫(yī)療保險機構在支付醫(yī)療服務方費用時，按照該預算或預算額度內(nèi)支付?？傤~預付制對費用的控制是最可靠的和最有效的。79醫(yī)學課件4、總額預付制優(yōu)點缺點1、對醫(yī)療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，使得醫(yī)療服務提供方不得任意增加服務項目和服務量；2、醫(yī)療服務提供方將主動控制醫(yī)療服務的成本；3、醫(yī)保部門工作主要在于預算的制定和執(zhí)行的審核，管理成本較低。總額的合理確定有難度。醫(yī)療服務提供方可能會不合理的減少支出，如推諉病人住院治療，減少一些必要的醫(yī)療服務項目等；影響醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術水平的積極性80醫(yī)學課件5、按病種付費制（DRGs）病種付費是目前公認的比較先進的支付方式。它把為疾病提供的服務全過程作為一個計量單位，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別都分別制定支付定額，按這種支付定額對該組某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)院支付費用。81醫(yī)學課件5、按病種付費制優(yōu)點缺點1、費用制約力度較強2、在一定程度上有助于促進管理和成本核算，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高病種付費標準的制定需要大量的信息資料和較高技術，操作難度大，審核程序復雜，管理成