入院病歷大病歷書(shū)寫要求及格式

入院病歷大病歷書(shū)寫要求及格式一、入院病歷的書(shū)寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫入院病歷前的詢間病史和體格檢查,應(yīng)在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（四）入院病歷的書(shū)寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了病歷摘要、系統(tǒng)回顧（既往史中）兩項(xiàng)內(nèi)容。二、入院病歷的格式內(nèi)容入院病歷姓名:出生地:性別:職業(yè):年齡:入院日期:民族:記錄日期:婚姻:病史陳述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng):有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng):有無(wú)心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥水腫及高血壓史、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng):有無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹瀉及黑便史、便秘史、有無(wú)黃疸皮膚瘙癢史等。泌尿系統(tǒng):有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。造血系統(tǒng):有無(wú)頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng):畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變等。神經(jīng)精神系統(tǒng):有無(wú)頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng):有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史：月經(jīng)史、婚育史：家族史:體格檢查體溫（T）,脈搏（P），呼吸（R）,血壓（BP），體重。一般情況:發(fā)育（正常、異常）,營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷）體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容）,對(duì)檢查是否合作,皮膚、粘膜:色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié):全身及局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、疤痕等。頭部及其器官:頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，（頭量發(fā)、色澤、分布）。眼:眉毛（脫落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼險(xiǎn)（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂）、眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）,角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)）,瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射）。耳:有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛,聽(tīng)力。鼻:有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無(wú)鼻中膈偏曲或穿孔、鼻竇有無(wú)壓痛等?？谇?氣味,有無(wú)張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）,牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，斑釉齒）。牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線）。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜）。頰粘膜:（有無(wú)發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著）。咽:（色澤、分泌物、反射懸雍垂位置）,扁桃體:（大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜）。喉:（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部:是否對(duì)稱,有無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊,活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,頸靜脈有無(wú)怒張。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小、硬度、壓痛,有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部:是否對(duì)稱,有無(wú)畸形,局部隆起或塌陷、壓痛。呼吸（頻率、節(jié)律、深度）。乳房（大小、乳頭，是否有紅腫、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊和分泌物等）。胸壁有皮下氣腫、靜脈有無(wú)曲張。肺:視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比）呼吸類型、有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫（兩側(cè)對(duì)比）、有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位）。肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音的性質(zhì)（性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位）、語(yǔ)音傳導(dǎo)（減低、增強(qiáng)、消失）、有無(wú)干濕性羅音和胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟:視診:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍、強(qiáng)度。觸診:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置（最強(qiáng)點(diǎn)），有無(wú)震顫或摩擦感（部位、時(shí)間和強(qiáng)度）。叩診:心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖示:右（cm） 肋間 左（cm）IIIII鎖骨中線距前正中線cm聽(tīng)診：心率、心律、心音的強(qiáng)弱、P2與A2的比較、有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度和心包摩擦音等。橈動(dòng)脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙）,奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng),射槍音、水沖脈、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍（有腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量）。望診:形狀（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)波,有無(wú)皮疹、色素、條紋、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向）、疝和局部隆起（器官或包塊）的部位，大小、輪廓、腹部體毛觸診:腹部緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛、液波振顫,包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng)）。肝臟:大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示），質(zhì)地（I度軟、II度韌、III度硬），表面（光滑度）,邊緣有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊:大小、形態(tài)、有無(wú)壓痛、Murphy征。脾臟:大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感脾臟明顯增大時(shí)以二線測(cè)量法表示。腎臟:雙手觸診腎的大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度。膀胱:膨脹者記錄上界，腎及輸尿管有無(wú)壓痛點(diǎn)。叩診:肝脾濁音界（上界以肋間計(jì)、下界以厘米計(jì)），肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽(tīng)診:腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音）；有無(wú)振水音和血管雜音等。直腸肛門:視病情需要作檢查。有無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢（括約肌緊張度，有無(wú)狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等），或肛門鏡檢查。生殖器:根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查男性:包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，發(fā)育有無(wú)畸形，有無(wú)鞘膜積液。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在旁，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。脊柱:活動(dòng)度，有無(wú)畸形如側(cè)凸、前凸、后凸，壓痛和叩擊痛等。四肢:有無(wú)畸形，如杵狀指（趾），靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)反射：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。深反射（肱二、三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射。錐體束征：在一般情況下檢查:彈指反射（Hoffmann氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征），Gordon氏征，Chaddock氏征,奧本漢姆征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、（kernig氏征），布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。?？魄闆r:輔助檢查病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、體格檢查和輔助檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師/書(shū)寫醫(yī)師簽名：三、入院病歷示例入院病歷姓名：花XX出生地：山東省寧陽(yáng)縣性別：女職業(yè)：退休會(huì)計(jì)年齡：65歲入院日期：2010-03-12，10：00民族：漢記錄日期：2010-03-12，15：30婚姻：已婚病史陳述人：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛15小時(shí)，胸骨后悶痛5小時(shí)。現(xiàn)病史：病人于昨晚因口渴吃生西紅柿一個(gè)，約2小時(shí)后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐5?6次，呈非噴射性，嘔出物為所進(jìn)食物和少量黃色苦味液體，量共約300ml。自以為是胃痛，自服“胃舒平”2片，疼痛無(wú)緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺(jué)疼痛稍有減輕。至5小時(shí)前仍感上腹部痛，有便意。排便一次，為少量黃色軟便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持續(xù)性刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，但無(wú)出汗、心慌和呼吸困難，也無(wú)發(fā)熱。又自服“胃舒平”2片和“去痛片”2片，均無(wú)效。于1小時(shí)前送來(lái)我院急癥室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急癥室緊急給予波立維300g、阿司匹林腸溶片300g口服后收入院。既往史：平素身體健康。無(wú)高血壓病史。無(wú)痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病密切接觸史。預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史，余無(wú)氣短、頭暈、黑朦、暈厥及下肢水腫史。消化系統(tǒng)：除此次惡心、嘔吐外，無(wú)反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無(wú)黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血點(diǎn)，無(wú)鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)、多汗、心慌、手足抽搐史、無(wú)煩渴、多飲、多尿、多食史。運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼、外傷史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。個(gè)人史：原籍出生，20年前隨丈夫來(lái)濟(jì)南工作。因公去過(guò)長(zhǎng)春、哈爾濱等地，均為短暫停留，無(wú)疫區(qū)久居史。有吸煙（每日約10支）和飲茶嗜好已15年。不飲酒。2005年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時(shí)喜食禽蛋、肥肉等?；橐黾彝リP(guān)系和睦。月經(jīng)及婚育史：月 經(jīng)17 51，經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚。丈夫健康。順產(chǎn)二男一女，長(zhǎng)子及女兒身體健康。次子29歲，3年前曾患“嗜伊紅細(xì)胞增多癥”現(xiàn)已痊愈。家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血壓并腦溢血”病故；母5年前患“食管癌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，1年后因癌癥復(fù)發(fā)病故。體格檢查T37°C P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情況尚好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜：無(wú)水腫、黃染及蜘蛛痣，無(wú)疤痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及淤斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱:大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻，兩鬢發(fā)白。眼:眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫、下垂，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm,對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射正常，無(wú)視野缺損。耳:耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻:通氣良好，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。口腔:口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸壅垂居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部:對(duì)稱，柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未觸及包塊。肺臟:望診:兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)增寬。觸診:胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診:兩肺呈清音，肺下界正常。聽(tīng)診:兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音，兩側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：望診:心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診:心尖搏動(dòng)位置與視診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如下表。 右(cm) 肋間左(cm)2.5Ill4.0W6.0V9.0聽(tīng)診:心率84次/分，心律規(guī)整，心尖部第一心音減弱，在心尖區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，無(wú)心音分裂，無(wú)心包摩擦音，A2>P2。血管檢查:橈動(dòng)脈:脈率84次/分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。周圍血管征:無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部:望診：平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝、脾、腎及其他包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聽(tīng)到血管雜音。外生殖器:未發(fā)現(xiàn)異常。肛門及直腸:無(wú)疤痕及潰瘍，無(wú)痔核。脊柱:無(wú)畸形，無(wú)叩壓痛，運(yùn)動(dòng)正常。四肢:無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng):痛、溫、觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常，肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射、跖反射正常，二、三頭肌反射、撓骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Babinski氏征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2010-03-12血RtHbl26g/LRBC4.7X1012/L,WBC11.2X109/L,N0